樊　榮，鄒　潔，劉　俊，李　利，朱文藝，黃　陳，王　建

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶　400037)

?

50例食管癌住院患者營養(yǎng)狀況評價及影響因素分析

樊榮，鄒潔，劉俊，李利，朱文藝，黃陳，王建

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶400037)

目的：了解食管癌住院患者營養(yǎng)狀況及其影響因素，為改善其營養(yǎng)狀況提供臨床依據(jù)。方法：收集2015年3—5月期間新橋醫(yī)院胸外科食管癌住院患者共50例，患者入院后2d內(nèi)對其進行連續(xù)3d 24h膳食回顧調(diào)查、SGA評價、人體測量和實驗室檢查等。結(jié)果：參照中國居民膳食營養(yǎng)素推薦攝入量(DRIS)，被調(diào)查患者能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、VA當量、VE、VC、VB1、VB2、VB3、Ca、Fe、Zn、Se等營養(yǎng)素的攝入量嚴重不足；SGA 分級營養(yǎng)良好A級13例(26%)，輕、中度營養(yǎng)不良B級27例(54%)，重度營養(yǎng)不良C級10例(20%)；不同營養(yǎng)狀況分級患者與血清前白蛋白、白蛋白、BMI相關(guān)性較好(P<0.05)，與皮褶厚度、上臂圍、總蛋白、淋巴細胞計數(shù)等相關(guān)性較差，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：食管癌住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為74%，亟需進行營養(yǎng)干預(yù)，同時，SGA可作為一種相對簡便行之有效的評價工具用于臨床評價腫瘤患者營養(yǎng)狀況和預(yù)后。

食管癌；營養(yǎng)評價；膳食調(diào)查；主觀全面評定

患者的營養(yǎng)狀況直接影響到臨床治療的效果與疾病的轉(zhuǎn)歸，對患者進行營養(yǎng)調(diào)查和評價是對患者進行營養(yǎng)治療的前提和基礎(chǔ)。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，食管癌的發(fā)病率占消化道各部位腫瘤的第二位，僅次于胃癌。由于腫瘤造成的食管梗阻，患者可出現(xiàn)典型的吞咽困難，易出現(xiàn)消瘦、貧血、脫水、營養(yǎng)不良等[1]。營養(yǎng)不良不僅損害機體組織、器官的生理功能，而且可增加手術(shù)的危險性以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。本研究以食管癌住院患者為研究對象，通過24h膳食調(diào)查、SGA評價法、人體測量以及生化檢查，評估其營養(yǎng)狀況，并對影響因素進行分析。評價食管癌住院患者的營養(yǎng)狀況并分析其影響因素，為臨床營養(yǎng)治療提供參考依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象

收集2011年3月10日—2011年5月3日期間第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胸外科收治的確診食管癌住院患者共50例。年齡32～82歲，平均年齡58±9歲，其中男性41例、女性9 例。

納入標準：確診的食管癌患者并自愿參與調(diào)查者。排除標準：(1)排除食管癌伴高消耗性的代謝性疾病的患者如糖尿病、甲狀腺腫、甲亢、COPD、結(jié)核、癲癇等；(2)排除食管癌伴嚴重并發(fā)癥的患者如大出血、嘔血、惡病質(zhì)、食管穿孔、器官轉(zhuǎn)移等；(3)排除食管癌伴嚴重肝腎功能不全的患者。

1.2研究方法

在患者入院后2d內(nèi)對其進行連續(xù)3d的24h膳食調(diào)查、SGA評價法、人體測量和實驗室檢測等方法完成其營養(yǎng)狀況的評價。

1.2.1一般資料包括姓名、性別、年齡、診斷、患者ID、床號、入院日期等。

1.2.224h膳食調(diào)查在患者入院48h之內(nèi)對其進行連續(xù)3d 24h膳食回顧調(diào)查，然后用NCCW2009營養(yǎng)軟件計算出患者每日攝入的能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、VA當量、VE、VC、VB1、VB2、VB3、Ca、Fe、Zn、Se等營養(yǎng)素的攝入量，評價標準參考中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIS)[2]。

1.2.3SGA評價法SGA評價內(nèi)容包括病史和體格檢查兩方面；病史方面主要包括體重變化、進食量變化、胃腸道癥狀、活動能力改變及疾病狀態(tài)下的代謝需求(應(yīng)激反應(yīng))等5個方面：體格檢查主要包括皮下脂肪的丟失、肌肉的萎縮和水腫等3個方面。所有方面均分為3個等級，即A、B、C，評分者根據(jù)客觀情況對每個方面分別進行等級判定，最后評分者匯總每方面判定等級，其中至少5項屬于C或B級者，可判定為重度或中度營養(yǎng)不良(A級為營養(yǎng)良好、B級為輕度到中度營養(yǎng)不良、C級為重度營養(yǎng)不良)。

1.2.4人體測量主要測量指標包括身高、體重和體質(zhì)指數(shù)、三頭肌皮褶厚度。身高和體重測量采用身高體重儀進行測量，計算出BMI值，參考標準見表1。上臂圍采用標準軟尺進行測量，參考值男性平均為27.5cm、女性25.8cm。測量值大于參考值的90%為正常，80%～90%為輕度營養(yǎng)不良、60%～80%為中度營養(yǎng)不良、<60%為中度營養(yǎng)不良。皮褶厚度采用專用的皮褶厚度計進行測量，參考標準見表2。

表1　我國成人BMI判定標準[4]

表2　肱三頭肌皮(TSF)的評價標準(實際值/參考值)[4]

注：TSF參考值：男性8.3mm、女性15.3mm。

1.2.5實驗室檢測在患者入院48 h 內(nèi)抽取空腹靜脈血檢測血清前白蛋白( PA)、血清白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、淋巴細胞計數(shù)(TLC)。

1.2.6相關(guān)影響因素調(diào)查主要包括患者經(jīng)濟狀況、年齡、病程、飲食習(xí)慣、飲食性質(zhì)、食欲變化、攝食量、腫瘤部位、消化道癥狀等。

1.3統(tǒng)計方法

2　結(jié)果與分析

2.1總能量和三大產(chǎn)能營養(yǎng)素攝入量及所占DRIS百分比

參考DRIS標準，總能量和三大產(chǎn)能營養(yǎng)素攝入量均未達到參考標準，其中，總能量攝入明顯缺乏，僅占DRIS標準50.06%；蛋白質(zhì)攝入量也不足，僅占DRIS的65.1%；脂肪、碳水化合物攝入量明顯低于DRIS標準；部分維生素攝入量不足，主要表現(xiàn)為維生素A、維生素E、維生素C、維生素B2攝入量嚴重不足，分別占DRIS43.2%、50.35%、27.44%、41.43%，其中維生素C攝入量最低，維生素B1、煙酸則稍微較好，分別占62.3%、65.07%；各主要礦物質(zhì)Ca、Fe、Zn、Se攝入量均不足，分別占36.71%、79.20%，57.56%、56.58%，其中以Ca攝入不足尤為嚴重，僅占推薦攝入量36.71%(表3)。

表3　總能量和各營養(yǎng)素攝入量及所占DRIS百分比

2.2三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比

從表4可以看出，食管癌患者碳水化合物提供能量占62.28%、脂肪提供能量占18.04%、蛋白質(zhì)提供能量占16.32%，與DRIS三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的供能比(碳水化合物55%～65%、脂肪20%～30%、蛋白質(zhì)10%～15%)，較為一致。

表4　三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的供能比

2.3SGA的評價結(jié)果

SGA分級營養(yǎng)良好A級13例(26%)，輕、中度營養(yǎng)不良B級27例(54%)，重度營養(yǎng)不良C級10例(20%)。女性共9例(5例屬于輕、中度營養(yǎng)不良；4例屬于嚴重營養(yǎng)不良)(表5)。

表5　SGA的評價結(jié)果

將不同營養(yǎng)狀況分級患者各營養(yǎng)指標均數(shù)作比較，方差分析得出不同營養(yǎng)狀況分級患者與BMI、血清前白蛋白、白蛋白差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與皮褶厚度、上臂圍、總蛋白、淋巴細胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4營養(yǎng)狀況的相關(guān)影響因素

SGA評分不同組間的營養(yǎng)狀況與患者食欲、攝食量、消化道癥狀、腫瘤部位差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表6、7)。

表6　食管癌患者營養(yǎng)狀況主觀綜合評估不同分級臨床資料比較

注：*P在 0.05 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān);**在0.01 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)。

3　討論

由于目前尚無腫瘤患者DRIs標準，因此本研究參考中國居民DRIS標準，總能量和三大產(chǎn)能營養(yǎng)素攝入量均未達到參考標準。食管癌患者放療后會使患者的白細胞、紅細胞都普遍地下降，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、淋巴水腫、睡眠差、脫發(fā)等現(xiàn)象。研究顯示，服用大劑量硒(600～800μg/d)，可有效防止白細胞和紅細胞下降，增強食欲，防止嘔吐腹瀉和浮腫等現(xiàn)象，改善睡眠，減少脫發(fā)，明顯減輕患者放化療期間的痛苦。本研究顯示，食管癌患者缺硒最為嚴重，僅占DRIS的16.58%，所以建議多補充蛋白硒，能緩解放療的副作用。

作為一種綜合營養(yǎng)評價方法，SGA將膳食調(diào)查、人體測量、臨床檢查、實驗室檢查相結(jié)合，在臨床營養(yǎng)評價中廣泛應(yīng)用。近年來，SGA被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會和歐洲臨床營養(yǎng)和代謝協(xié)會指南中推薦的一種評價營養(yǎng)狀況的工具，對判斷營養(yǎng)不良的敏感度和特異度已得到認可[6]。在本次調(diào)查中，采用SGA評價法結(jié)合實驗室檢查、生化指標發(fā)現(xiàn)有74%的食管癌患者存在營養(yǎng)不良。一些研究報道，SGA與其他評價指標如TSF、MAC、ALB、總蛋白等的評價結(jié)果有較好的相關(guān)性[7，8]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SGA營養(yǎng)分級與血清前白蛋白濃度、白蛋白濃度、BM相關(guān)性較好，與皮褶厚度、上臂圍、總蛋白、淋巴細胞計數(shù)等相關(guān)性較差，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因，除了在調(diào)查過程中可能產(chǎn)生的測量誤差外，也可能與淋巴細胞計數(shù)會受腫瘤患者本身存在的炎癥反應(yīng)的影響有關(guān)，而導(dǎo)致評判結(jié)果出現(xiàn)偏倚。另外，不同營養(yǎng)狀況分級患者與BMI(P=0.005)、血清前白蛋白(P=0.008)、白蛋白(P=0.038)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示SGA 與血清蛋白和測量學(xué)指標相比，對評價本組患者的營養(yǎng)狀況是一種較適合的工具。但SGA 作為一種半定量評估方法，評價過程中也存在一些影響結(jié)果評判的偏倚因素，如對患者6 個月內(nèi)體重下降量和近期食欲改變、消化道癥狀程度的評估是通過患者回憶和粗略估計而獲得的，也可能會產(chǎn)生回憶偏倚。在目前尚缺乏能針對性用于惡性腫瘤患者營養(yǎng)評價“金標準”的情況下，可將SGA視為評價腫瘤患者營養(yǎng)狀況和預(yù)后的較好工具[6]。

表7　營養(yǎng)狀況的相關(guān)影響因素

注：*P在 0.05 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān);**P在0.01水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)

造成食管癌患者營養(yǎng)不良的原因是多方面的，食管癌患者本身的高代謝以及患者的應(yīng)激狀態(tài)可使患者機體能量需要增加，攝入相對不足，組織的消耗增加。另外，食管梗阻、狹窄使進食量不足或食物的性質(zhì)變化，部分患者可長期處于饑餓狀態(tài)，造成蛋白質(zhì)和脂肪的消耗，可以體現(xiàn)在人體肌肉組織以及脂肪量的減少，造成體重嚴重下降。隨著食欲下降，攝食量必然會相應(yīng)地減少，食管癌患者的主要臨床表現(xiàn)如胸骨后疼痛感、梗噎感、進行性吞咽困難、食物反流、惡心、嘔吐、厭食、和腹瀉等，不僅影響營養(yǎng)素的消化和吸收，還直接或間接導(dǎo)致患者攝食量的減少，加速或加重了腫瘤所致代謝異常和營養(yǎng)不良的發(fā)生。調(diào)查結(jié)果顯示，3組間攝食量減少程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中26例(52%)患者攝食量減少1/3，SGA-C組攝食量大全部分患者攝食量嚴重減少，建議食管癌合理安排餐次，少食多餐，選擇富含蛋白質(zhì)無機鹽、維生素的食物，合理烹調(diào)，盡可能多地獲得營養(yǎng)物質(zhì)。腫瘤部位也是影響食管癌患者營養(yǎng)狀況的重要因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌患者的腫瘤部位9例居于上部、23例居于中部、18例居于下部，可以看出，食管中段是腫瘤的好發(fā)部位[9]，受各種危險因素的影響最大。本研究檢出食管中段癌變23例，明顯多于上段和下段的數(shù)量，但腫瘤位于食管上部的患者病情往往更加嚴重，預(yù)后也較差，SGA-C組中位于食管上部的患者最多。另外，食管癌患者常因手術(shù)或者放療后出現(xiàn)功能性胸胃排空障礙、胃腸功能紊亂等導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，這些癥狀也是影響食管癌患者營養(yǎng)不良的重要因素。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50例患者中19例有不同程度的消化道癥狀，故在治療過程中要盡量減少手術(shù)并發(fā)癥，減輕治療的副作用，合理補充營養(yǎng)。◇

[1]Mariette C，et al.Surgery in esophageal and gastric cancer patients：what is the role for nutrition support in your daily practice? [J].An Surg Oncol，2012，19(7)：2128-2134.

[2]中國營養(yǎng)學(xué)會.中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013版)[M].北京：科學(xué)出版社，2014.

[3]石漢平，李薇，齊玉梅，曹偉新.營養(yǎng)篩查與評估(第1版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：54-64.

[4]焦廣宇，蔣卓勤.臨床營養(yǎng)學(xué)(第三版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：141，143-144.

[5]吳蓓雯，曹偉新，燕敏，等.主觀綜合營養(yǎng)評價法在消化系統(tǒng)惡性腫瘤病人營養(yǎng)狀況和預(yù)后評判中的作用[J].外科理論與實踐，2008，13(5)：415-418.

[6]張曉峰，等.不同篩查工具對老年腫瘤患者營養(yǎng)篩查的比較[J].中國食物與營養(yǎng)，2014，20(12)：69-72.

[7]吳蓓雯，曹偉新.主觀綜合性營養(yǎng)評價法在住院病人營養(yǎng)狀況及預(yù)后評價中的作用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2008，15(3)：183-187.

[8]王艷梅，李楠，吳凱，等.肝硬化患者營養(yǎng)支持及療效評價[J].臨床消化病雜志，2012，24(4)：234-237.

[9]周英智，等.食管癌高發(fā)區(qū)人群不同食管部位患病情況調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生，2010，26(7)：817-818.

(責任編輯李婷婷)

Nutritional Status Evaluation of Hospitalized Patients with Esophageal Cancer

FAN Rong，ZOU Jie，LIU Jun，LI Li，ZHU Wen-yi，HAUNG Chen，WANG Jian

(Department of Nutrition，Xinqiao Hospital，Third Military University，Chongqing 400037，China)

esophageal cancer；nutrition assessment;dietary survey；Subjective Global Nutrition Assessment Evaluation

國家十二五科技支撐計劃項目(項目編號：2012BAI35B02)。

樊榮(1983—)，女，學(xué)士，中級營養(yǎng)師，研究方向：營養(yǎng)與疾病。

王建(1970—)，男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：營養(yǎng)與疾病。