石　雷　柳根哲

(1 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京，101300； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010)

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身痛逐瘀湯聯(lián)合磁振熱治療腰椎間盤突出癥(血瘀氣滯型)的臨床觀察

石雷1柳根哲2

(1 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京，101300； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010)

目的：以中藥湯劑內(nèi)服(身痛逐瘀湯)配合物理療法治療血瘀氣滯型LDH(腰椎間盤突出癥)，觀察其療效。方法：將64例2015年1月至2016年2月于我院住院的血瘀氣滯型LDH患者隨機分為治療組和對照組2組，每組32例。對照組采用磁振熱治療，治療組于對照組基礎(chǔ)上口服中藥身痛逐瘀湯，隨癥加減。根據(jù)日本JOA下腰痛評分標準分別計算治療前后患者的JOA積分，組間比較治療優(yōu)良率和總有效率。結(jié)果：1個療程(14 d)治療結(jié)束，2組總有效率：治療組96.875%、對照組81.25%，P<0.05，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組優(yōu)良率是90.625%，對照組優(yōu)良率是53.125%，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：應(yīng)用內(nèi)外兼治法(口服身痛逐瘀湯聯(lián)合局部磁振熱治療)治療血瘀氣滯型LDH臨床療效顯著，值得廣泛應(yīng)用及臨床推廣。

腰椎間盤突出癥(血瘀氣滯型)；身痛逐瘀湯；磁振熱

腰椎間盤突出癥，中醫(yī)統(tǒng)稱“腰痛病”，是臨床腰腿痛的主要原因之一?！鹅`樞經(jīng)脈》早就對該病證進行描述：“項似拔，脊痛，腰似折，……”。這段話形象的描述腰突癥腰痛及下肢放射痛的癥狀，接近于現(xiàn)代的急性腰突癥?！夺t(yī)學(xué)心悟》也講道：“腰痛拘急，牽引腿足”。腰腿疼痛嚴重影響患者的生活質(zhì)量，如何減輕不適癥狀，提高患者生活品質(zhì)，成為我們研究的重點。在本研究中，作者采用活血化瘀湯結(jié)合磁振熱治療腰椎間盤突出癥(氣虛血瘀型)64例，以中醫(yī)學(xué)辨證論治觀念為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)藥診治技術(shù)，內(nèi)外兼治，臨床療效獲廣大患者肯定，現(xiàn)做以下報道。

1　資料與方法

1.1一般資料遴選北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院2015年1月至2016年2月期間在院住院治療的腰椎間盤突出癥(血瘀氣滯型)患者64例，采用隨機分組法將入選患者分為2組，每組32例。治療組32例，男17例，女15例；年齡在42～70歲之間，平均年齡59.17歲；病程1個月～10年，平均34月。對照組共32例，其中，男16例，女16例；年齡在45～70歲之間，平均60.12歲；病程4個月～14年，平均39.5月。64例患者性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2診斷標準

1.2.1中醫(yī)診斷以《中醫(yī)病證診斷療效標準》(1994年版)為標準：腰椎間盤突出癥(血瘀氣滯型)：病史：腰部外傷(近期)；癥狀：腰腿痛劇烈(腰腿刺痛為主，痛點固定，疼痛拒按)，腰部僵硬(屈伸不利為主)；舌質(zhì)瘀紫，苔薄白，脈沉弦澀。

1.2.2西醫(yī)診斷標準參照《臨床診療指南-骨科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會，2009年版)的相關(guān)內(nèi)容：1)病史：急性腰腿痛(腰或/和下肢疼痛)，下肢疼痛重于腰痛，且下肢疼痛與腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域相符。既往多有慢性腰痛史。2)體征：腰椎曲度變直或反張，腰椎屈伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈部分或全部受限。Lasegue征(+)、加強試驗(-/+)，Wasserman征(+)。3)根據(jù)神經(jīng)分布區(qū)：“感覺、反射變化、肌肉無力和肌肉萎縮”這4種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的跡象中的2種。4)經(jīng)腰椎磁共振成像檢查確診。

1.3納入標準1)符合腰椎間盤突出癥(血瘀氣滯型)的中、西醫(yī)診斷標準；2)年齡在18～70歲之間；3)可保守治療；4)排除腰椎結(jié)核，腰椎腫瘤、免疫疾病、嚴重內(nèi)科疾病等病；并且適合物理治療者；5)自愿接受觀察并遵照治療方案治療患者。

1.4排除標準1)符合絕對手術(shù)適應(yīng)證者；2)患有腰椎結(jié)核、腫瘤、腰椎滑脫、骨性椎管狹窄、重度骨質(zhì)疏松癥等其他相關(guān)的骨與關(guān)節(jié)疾??；3)女性懷孕患者；4)合并嚴重疾病、身體虛弱者；5)二便障礙、馬尾損傷者；6)不能按治療方案進行者。

1.5治療方法2組患者住院期間均接受常規(guī)治療：每日靜點骨瓜提取物100 mg組液1次、20%甘露醇250 mL 2次，口服布洛芬緩釋膠囊早晚各1粒，有腿部麻木者予肌注注射用腺苷鈷銨1.5 mg,1次/d，等對癥治療并行適當(dāng)腰背肌功能鍛煉。

對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上選用磁振熱治療儀(LGT-2600D型；廣州龍之杰)，將治療導(dǎo)子置于腰部和腿部進行磁熱療，頻率50～60 Hz、熱強度在2～3檔之間(主要以患者感覺耐受為主)，持續(xù)熱療30 min，1次/d。

治療組：常規(guī)治療、磁振熱治療外治及身痛逐瘀湯內(nèi)服。方藥組成：桃仁10 g、紅花10 g、川芎12 g、當(dāng)歸15 g、沒藥6 g、五靈脂(包)6 g，地龍10 g，香附12 g，秦艽12 g、羌活12 g、牛膝10 g，甘草6 g。1劑/d，水煎服，早晚2次口服，隨證加減。2周為1個療程。

1.6療效評價

1.6.1優(yōu)良率、總有效率根據(jù)日本JOA下腰痛評分標準。JOA總評分包括主觀癥狀(最高9分)：1)腰背痛(最低0分，最高3分)，腿疼(最低0分，最高3分)，步態(tài)(最低0分，最高3分)；2)臨床體征(最高6分)：Lasegue征(最低0分，最高2分)、感覺障礙(最低0分，最高2分)、運動障礙(最低0分，最高2分)；3)日?；顒?0～14分)，最多29分，最低0分。

1.6.2臨床控制1)治療改善率≥75%；2)顯效：治療改善率50～74%；3)有效：治療改善率25～49%；4)無效：治療改善率0～24%。改善率及優(yōu)良率計算方法如下。

2　結(jié)果

2組患者治療前癥狀積分比較。見表1。經(jīng)t檢驗，t=0.078,P=0.781>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2組患者治療前癥狀體征積分比較具有可比性。

表1　2組治療前癥狀體征積分比較±s)

2組患者治療前VAS評分比較。見表2。經(jīng)t檢驗，t=1.102，P=0.299>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，治療前2組患者VAS評分無差異。

治療組治療前、后癥狀體征積分比較。見表3。經(jīng)t檢驗，t=-13.322，P=0.022<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療后患者癥狀體征改善明顯；對照組積分經(jīng)t檢驗，t=-13.517，P=0.042<0.05，差異同樣具有顯著地統(tǒng)計學(xué)意義；2組治療2周后后，治療前、后癥狀體征積分差值比較，經(jīng)秩和檢驗，z=-1.087，P=0.279>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療組與對照組的癥狀體征改善比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

2組治療2周后。見表4。治療組、對照組總有效率分別是：96.875%、81.25%，P=0.02215<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組優(yōu)良率是90.625%，對照組優(yōu)良率是53.125%，P=0.01055<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明治療組優(yōu)良率及總有效率均優(yōu)于對照組。各組均無不良反應(yīng)(注：優(yōu)良率是指臨床控制和顯效病例所占的比率)。

表2　2組治療前VAS評分比較

表3　2組治療前后癥狀體征積分改善±s)

注：t#=-13.322，P#=0.022，t▲=-13.517，P▲=0.042，z★=-1.085，P★=0.277。

表4　2組優(yōu)良率、總有效率比較[n(%)]

3　討論

腰椎間盤突出癥是骨傷科多發(fā)病，是腰痛腿痛的最常見緣由。間盤退變或變性、外傷或其他外部原因破壞導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核沿纖維環(huán)破裂迸發(fā)出來，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生下肢疼痛、酸脹、麻木、無力等癥狀，分布范圍與神經(jīng)支配區(qū)域相符合，嚴重影響患者生活質(zhì)量，極度痛苦。隨著社會的發(fā)展，長期的坐姿增多，運動活動減少，發(fā)病率逐漸增加，并呈年輕化趨勢[1]。

中醫(yī)認為腰痛病的發(fā)生可因內(nèi)因、外因，內(nèi)因：勞倦體虛，肝腎不足；外因：外邪侵襲，如風(fēng)邪外襲、寒凝、濕困等，外力傷害。內(nèi)外因可導(dǎo)致腰腿部氣血運行不暢、瘀血內(nèi)阻經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，導(dǎo)致腰腿疼痛。所以中醫(yī)治療此類疾病可采用行氣、化瘀、散寒、祛濕、通絡(luò)等方法，辨證治療腰痛病[2-3]。

從西醫(yī)角度，本病引發(fā)腰腿疾患的病發(fā)機制主要有如下3種學(xué)說：神經(jīng)根自身或外部原因包括間盤突出壓迫、周圍組織壓迫、炎性反應(yīng)刺激及免疫變化等[4]。LDH的治療主要有手術(shù)和非手術(shù)治療2種。腰椎開放或微創(chuàng)手術(shù)均費用較高，且多見后遺癥，腰椎術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥：如終板炎、術(shù)區(qū)血腫壓迫、椎管減壓不徹底等；從長期來看，有神經(jīng)根黏連、手術(shù)或其他原因?qū)е碌淖倒塥M窄、腰椎間盤突出和腰椎失穩(wěn)等并發(fā)癥[5]，所以不是首選。非手術(shù)療法，包含仰臥硬板床、內(nèi)服外用中藥湯劑[6]、腰椎牽引[7]、理療、神經(jīng)阻滯腰麻、按摩[8]、針灸[9]等多途徑及方法醫(yī)治[10]，為腰突癥的首選治療方案。而物理療法具有“易操作、費用低、效果好、較安全、病患易接受”等優(yōu)點。目前大量對于LDH的發(fā)病、治療的相關(guān)機制及方法的研究已較為深入，縱觀歷年研究結(jié)果顯示，無論是治療時間，還是治療效果，綜合治療更易獲得滿意療效，這點已經(jīng)獲得多數(shù)研究者的認同。對于綜合治療的具體方法及配伍方案則是近期研究熱點，部分研究者采用中醫(yī)藥療法及物理治療取得滿意療效，已經(jīng)臨床實踐證實[11]。本項目以中藥湯劑內(nèi)服(身痛逐瘀湯)配合物理療法治療血瘀氣滯型LDH(腰椎間盤突出癥)，觀察其療效，分析內(nèi)外兼治聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢，優(yōu)化診療計劃，在中醫(yī)學(xué)診療思路的基礎(chǔ)上聯(lián)合現(xiàn)代中醫(yī)藥治療技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)診療特色。

身痛逐瘀湯選自《醫(yī)林改錯》，方中川芎既可活血以化瘀調(diào)經(jīng)，又能行氣、開郁、止痛，古人稱之為“血中氣藥”，具有開通氣血之功；當(dāng)歸、桃仁具有潤腸、通便的功能，可防止患者久臥床上引起的便秘；沒藥、五靈脂可化瘀、活血、定痛；秦艽、羌活、地龍可舒筋活絡(luò)、宣痹、定痛[12]；香附調(diào)節(jié)氣機；牛膝引瘀熱下行；甘草諧和諸藥。方內(nèi)主要藥物活血祛瘀已經(jīng)過現(xiàn)代藥理證實：王鵬建模[13]寒凝血瘀型大鼠，給予活血藥，包括川芎、紅花、延胡索等，通過觀察溫?zé)犷惢钛鏊帉Υ笫髢?nèi)分泌、5羥色胺及去甲腎上腺素影響，發(fā)現(xiàn)川芎類藥物可以對此模型類大鼠的T3、T4、5-HT、NE等特征性調(diào)控作用，推測活血化瘀類藥物治療寒凝血瘀類痛癥的藥理學(xué)之一。孔德平[14-15]在觀察當(dāng)歸、川芎配影響血流變發(fā)現(xiàn)，此類藥物對急性、血瘀型大鼠模型具有明顯作用，研究發(fā)現(xiàn)，血瘀證模型血流變性均呈現(xiàn)濃凝粘聚的狀態(tài)，而歸芎相配可明顯改善此類狀態(tài)，從而起到活血祛瘀的療效。研究還發(fā)現(xiàn)芎歸2∶3時對血液流變學(xué)的影響更大。該研究為方中藥物的配比提供了科學(xué)依據(jù)。相關(guān)研究[16]表明地龍含鎮(zhèn)痛活性物質(zhì)，其中P4類蛋白化合物可明顯改善小鼠舔爪反應(yīng)潛伏期，可抑制其產(chǎn)生制痛有效成分，其作用效果與扶他林相當(dāng)。而蟲類藥物大多具有此類抑制致痛源產(chǎn)生的作用。諸藥共用，能有效地增進病灶部分血液循環(huán)，改進機體氧供，促進炎性反應(yīng)水腫汲取消失，減緩局部肌肉痙攣，解除痛苦。服用身痛逐瘀湯可顯著改善腰腿疼癥狀，有研究證明：該方可改善機體有氧代謝，促進腰部及腿部周圍血管擴張，促進水腫吸收，有效減輕炎性刺激，特別是可改善突出物本身及周圍軟組織的炎性反應(yīng)刺激，間接減輕神經(jīng)根粘連，從而改善腰腿疼癥狀[17]。磁振動治療儀(lgt-2600d型)是基于微機處理、磁場、振動、溫三物理因子聯(lián)合治療設(shè)備，相關(guān)研究表明[18-19]：磁振熱可使溫?zé)嶂边_病灶，緩解肌肉緊張度[20]，促進血液流動，同時磁場及振動也可減輕肌肉痙攣，促進血管內(nèi)血液循環(huán)，改善其通透性。磁、振、熱共同作用可有效減輕神經(jīng)根無菌性炎性反應(yīng)，改變其周圍血液供應(yīng)，加速組織修復(fù)，促進營養(yǎng)吸收，從而達到良好的緩解及治療作用。另外能降低神經(jīng)末梢興奮性、終止感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，升高痛閾，增進安眠，以期產(chǎn)生鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛和消炎消腫作用。另外，磁場方向和強度的更替轉(zhuǎn)使節(jié)細胞得到推拿作用，使機體作用界面溫度提高，膜電位提高，膠體離子通透性加強，血液循環(huán)加速，組織氧狀態(tài)改進，水腫減少。

本次試驗數(shù)據(jù)表明，2組治療對均有效，但治療組的優(yōu)良率和總有效率均優(yōu)于對照組，特別是優(yōu)良率顯著高于對照組。由于本研究時間有限，對于身痛逐瘀湯加減聯(lián)合磁振熱治療腰椎間盤突出癥的遠期療效及復(fù)發(fā)率相關(guān)數(shù)據(jù)不足，但根據(jù)本研究相關(guān)課題預(yù)試驗觀察，其遠期療效優(yōu)于對照組，但復(fù)發(fā)率目前未見明顯差異?？傊瑢τ谘鰵鉁脱甸g盤突出癥的患者，在綜合治療聯(lián)合磁共振熱和身痛逐瘀湯聯(lián)合應(yīng)用磁振熱處理腰腿疼痛均有較好的臨床效果。但通過臨床療效來看，身痛逐瘀湯聯(lián)合磁振熱治療血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥的臨床療效更顯著，值得臨床推行。

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(2016-03-16收稿責(zé)任編輯：張文婷)

Clinical Study of General Pain Stasis-Expelling Decoction Combining Magneto-caloric Therapeutic Apparatus in Treatment of Lumbar Disc Herniation of Blood Stasis and Qi Stagnation Syndrome

Shi Lei1,Liu Genzhe2

(1 Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shunyi Branch，Beijing 101300,China；2BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicine，Beijing100010,China)

Objective:To study the effect of General Pain Stasis-Expelling Decoction combining magneto-caloric therapeutic apparatus(MTA)in the treatment of lumbar disc herniation of blood stasis and qi stagnation syndrome.Methods:During 2015 January to February in Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Shunyi Branch，64 inpatients diagnosed as lumbar disc herniation of blood stasis and qi stagnation syndrome were randomly divided into treatment group and control group，32 patients in each group.Patients in control group were treated by MTA.Others were given General Pain Stasis-Expelling Decoction in addition to MTA in treatment group.The decoction was modified in accordance with syndromes.In order to make comparison on treatment excellent rate and overall response rate between two groups，JOA scores before and after treatment were calculated according to Japanese JOA low back pain scoring matrix.Results:After one course of treatment，the overall response rate was 96.875% in treatment group and 81.25% in control group，which was statistically significant asP<0.05.The excellent rate was 90.625% in treatment group and 51.125% in control group，which was statistically significant asP<0.05.Conclusion:General Pain Stasis-Expelling Decoction combining MTA should be promoted in front line for it′s significant clinical effect in the treatment of blood stasis and qi stagnation syndrome lumbar disc herniation.

Lumbar disc herniation of blood stasis and qi stagnation syndrome； General Pain Stasis-Expelling Decoction； Magneto caloric therapeutic apparatus

北京市順義區(qū)科技三項費項目(編號：SY-201501)；北京市順義區(qū)科委課題(編號：SY-201501)

石雷(1986.03—)，男，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)骨傷科疾病診療，E-mail：raystone@qq.com

柳根哲(1964.11—)，男，博士研究生，主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院骨傷科副主任、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院骨傷科主任，研究方向：頸肩腰腿痛，脊柱內(nèi)窺鏡超微創(chuàng)技術(shù)及四肢骨關(guān)節(jié)病，E-mail：liu_genzhe2000@aliyun.com

R285.6

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.021