張　紅　孫榮鳳

225700　江蘇省 興化市人民醫(yī)院神經(jīng)綜合科

腦卒中康復(fù)的根本目的是減少障礙及改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，最終使患者回歸家庭、融入社會(huì)[6]。吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，可造成病人營(yíng)養(yǎng)攝入不足，增加肺部感染機(jī)率，同時(shí)也增加病人及家屬心理負(fù)擔(dān)，延緩了疾病康復(fù)。對(duì)此例病人我們采用了綜合連續(xù)護(hù)理方法，從病人身心關(guān)懷及吞咽障礙判斷，從入院到出院，給予有針對(duì)性連續(xù)性護(hù)理，配合一般治療，有效地改善了病人進(jìn)食難，滿足最基本生理需求，增加滿足感，提高了生活質(zhì)量和信心；也能防止?fàn)I養(yǎng)攝入不足及吸入性肺炎的發(fā)生，縮短治療時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高病人的滿意度，促進(jìn)護(hù)士與病人的關(guān)系。同時(shí)，綜合連續(xù)護(hù)理符合現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理模式中整體性及以人為本服務(wù)理念，值得推廣。

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綜合連續(xù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者吞咽障礙的效果觀察

張紅孫榮鳳

225700江蘇省 興化市人民醫(yī)院神經(jīng)綜合科

目的探討綜合連續(xù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)影響。方法對(duì)照組25例腦卒中吞咽障礙患者給予改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及鼻飼營(yíng)養(yǎng)，出院指導(dǎo)等以往常規(guī)護(hù)理，觀察組25例腦卒中吞咽障礙患者在給予相同治療方案同時(shí)予以綜合連續(xù)護(hù)理。結(jié)果觀察組有效率84 %，明顯高于對(duì)照組的60 %，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論綜合連續(xù)護(hù)理對(duì)改善腦卒中患者吞咽障礙有顯效。

腦卒中；吞咽障礙；綜合連續(xù)護(hù)理

腦卒中是各類病因引起的急性腦血管損害，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)而導(dǎo)致的局灶性腦功能障礙，通常包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道[2]，腦卒中患者有30～73%存在吞咽困難。吞咽障礙患者易發(fā)生嗆咳、吸入性肺炎、窒息等，以及因攝入不足引起營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)也易導(dǎo)致病人產(chǎn)生悲觀、失望心理，影響病人康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于家庭、社會(huì)、疾病本身等一系列因素導(dǎo)致部分病人出院時(shí)仍需繼續(xù)治療、康復(fù)、護(hù)理。延續(xù)護(hù)理進(jìn)一步完善了整體護(hù)理內(nèi)涵，縮短了護(hù)患之間的距離，提高了患者生活質(zhì)量，同時(shí)也節(jié)約了社會(huì)和家庭人力資源。從2013年01月開始，我院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理組對(duì)腦卒中后有吞咽障礙患者采取綜合連續(xù)護(hù)理，減輕或消除患者吞咽困難癥狀，提高了患者生活質(zhì)量，加快疾病康復(fù)，同時(shí)也提高了患方對(duì)護(hù)理的滿意度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年01月至2014年12月入住我院神經(jīng)內(nèi)科50例腦卒中患者，選擇條件：符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱CT或MRT檢查確診，神志清楚，均有不同程度吞咽障礙癥狀。吞咽障礙程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參照洼田飲水試驗(yàn)[4]，正常：5s內(nèi)30ml溫水一飲耳盡，無(wú)嗆咳；輕度：5s內(nèi)1次飲盡，有嗆咳；中度：5-10s內(nèi)2次以上飲完，有嗆咳；重度：?jiǎn)芸榷啻伟l(fā)生，10s內(nèi)不能飲完。對(duì)入選的50例患者采用隨機(jī)分組，觀察組25例，男性18 例，女性7 例，年齡47～86歲，吞咽輕度障礙者8 例，中度障礙者 12例，重度障礙者5 例；對(duì)照組25例，男性19 例，女性6 例，年齡47～87歲，吞咽輕度障礙者8 例，中度障礙者12 例，重度障礙者5 例;兩組患者性別、年齡、病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著差異，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行普通護(hù)理干預(yù) ，即采用改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及鼻飼營(yíng)養(yǎng)等以往常規(guī)護(hù)理以及常規(guī)出院指導(dǎo)和電話回訪；觀察組行相同治療方案并同時(shí)給予以下綜合連續(xù)護(hù)理。

1.2.1 評(píng)估患者心理狀況，切實(shí)做好心理護(hù)理。腦卒中病人通常在身體活動(dòng)或語(yǔ)言、吞咽等功能存有不同程度的障礙，影響最基本生理需求，擔(dān)憂未來(lái)的生活自理，甚至失去生活的信心，因此，做好心理護(hù)理尤為重要。此時(shí)應(yīng)向患者及家屬解釋腦卒中后吞咽障礙的原因、發(fā)展過(guò)程，幫助患者了解病情，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，讓患者知曉經(jīng)過(guò)治療和康復(fù)訓(xùn)練后，基本可恢復(fù)正常飲食，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，讓患者明白不良心理情緒不利于疾病治療及康復(fù)。

1.2.2 評(píng)估病人進(jìn)食情況，包括進(jìn)食量、餐次、種類，積極與家屬溝通，結(jié)合病人飲食喜好共同制定合理進(jìn)食計(jì)劃，根據(jù)患者吞咽障礙程度有針對(duì)性給予護(hù)理。

1.2.2.1 輕度吞咽障礙者給予進(jìn)食訓(xùn)練 采取合適體位進(jìn)食，能坐起的患者盡量取坐位，頭稍向前傾20°，身體向健側(cè)傾斜30°，使食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食管，防止誤吸發(fā)生[5]，嚴(yán)禁平臥位或側(cè)臥位下進(jìn)食。盡量鼓勵(lì)自行進(jìn)食，增加病人成就感和康復(fù)信心。對(duì)臥床等各種原因不能自行進(jìn)食者，取床頭抬高30-60°仰臥位，家屬站在病人健側(cè)，將食物放于口腔健側(cè)，有利于食物往舌根運(yùn)送，鼓勵(lì)病人主動(dòng)合唇、咀嚼。進(jìn)食前先空吞咽幾次，，選用薄而小的喂勺，每口量最多5ml，給予充足時(shí)間吞咽，確認(rèn)食物咽下后再進(jìn)下一口食物，，防止食物聚集在咽部而發(fā)生誤吸。進(jìn)食后，及時(shí)清潔口腔，囑病人行有效咳嗽，以利提高氣管保護(hù)機(jī)能。另外，喂食者要有耐心，進(jìn)食要保持環(huán)境安靜，避免病人分心因素，如說(shuō)話、看電視等。食物形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽障礙程度選擇，原則上，由易到難，可先進(jìn)半糊食物，吞咽功能改善后逐步為糊狀、軟爛飯菜食物，最后為一般食物的質(zhì)地。當(dāng)吞咽障礙明顯時(shí)，切忌飲水，因?yàn)樗x散度大，容易流入氣管，造成嗆咳。有吞咽障礙者，床邊常規(guī)備吸氧吸痰裝置，以防意外發(fā)生。

1.2.2.2 中度吞咽障礙者給予基礎(chǔ)訓(xùn)練+進(jìn)食訓(xùn)練 基礎(chǔ)訓(xùn)練是對(duì)進(jìn)食及吞咽相關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練，具體包括(1)進(jìn)行吞咽相關(guān)器官的觸覺刺激，增加器官感受器敏感度，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)靈敏度及調(diào)節(jié)能力；(2)進(jìn)行味覺刺激，增強(qiáng)味覺敏感性及食欲；(3)進(jìn)行咽部冷刺激及空吞咽練習(xí)，以利強(qiáng)化吞咽反射；(4)訓(xùn)練舌的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以加強(qiáng)舌群肌的力量，預(yù)防誤吸；(5)進(jìn)行開閉下頜關(guān)節(jié)及吹起、鼓腮、吸允等咀嚼肌訓(xùn)練。以上基礎(chǔ)訓(xùn)練方法每天4～5次，每次5～10分鐘。進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練后逐步給予上述進(jìn)食訓(xùn)練。

1.2.2.3 重度吞咽障礙者給予鼻飼流質(zhì)+基礎(chǔ)訓(xùn)練 鼻飼者給予管飼常規(guī)護(hù)理,嚴(yán)防誤吸、胃儲(chǔ)留等發(fā)生。鼻飼時(shí)抬高床頭30～60°，頭偏向健側(cè)，每次鼻飼量不超過(guò)200ml，每2～3h一次，鼻飼結(jié)束30分鐘內(nèi)不要翻身和搬動(dòng)病人，防止返流及誤吸。鼻飼同時(shí)給予基礎(chǔ)訓(xùn)練，待吞咽功能改善后逐步給予進(jìn)食訓(xùn)練。

1.2.3 出院延續(xù)護(hù)理 對(duì)住院未滿3周患者，出院前評(píng)估吞咽障礙程度，對(duì)仍存在治療、康復(fù)、護(hù)理需求患者，針對(duì)性評(píng)估患者及家屬對(duì)基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練以及鼻飼掌握情況，及時(shí)給予指導(dǎo)，發(fā)放有針對(duì)性健康教育單。出院后24h內(nèi)電話回訪，及時(shí)解答指導(dǎo)。 以后每2-3天電話回訪，有需要者進(jìn)行家庭訪視。

1.3 療效判斷 運(yùn)用綜合連續(xù)護(hù)理后，結(jié)合飲水試驗(yàn)對(duì)吞咽障礙進(jìn)行判斷，吞咽功能程度代表臨床效果?？祻?fù)：病人在5s內(nèi)一次性順暢無(wú)嗆咳飲下30ml溫水；有效：病人分2次以上無(wú)嗆咳飲下30ml溫水；無(wú)效：吞咽改善不明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者醫(yī)治3周后療效進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)過(guò)綜合連續(xù)護(hù)理后，觀察組患者吞咽功能的改善程度，與對(duì)照組比擬差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1

表1 觀察組與對(duì)照組腦卒中患者吞咽功能判別情況

注：與對(duì)照組比較，校正χ2=38.12,P<0.05

3討論

腦卒中康復(fù)的根本目的是減少障礙及改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，最終使患者回歸家庭、融入社會(huì)[6]。吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，可造成病人營(yíng)養(yǎng)攝入不足，增加肺部感染機(jī)率，同時(shí)也增加病人及家屬心理負(fù)擔(dān)，延緩了疾病康復(fù)。對(duì)此例病人我們采用了綜合連續(xù)護(hù)理方法，從病人身心關(guān)懷及吞咽障礙判斷，從入院到出院，給予有針對(duì)性連續(xù)性護(hù)理，配合一般治療，有效地改善了病人進(jìn)食難，滿足最基本生理需求，增加滿足感，提高了生活質(zhì)量和信心；也能防止?fàn)I養(yǎng)攝入不足及吸入性肺炎的發(fā)生，縮短治療時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高病人的滿意度，促進(jìn)護(hù)士與病人的關(guān)系。同時(shí)，綜合連續(xù)護(hù)理符合現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理模式中整體性及以人為本服務(wù)理念，值得推廣。

[1]黃如訓(xùn).神經(jīng)病學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2010.

[2]鐘濤.腦卒中后吞咽困難患者早期康復(fù)治療[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008.3(28)：55.

[3]王新德，全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)會(huì)議，各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996.29(6):379-380.

[4]燕鐵斌，現(xiàn)代康復(fù)治療學(xué)[M].廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2..4;507-510.

[5]葛明玉，邱定金，錢國(guó)利,等.居家腦卒中吞咽障礙患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù)，2012,11(6):588-589.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室．中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.025

2095—9559(2016)05—2496—02

2015-11-25