賈國法 單 紅 張 迪 吳麗穎

安徽省淮北市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(235000)

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·病例分析與個案報(bào)道·

多次胃鏡診治胰十二指腸切除術(shù)后并殘胃血管性大出血1例

賈國法*單 紅 張 迪 吳麗穎

安徽省淮北市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(235000)

血管性病變； 出血； 胰十二指腸切除術(shù)； 胃鏡檢查； 治療

病例：患者女，59歲，因“大量嘔血2 h”于2015年3月17日入院?；颊呷朐呵? h無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)嘔血多次，量約1 000 mL，鮮紅色，伴心慌、冷汗、頭暈，解暗紅色血便1次，無暈厥和意識障礙，遂于我院就診，以“急性上消化道大出血”收治入院。

患者1年前因“胰腺癌”接受胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)，術(shù)后恢復(fù)良好，曾多次化療，近期身體狀況可。入院查體：體溫35.8 ℃，脈搏122次/min，血壓80/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清，消瘦體型，面色蒼白，四肢濕冷，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，兩肺正常，心率122次/min，律齊，腹軟，無明顯壓痛，肝脾未捫及腫大，未及包塊。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞5.61×109/L、中性粒細(xì)胞73.9%、淋巴細(xì)胞11.4%、血紅蛋白83 g/L、血小板105×109/L；糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性；生化指標(biāo)正常；凝血四項(xiàng)正常；乙肝五項(xiàng)陰性；腹部B超示肝脾未見異常，少量腹腔積液。入院后予液體復(fù)蘇、大劑量靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等治療后，患者四肢回暖，心率下降(85次/min)，血壓回升(100/60 mm Hg)。初步診斷：急性上消化道大出血，低血容量休克，出血性質(zhì)待查。

入院第2 d行首次胃鏡檢查：食管黏膜光滑，殘胃腔內(nèi)見大量新鮮積血，進(jìn)入輸入襻內(nèi)見黏膜光滑，腔內(nèi)無積血，有少許膽汁，未到達(dá)胰腸、膽腸吻合口，進(jìn)入輸出襻10 cm可見腔內(nèi)少量積血，沖洗吸引后見黏膜光滑，輸出襻10 cm以下腸腔內(nèi)清潔、無積血，回撤胃鏡觀察殘胃腔和胃腸吻合口，反復(fù)沖洗、清洗、吸引殘胃腔內(nèi)積血，仔細(xì)尋找未發(fā)現(xiàn)出血病灶(圖1)，胃底無靜脈曲張，留鏡觀察30 min，未見活動性出血。討論意見：胃鏡檢查雖未發(fā)現(xiàn)出血病灶，但根據(jù)胃鏡檢查情況，可基本排除膽腸以及胰腸吻合口出血，初步判斷出血部位應(yīng)位于殘胃或胃腸吻合口，出血病因亦排除殘胃潰瘍以及腫瘤，考慮“血管性病變出血”。外科會診意見為“因不明出血部位和病因，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，不適宜行外科手術(shù)”，故采取保守治療?；颊哂诋?dāng)日下午15時再次大量嘔血，量約800 mL，液體復(fù)蘇后決定再次行急診胃鏡診治。

第2次胃鏡診治：著重于殘胃腔和胃腸吻合口內(nèi)尋找出血病灶。胃鏡示殘胃腔內(nèi)大量積血，清理積血后，反復(fù)尋找仍未發(fā)現(xiàn)出血病灶(圖2)，留鏡觀察20 min未見活動性出血。再次討論意見： ①患者暫留內(nèi)鏡中心等待觀察， 如有再出血征象，應(yīng)及時行胃鏡診治；②放射介入治療。方案告知患者家屬，患者家屬選擇再次內(nèi)鏡診治。患者于17時再次出現(xiàn)冷汗、心率增快、惡心欲吐，考慮出現(xiàn)活動性出血，決定行第3次急診胃鏡檢查。

第3次胃鏡診治：胃鏡檢查見食管腔內(nèi)新鮮血液從胃腔內(nèi)涌入，殘胃內(nèi)大量新鮮血液，胃腸吻合口旁見一小動脈搏動性出血(圖3)，內(nèi)鏡下用兩枚金屬夾夾閉血管止血成功(圖4)，留鏡觀察15 min，未見出血，患者心率下降、血壓回升。

最終診斷：急性上消化道大出血，殘胃血管性病變(考慮Dieulafoy病)，PD術(shù)后。術(shù)后給予大劑量靜脈滴注埃索美拉唑數(shù)日，后改口服埃索美拉唑20 mg bid，維持治療2周，患者生命體征趨于平穩(wěn)，未再發(fā)生出血。

討論：PD是治療壺腹周圍腫瘤的消化道重建術(shù)式，圍手術(shù)期出血是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，與患者全身狀況、手術(shù)操作以及疾病本身等因素相關(guān)[1-2]，出血部位在胰腸、膽腸以及胃腸吻合口均可發(fā)生，PD后期出血多因腫瘤復(fù)發(fā)所致[3]。本例患者為PD術(shù)后1年并發(fā)消化道大出血，最終經(jīng)多次急診胃鏡檢查并鏡下止血成功。

目前上消化道出血患者在24 h內(nèi)接受急診胃鏡診治已達(dá)成共識[4]。內(nèi)鏡診療的優(yōu)點(diǎn)在于可評估出血風(fēng)險(xiǎn)、再出血率、是否需行外科干預(yù)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)等[5-6]。本例患者為高危出血，但對于PD術(shù)式消化道重建，胃鏡診治存在難點(diǎn)，出血來自于殘胃、 胃腸吻合口、 膽腸吻合口以及胰腸吻合口皆有可能，胃鏡檢查較易確定出血是否來自殘胃或胃腸吻合口，但對于膽腸或胰腸吻合口出血，胃鏡很難到達(dá)此部位，需借助小腸鏡診治。

圖1 首次胃鏡檢查殘胃腔未發(fā)現(xiàn)出血病灶

圖2 第2次胃鏡檢查，清理積血后仍未發(fā)現(xiàn)出血病灶

圖3 第3次胃鏡檢查示胃腸吻合口旁見一小動脈搏動性出血

圖4 胃鏡下用兩枚金屬夾夾閉血管止血成功

本例患者經(jīng)3次急診胃鏡檢查才明確出血部位和病因，并于內(nèi)鏡下止血成功，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①重復(fù)胃鏡檢查的必要性。對于血管性病變?nèi)鏒ieulafoy病，出血為間歇性，導(dǎo)致微小血管病灶難以發(fā)現(xiàn)，從而引起漏診。清理胃腔內(nèi)積血、沖洗胃黏膜表面血痂、仔細(xì)觀察以及重復(fù)胃鏡檢查可提高診斷率。②雖然指南推薦上消化道出血患者應(yīng)于早期24 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡診療，但把握“最優(yōu)時限”即活動性出血的時機(jī)尤為重要，出冷汗、心率增快是評估活動性出血征象的簡易指標(biāo)。③胃鏡下止血措施多樣化和成熟技能。內(nèi)鏡下止血需有熟練技術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)師、輔助人員、合適的硬件設(shè)備以及診療場所，特別是在非正常工作時間亦具備開展早期內(nèi)鏡下診療的條件。④患者家屬的密切配合和充分的溝通信任。內(nèi)鏡下止血成功與否的不確定性因素很多，因此需與患者家屬充分溝通，取得配合、理解以及信任。

1 Balachandran P, Sikora SS, Raghavendra Rao RV, et al. Haemorrhagic complications of pancreaticoduodenectomy[J]. ANZ J Surg, 2004, 74 (11): 945-950.

2 Srivastava S, Sikora SS, Kumar A, et al. Outcome following pancreaticoduodenectomy in patients undergoing preoperative biliary drainage[J]. Dig Surg, 2001, 18 (5): 381-387.

3 劉金鋼，劉東峰，余云. 胰十二指腸切除術(shù)后吻合口出血的內(nèi)鏡治療[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2002, 19 (4): 242-243.

4 《中華內(nèi)科雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會，《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2009, 48 (10): 891-894.

5 Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, et al. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis[J]. Gut, 2007, 56 (10): 1364-1373.

6 賈國法，單紅，朱良松，等. 幾種內(nèi)鏡下止血措施在非靜脈曲張性上消化道出血中的選擇應(yīng)用[J]. 臨床消化病雜志, 2011, 23 (3): 175-179.

(2016-12-16收稿；2016-01-25修回)

Repeated Gastroscopic Diagnosis and Treatment of Postoperative Vascular Hemorrhage in Residual Stomach after Pancreaticoduodenectomy: A Case Report

JIAGuofa,SHANHong,ZHANGDi,WULiying.

DepartmentofGastroenterology,HuaibeiPeople’sHospital,Huaibei,AnhuiProvince(235000)

Vascular Lesions; Hemorrhage; Pancreaticoduodenectomy; Gastroscopy; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.09.015

*Email: jiaguofahb@sina.com