張　紅　孫榮鳳

225700　江蘇省 興化市人民醫(yī)院神經(jīng)綜合科

腦卒中康復(fù)的根本目的是減少障礙及改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，最終使患者回歸家庭、融入社會[6]。吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，可造成病人營養(yǎng)攝入不足，增加肺部感染機率，同時也增加病人及家屬心理負擔，延緩了疾病康復(fù)。對此例病人我們采用了綜合連續(xù)護理方法，從病人身心關(guān)懷及吞咽障礙判斷，從入院到出院，給予有針對性連續(xù)性護理，配合一般治療，有效地改善了病人進食難，滿足最基本生理需求，增加滿足感，提高了生活質(zhì)量和信心；也能防止營養(yǎng)攝入不足及吸入性肺炎的發(fā)生，縮短治療時間，降低住院費用，提高病人的滿意度，促進護士與病人的關(guān)系。同時，綜合連續(xù)護理符合現(xiàn)代醫(yī)療護理模式中整體性及以人為本服務(wù)理念，值得推廣。

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綜合連續(xù)護理對腦卒中患者吞咽障礙的效果觀察

張紅孫榮鳳

225700江蘇省 興化市人民醫(yī)院神經(jīng)綜合科

目的探討綜合連續(xù)護理對腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)影響。方法對照組25例腦卒中吞咽障礙患者給予改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞及鼻飼營養(yǎng)，出院指導(dǎo)等以往常規(guī)護理，觀察組25例腦卒中吞咽障礙患者在給予相同治療方案同時予以綜合連續(xù)護理。結(jié)果觀察組有效率84 %，明顯高于對照組的60 %，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論綜合連續(xù)護理對改善腦卒中患者吞咽障礙有顯效。

腦卒中；吞咽障礙；綜合連續(xù)護理

腦卒中是各類病因引起的急性腦血管損害，持續(xù)時間超過24小時而導(dǎo)致的局灶性腦功能障礙，通常包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，文獻報道[2]，腦卒中患者有30～73%存在吞咽困難。吞咽障礙患者易發(fā)生嗆咳、吸入性肺炎、窒息等，以及因攝入不足引起營養(yǎng)不良，同時也易導(dǎo)致病人產(chǎn)生悲觀、失望心理，影響病人康復(fù)，延長住院時間，增加病人痛苦和經(jīng)濟負擔。由于家庭、社會、疾病本身等一系列因素導(dǎo)致部分病人出院時仍需繼續(xù)治療、康復(fù)、護理。延續(xù)護理進一步完善了整體護理內(nèi)涵，縮短了護患之間的距離，提高了患者生活質(zhì)量，同時也節(jié)約了社會和家庭人力資源。從2013年01月開始，我院神經(jīng)內(nèi)科護理組對腦卒中后有吞咽障礙患者采取綜合連續(xù)護理，減輕或消除患者吞咽困難癥狀，提高了患者生活質(zhì)量，加快疾病康復(fù)，同時也提高了患方對護理的滿意度?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年01月至2014年12月入住我院神經(jīng)內(nèi)科50例腦卒中患者，選擇條件：符合第四屆全國腦血管病會議制定標準[3]，經(jīng)頭顱CT或MRT檢查確診，神志清楚，均有不同程度吞咽障礙癥狀。吞咽障礙程度評判標準參照洼田飲水試驗[4]，正常：5s內(nèi)30ml溫水一飲耳盡，無嗆咳；輕度：5s內(nèi)1次飲盡，有嗆咳；中度：5-10s內(nèi)2次以上飲完，有嗆咳；重度：嗆咳多次發(fā)生，10s內(nèi)不能飲完。對入選的50例患者采用隨機分組，觀察組25例，男性18 例，女性7 例，年齡47～86歲，吞咽輕度障礙者8 例，中度障礙者 12例，重度障礙者5 例；對照組25例，男性19 例，女性6 例，年齡47～87歲，吞咽輕度障礙者8 例，中度障礙者12 例，重度障礙者5 例;兩組患者性別、年齡、病情經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無顯著差異，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法 對照組行普通護理干預(yù) ，即采用改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞及鼻飼營養(yǎng)等以往常規(guī)護理以及常規(guī)出院指導(dǎo)和電話回訪；觀察組行相同治療方案并同時給予以下綜合連續(xù)護理。

1.2.1 評估患者心理狀況，切實做好心理護理。腦卒中病人通常在身體活動或語言、吞咽等功能存有不同程度的障礙，影響最基本生理需求，擔憂未來的生活自理，甚至失去生活的信心，因此，做好心理護理尤為重要。此時應(yīng)向患者及家屬解釋腦卒中后吞咽障礙的原因、發(fā)展過程，幫助患者了解病情，及時給予心理疏導(dǎo)，讓患者知曉經(jīng)過治療和康復(fù)訓(xùn)練后，基本可恢復(fù)正常飲食，增強戰(zhàn)勝疾病信心，讓患者明白不良心理情緒不利于疾病治療及康復(fù)。

1.2.2 評估病人進食情況，包括進食量、餐次、種類，積極與家屬溝通，結(jié)合病人飲食喜好共同制定合理進食計劃，根據(jù)患者吞咽障礙程度有針對性給予護理。

1.2.2.1 輕度吞咽障礙者給予進食訓(xùn)練 采取合適體位進食，能坐起的患者盡量取坐位，頭稍向前傾20°，身體向健側(cè)傾斜30°，使食物由健側(cè)咽部進入食管，防止誤吸發(fā)生[5]，嚴禁平臥位或側(cè)臥位下進食。盡量鼓勵自行進食，增加病人成就感和康復(fù)信心。對臥床等各種原因不能自行進食者，取床頭抬高30-60°仰臥位，家屬站在病人健側(cè)，將食物放于口腔健側(cè)，有利于食物往舌根運送，鼓勵病人主動合唇、咀嚼。進食前先空吞咽幾次，，選用薄而小的喂勺，每口量最多5ml，給予充足時間吞咽，確認食物咽下后再進下一口食物，，防止食物聚集在咽部而發(fā)生誤吸。進食后，及時清潔口腔，囑病人行有效咳嗽，以利提高氣管保護機能。另外，喂食者要有耐心，進食要保持環(huán)境安靜，避免病人分心因素，如說話、看電視等。食物形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽障礙程度選擇，原則上，由易到難，可先進半糊食物，吞咽功能改善后逐步為糊狀、軟爛飯菜食物，最后為一般食物的質(zhì)地。當吞咽障礙明顯時，切忌飲水，因為水離散度大，容易流入氣管，造成嗆咳。有吞咽障礙者，床邊常規(guī)備吸氧吸痰裝置，以防意外發(fā)生。

1.2.2.2 中度吞咽障礙者給予基礎(chǔ)訓(xùn)練+進食訓(xùn)練 基礎(chǔ)訓(xùn)練是對進食及吞咽相關(guān)的器官進行功能訓(xùn)練，具體包括(1)進行吞咽相關(guān)器官的觸覺刺激，增加器官感受器敏感度，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)靈敏度及調(diào)節(jié)能力；(2)進行味覺刺激，增強味覺敏感性及食欲；(3)進行咽部冷刺激及空吞咽練習(xí)，以利強化吞咽反射；(4)訓(xùn)練舌的主動及被動運動，以加強舌群肌的力量，預(yù)防誤吸；(5)進行開閉下頜關(guān)節(jié)及吹起、鼓腮、吸允等咀嚼肌訓(xùn)練。以上基礎(chǔ)訓(xùn)練方法每天4～5次，每次5～10分鐘。進行基礎(chǔ)訓(xùn)練后逐步給予上述進食訓(xùn)練。

1.2.2.3 重度吞咽障礙者給予鼻飼流質(zhì)+基礎(chǔ)訓(xùn)練 鼻飼者給予管飼常規(guī)護理,嚴防誤吸、胃儲留等發(fā)生。鼻飼時抬高床頭30～60°，頭偏向健側(cè)，每次鼻飼量不超過200ml，每2～3h一次，鼻飼結(jié)束30分鐘內(nèi)不要翻身和搬動病人，防止返流及誤吸。鼻飼同時給予基礎(chǔ)訓(xùn)練，待吞咽功能改善后逐步給予進食訓(xùn)練。

1.2.3 出院延續(xù)護理 對住院未滿3周患者，出院前評估吞咽障礙程度，對仍存在治療、康復(fù)、護理需求患者，針對性評估患者及家屬對基礎(chǔ)訓(xùn)練、進食訓(xùn)練以及鼻飼掌握情況，及時給予指導(dǎo)，發(fā)放有針對性健康教育單。出院后24h內(nèi)電話回訪，及時解答指導(dǎo)。 以后每2-3天電話回訪，有需要者進行家庭訪視。

1.3 療效判斷 運用綜合連續(xù)護理后，結(jié)合飲水試驗對吞咽障礙進行判斷，吞咽功能程度代表臨床效果。康復(fù)：病人在5s內(nèi)一次性順暢無嗆咳飲下30ml溫水；有效：病人分2次以上無嗆咳飲下30ml溫水；無效：吞咽改善不明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者醫(yī)治3周后療效進行對比，經(jīng)過綜合連續(xù)護理后，觀察組患者吞咽功能的改善程度，與對照組比擬差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1

表1 觀察組與對照組腦卒中患者吞咽功能判別情況

注：與對照組比較，校正χ2=38.12,P<0.05

3討論

腦卒中康復(fù)的根本目的是減少障礙及改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，最終使患者回歸家庭、融入社會[6]。吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，可造成病人營養(yǎng)攝入不足，增加肺部感染機率，同時也增加病人及家屬心理負擔，延緩了疾病康復(fù)。對此例病人我們采用了綜合連續(xù)護理方法，從病人身心關(guān)懷及吞咽障礙判斷，從入院到出院，給予有針對性連續(xù)性護理，配合一般治療，有效地改善了病人進食難，滿足最基本生理需求，增加滿足感，提高了生活質(zhì)量和信心；也能防止營養(yǎng)攝入不足及吸入性肺炎的發(fā)生，縮短治療時間，降低住院費用，提高病人的滿意度，促進護士與病人的關(guān)系。同時，綜合連續(xù)護理符合現(xiàn)代醫(yī)療護理模式中整體性及以人為本服務(wù)理念，值得推廣。

[1]黃如訓(xùn).神經(jīng)病學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2010.

[2]鐘濤.腦卒中后吞咽困難患者早期康復(fù)治療[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008.3(28)：55.

[3]王新德，全國第四屆腦血管病學(xué)會議，各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996.29(6):379-380.

[4]燕鐵斌，現(xiàn)代康復(fù)治療學(xué)[M].廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2..4;507-510.

[5]葛明玉，邱定金，錢國利,等.居家腦卒中吞咽障礙患者的社區(qū)護理干預(yù)體會[J].護理與康復(fù)，2012,11(6):588-589.

[6]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室．中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)．中國康復(fù)理論與實踐，2012.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.025

2095—9559(2016)05—2496—02

2015-11-25