劉　燊　仡

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院風(fēng)濕科,北京,100102)

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活血化瘀法對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎脂質(zhì)紊亂的干預(yù)作用臨床觀察

劉燊仡

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院風(fēng)濕科,北京,100102)

目的:運用活血化瘀法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA),通過治療前后相關(guān)臨床實驗室指標對比分析,觀察活血化瘀法在控制疾病活動性同時,對于RA脂質(zhì)紊亂的干預(yù)作用。方法:選擇類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者34例。給予活血化瘀協(xié)定方,臨床隨證加減應(yīng)用。分別監(jiān)測治療前、治療后4周、8周血脂相關(guān)指標及疾病活動性指標。觀察治療前后,相關(guān)指標變化情況。結(jié)果:經(jīng)活血化瘀法治療4周后,患者RA疾病活動相關(guān)指標均有所下降;患者TC、LDL-C指標降低、ApoA1指標升高;且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。治療8周后,患者RA疾病活動相關(guān)指標均有所下降(P<0.05);患者TC、LDL-C指標降低、ApoA1指標升高,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:活血化瘀法可以明顯改善RA患者病情,控制疾病活動性;還可干預(yù)RA患者血脂代謝紊亂,預(yù)防其動脈粥樣硬化的發(fā)生,減少RA患者心腦血管疾病發(fā)生。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;活血化瘀;血脂;動脈粥樣硬化

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一種常見的以關(guān)節(jié)慢性炎性反應(yīng)性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫病。RA主要侵襲外周關(guān)節(jié),但心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、血液等組織器官亦可受累。研究表明,RA患者心血管疾病的發(fā)病率及病死率均高于普通人群[1],縮短患者壽命5～10年,其中大部分心血管疾病均源于血管動脈粥樣硬化[2-3]。RA的慢性炎性反應(yīng)可能是心血管疾病一個獨立危險因素,并與動脈粥樣硬化有關(guān)[4]。動脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)是脂質(zhì)代謝紊亂，它受RA疾病活動度的影響[5]。可見,RA患者的血脂代謝和炎性反應(yīng)程度與其發(fā)生心血管疾病危險性有關(guān)。本研究擬運用活血化瘀法治療RA,通過治療前后相關(guān)臨床實驗室指標對比分析,觀察其在控制疾病活動性同時,對于RA脂質(zhì)紊亂的干預(yù)作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年7月至2015年7月于我院風(fēng)濕免疫科就診的RA患者34例。其中既往高脂血癥病史,但因服用他汀類藥物出現(xiàn)肌無力或肌酶升高而停藥;或者懼怕降脂藥物不良反應(yīng)而拒服藥物者共13例。34例患者中男5例(14.7%),女29例(85.3%),最小29歲,最大82歲,平均年齡(53±13)歲。納入患者均符合2009年ACR/EULAR類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標準(按下列標準評分6分或以上者,可確診為RA):1)受累關(guān)節(jié):1個中大關(guān)節(jié)(0分);2～10個中大關(guān)節(jié)(1分);1～3個小關(guān)節(jié)(2分);4～10個小關(guān)節(jié)(3分);超過10個小關(guān)節(jié)(5分);2)血清學(xué)抗體檢測:RF或抗CCP均陰性(0分);RF或抗CCP至少一項低滴度陽性(2分);RF或抗CCP至少一項高滴度陽性(3分);3)滑膜炎持續(xù)時間:<6周(0分);>6周(1分);4)急性期反應(yīng)物:CRP或ESR均正常(0分);CRP或ESR增高(1分)。所納入的RA患者均需除外合并有以下情況之一者:1)傳染性疾病;2)惡性腫瘤;3)其他風(fēng)濕類疾病;4)冠心病;5)高脂血癥,且已接受降脂治療;6)高血壓病;7)糖尿病;8)嚴重肝腎功能不全;9)長期吸煙史;10)肥胖(BMI≥28)

1.2治療方法納入患者給予活血化瘀協(xié)定方(雞血藤15～30 g,莪術(shù)10～15 g,川芎10～15 g,川牛膝10～15 g,延胡索10～15 g,赤芍10～15 g)水煎服,日1劑。隨證加減:寒濕痹阻證加桂枝10 g,青風(fēng)藤10～15 g,威靈仙10～15 g,烏藥10～15 g;濕熱痹阻證加萆薢10～15 g,生薏苡仁15～30 g,虎杖10～15 g,土茯苓10～15 g;肝腎不足證加桑寄生10～15 g,杜仲10～15 g,川續(xù)斷10 g,菟絲子10～15 g,骨碎補10～15 g。納入前未服用非甾體類抗炎藥或者激素、免疫抑制劑者只服用中藥治療。納入前已服用上述西藥者繼續(xù)使用,可據(jù)病情變化酌情減量,但上述藥物服用劑量觀察期間不可增加。

1.3觀察指標治療周期為8周。分別于治療前、治療后4周、8周時空腹取靜脈血,測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白A1、B(apoA1、B)。及C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)。

2　結(jié)果

2.1治療4周前后RA疾病活動相關(guān)指標變化經(jīng)活血化瘀法治療4周后,患者RA疾病活動相關(guān)指標均有所下降,且患者有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　治療4周后疾病活動相關(guān)指標變化的比較±s)

注:*P<0.05,**P<0.01。

2.2治療4周前后血脂相關(guān)指標變化活血化瘀法治療4周后,患者TC、LDL指標降低,且具有統(tǒng)計學(xué)意義。ApoA1指標升高,且具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2　治療4周后患者血脂相關(guān)指標變化的比較±s)

注:*P<0.05,**P<0.01。

2.3治療8周前后RA疾病活動相關(guān)指標變化經(jīng)活血化瘀法治療8周后,患者RA疾病活動相關(guān)指標均有所下降,且具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3　治療8周后疾病活動相關(guān)指標變化的比較±s)

注:*P<0.05,**P<0.01。

2.4治療8周前后患者血脂相關(guān)指標變化經(jīng)活血化瘀法治療8周后,患者TC、LDL指標降低,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ApoA1指標升高,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3　討論

血脂異常是動脈粥樣硬化的一個確切危險因素[6]。2006年的《風(fēng)濕病年鑒》(Ann Rheum Dis2006)上報道，在引起RA臨床癥狀發(fā)生的過程中，患者血清脂質(zhì)水平比對照受試者更具有致動脈粥樣硬化作用。該項調(diào)查認為RA患者脂蛋白和載脂蛋白類型有變化,與RA的炎性反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。VanHain[7]等對RA患者血脂水平進行前瞻性研究,發(fā)現(xiàn)該組患者具致動脈粥樣硬化性脂質(zhì)特征,表現(xiàn)出高TC、TG、載脂蛋白B及低LDL-C,并且這種現(xiàn)象甚至在出現(xiàn)RA臨床癥狀的10年前就存在。因此Park等[8]建議把血脂檢查作為RA常規(guī)的檢查項目,然后進行合理的降脂治療。RA患者心血管疾病的預(yù)防和治療可以降低RA患者死亡率,這為我們針對RA患者在心血管疾病預(yù)防及治療方面提出了更高的要求[9]。臨床上在積極控制RA病情活動的同時,適時有效預(yù)防糾正動脈硬化的發(fā)生具有重要的臨床意義。

表4　治療8周后患者血脂相關(guān)指標變化的比較±s)

注:*P<0.05,**P<0.01。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇。《素問·痹論篇》中有雖有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”的論述,但同時《素問·五臟生成篇》又強調(diào)“血凝于膚者為痹……?！北砻髟缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》時期即有對瘀血致痹的認識。近年來對瘀血在痹證中的作用愈來愈受到重視。認為瘀血貫穿于RA整個病程。血瘀既可以成為主要的發(fā)病因素,又可作為其主要的病理機制而貫穿疾病的整個過程。中醫(yī)學(xué)雖無高脂血癥的病名,但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有關(guān)于脂的相關(guān)論述,認為“脂”是一種充盈身體的正常營養(yǎng)物質(zhì),而“膏”是過多的“脂”。《醫(yī)林改錯》中云:“查外無表證,內(nèi)無里證,所見之證皆是血瘀之證。”有學(xué)者認為[10]本病的病位在血脈,而兼及他臟。血瘀證是引起高脂血癥的重要因素?？梢?中醫(yī)學(xué)在對于RA與高脂血癥的病機及治療認識上存在著交叉點。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn),AS和RA的病理存在著很多相似之處,即都有巨噬細胞、B細胞、T細胞和內(nèi)皮細胞活化的證據(jù),亦都有Th1/Th2比值改變和炎性細胞因子的升高[11]。而諸多研究表明,炎性反應(yīng)可能在RA患者動脈粥樣硬化發(fā)生中起重要作用,RA患者心血管病的病死率與CRP和ESR相關(guān),CRP>10 mg/L時,心血管病風(fēng)險顯著增加[12],可能與炎性反應(yīng)因子可促進脂紋轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定斑塊[13]、加速斑塊破裂[14]、補體激活[15]、引起脂質(zhì)代謝紊亂[16]、胰島素抵抗[17]等因素有關(guān)。故能否在控制RA炎性活動同時,對于其導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂進行預(yù)防和糾正,以預(yù)防、減少心血管病死率的研究具有較大臨床意義。

本次研究,以活血化瘀法為基礎(chǔ)方臨床加減治療RA,觀察其降低RA活動性及干預(yù)、治療RA脂質(zhì)代謝的雙重作用。基本方中雞血藤行氣補血,活血通絡(luò);川芎與赤芍配伍,寒溫平調(diào),既能活血化瘀,又行血中氣滯;莪術(shù)與川牛膝破血逐瘀通經(jīng)絡(luò);延胡索理氣通絡(luò)以助諸藥行血?，F(xiàn)代藥理研究表明,雞血藤不僅具有抗炎[18]作用,其總提取物對高脂模型大鼠具有降血脂、抗脂質(zhì)過氧化的雙重作用[19]。有研究表明,川芎和赤芍做為藥對配伍,不僅產(chǎn)生降脂作用，在提高血管內(nèi)皮細胞抗氧化能力及促進NO釋放方面，還產(chǎn)生協(xié)同作用[20]。通過臨床治療4周、8周后各相關(guān)指標對比,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用活血化瘀湯加減治療4周及8周后,除可明顯改善RA疾病活動性外,還可明顯降低TC、LDL-C,升高ApoA1,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢娨灾嗅t(yī)學(xué)異病同治為理論依據(jù),活血化瘀法可以明顯改善RA患者病情,控制疾病活動性;還可干預(yù)RA患者血脂代謝紊亂,預(yù)防其動脈粥樣硬化的發(fā)生,減少RA患者心腦血管疾病發(fā)生。同時,在RA治療過程中減少患者服藥種類,減輕了經(jīng)濟負擔,值得臨床更深入、系統(tǒng)的研究。

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(2015-09-08收稿責(zé)任編輯：王明)

Clinical Observation on the Therapeutic Effect of Promoting Blood Circulation and Removing Blood Stasis Method on Lipid Disorders of Rheumatoid Arthritis

Liu Shenyi

(Department of rheumatism,Wangjing Hospital of China Academy of Medical Science, Beijing 100102, China)

Objective:Using the method of activating blood circulation and removing stasis in the treatment of rheumatoid arthritis, analyze the clinical laboratory indexes before and after treatment to observe the therapeutic effect of promoting blood circulation and removing blood stasis method on controlling disease activity and its intervention of RA lipid disorders.Methods:Thirty-four cases of patients with rheumatoid arthritis were treated with activating blood circulation and removing blood stasis method, monitoring the blood lipid related indicators and disease activity index in the 4 week, 8 weeks of treatment.Results:After 4 weeks of treatment, patients with RA disease activity related indicators have declined: TC, LDL-C index decreased, ApoA1 index increased, and all with statistical significance(P<0.05). After 8 weeks of treatment, RA disease activity related indicators have declined: TC, LDL-C index decreased, ApoA1 index increased; and all had statistical significance(P<0.05).Conclusion:The method of promoting blood circulation and removing blood stasis can control the disease activity of RA patients, and it can also interfere with the disorder of lipid metabolism in patients with RA, prevent the occurrence of atherosclerosis and reduce the incidence of cardiovascular and cerebrovascular disease in patients with RA.

Rheumatoid Arthritis; Promoting blood circulation and removing blood; Blood lipid; Atherosclerosis

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院院級資助臨床研究項目(編號:WJYY2014-YY-012)

劉燊仡(1975.09—),女,研究生,副主任醫(yī)師,研究方向:風(fēng)濕免疫類疾病的中醫(yī)科研與臨床治療,Tel：(010)84739046,E-mail:wjyylsy@163.com

R255.6

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.031