金　楓，劉　旭，鄧淑敏，李　蕾，郝悅含，何志義

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同時累及同側頸內動脈及大腦后動脈供血區(qū)的大面積腦梗死2例報告

金楓，劉旭，鄧淑敏，李蕾，郝悅含，何志義

同時累及同側頸內動脈及大腦后動脈供血區(qū)的大面積腦梗死在臨床上較為罕見，病因多為同側頸內動脈狹窄伴胚胎型大腦后動脈變異?，F(xiàn)將我院收治的2例同時累及同側頸內動脈及大腦后動脈供血區(qū)的大面積腦梗死報道如下。

1　臨床資料

例1：女性，81歲，因意識不清2 d入我院。患者入院2 d前無明顯誘因突發(fā)意識不清，伴惡心、嘔吐，發(fā)病2 h后于外院就診，行頭部CT示右側大腦半球大片狀略低密度病灶(見圖1A)。既往史：高血壓病40 y，冠心病、房顫多年，1 y前曾患腦梗死。查體：神志不清，雙瞳孔等大正圓，直徑2.0 mm，光反應存在，言語不能，疼痛刺激四肢不動，左側Babinski征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體無法配合。入院后行頭部MRI示右側大腦半球大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈供血區(qū)彌漫性長T1、長T2信號病灶，DWI(diffusion weighted imaging，彌散加權成像)呈高信號;ADC(apparent diffusion coefficient，表觀彌散系數(shù))圖呈低信號(見圖1B、1C、1D、1E)，考慮為新發(fā)腦梗死病灶。給予改善循環(huán)、降顱壓等對癥支持治療。入院第3天，患者雙瞳孔不等大，右側直徑約2.0 mm，左側直徑約1.0 mm，光反應消失，考慮腦疝形成，患者家屬拒絕外科治療，于入院第4天經(jīng)搶救無效死亡。

例2：男性，77歲，因意識不清32 h入我院?；颊哂谌朐?2 h前無明顯誘因突發(fā)意識不清，呼之不應，伴尿失禁。既往史：高血壓病10 y，冠心病、房顫多年，1 y前曾患腦梗死。查體：神志不清，雙瞳孔不等大，左側直徑約3.0 mm，右側直徑約2.5 mm，光反應遲鈍，言語不能，疼痛刺激四肢不動，右側Babinski征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體無法配合。入院后行頭部MRI示左側大腦半球大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈供血區(qū)彌漫性DWI高信號、ADC圖低信號病灶(見圖2A、2B)，考慮為新發(fā)腦梗死病灶。行TCD(transcranial doppler，經(jīng)顱多普勒)示左側頸內動脈發(fā)出眼動脈之前重度狹窄或閉塞，壓左側頸總動脈時左側大腦后動脈血流信號明顯下降，考慮左側大腦后動脈呈胚胎型大腦后動脈，進一步完善頭頸部動脈CTA(見圖2C、2D)示左側頸內動脈閉塞、左側大腦中動脈閉塞、右側椎動脈部分閉塞，左側大腦后動脈未顯影，基底動脈未見明顯異常，考慮左側大腦后動脈呈完全型胚胎型大腦后動脈。給予改善循環(huán)、降顱壓等對癥支持治療，于入院第4天經(jīng)搶救無效死亡。

2　討　論

腦的血液供應來自頸內動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)。頸內動脈主要供應眼部及大腦半球的前3/5部分血液，椎-基底動脈系統(tǒng)中椎動脈及基底動脈主要供應小腦半球及腦干的血液，大腦后動脈通常起源于基底動脈，供應大腦半球的后2/5及丘腦、腦干、海馬等部分血液。研究[1]表明同時累及同側頸內動脈及大腦后動脈供血區(qū)的腦梗死在臨床上較為罕見，其發(fā)生率僅為所有腦梗死的1.5%。以往通常把同時累及同側頸內動脈及大腦后動脈供血區(qū)的腦梗死歸因于心源性栓塞，但隨著各種腦血管檢查的普及，人們發(fā)現(xiàn)了許多頸內動脈至大腦后動脈的變異通路，如胚胎型大腦后動脈、潛在性后交通動脈等，在此種血管變異的基礎上若伴有同側頸內動脈狹窄，則發(fā)生同側頸內動脈及大腦后動脈供血區(qū)腦梗死的風險大大增加。目前認為同側頸內動脈狹窄伴胚胎型大腦后動脈變異是同側頸內動脈及大腦后動脈供血區(qū)腦梗死的主要病因之一[1]。

胚胎型大腦后動脈(fetal posterior cerebral artery,fPCA)，為Willis環(huán)的一種常見變異(在健康人群的發(fā)生率約為15%～32%)[2]，是指大腦后動脈的血液供應完全或絕大部分來自同側頸內動脈。可按其結構不同分為完全型胚胎型大腦后動脈和部分型胚胎型大腦后動脈。完全型胚胎型大腦后動脈指的是大腦后動脈的血液供應完全來自于同側頸內動脈，與基底動脈之間沒有聯(lián)系，即大腦后動脈P1段缺如，直接由后交通動脈延續(xù)而來。部分型胚胎型大腦后動脈指的是大腦后動脈的血液供應主要來自于同側頸內動脈，但與基底動脈之間可有細小的吻合支，即大腦后動脈P1段存在，但P1段的管徑要小于與其相連的后交通動脈的管徑。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是胚胎型大腦后動脈影像學診斷的金標準，TCD、CTA等血管檢查對于胚胎型大腦后動脈的診斷均有很大的幫助，研究[3]表明CTA對于胚胎型大腦后動脈診斷的敏感性達100%、特異性達97%，TCD可準確地顯示胚胎型大腦后動脈[4]，而且TCD具有無創(chuàng)、簡便易行、可在床頭操作的優(yōu)點，適合于胚胎型大腦后動脈的初步篩查。

fPCA變異的人群缺血性腦卒中的發(fā)病率更高，卒中分型也有所不同。Arjal等[5]研究表明，相對于無fPCA變異的人群而言，呈部分型胚胎型大腦后動脈者患缺血性腦卒中的相對危險度達3.027(P=0.0307)。Shaban等[2]研究表明，呈完全型胚胎型大腦后動脈的缺血性腦卒中患者TOAST(trial of org 10172 in acute stroke treatment)分型呈大動脈粥樣硬化型的比例更高、小動脈閉塞型的比例更低。De Monye[6]等研究表明對于合并同側頸內動脈重度狹窄與胚胎型大腦后動脈的患者，頸動脈內膜剝脫術可降低其短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)和腦梗死的發(fā)病風險。

本文中2例患者均以意識障礙起病，病情進展迅速，雖經(jīng)積極救治最后均死亡，說明此種類型的腦梗死病情重、預后差。例2經(jīng)TCD及CTA證實左側頸內動脈閉塞伴左側完全型胚胎型大腦后動脈，此患者腦梗死的發(fā)病機制考慮為左側頸內動脈在原有動脈粥樣硬化所致的重度狹窄的基礎上發(fā)生了急性血栓形成或動脈-動脈栓塞，從而造成了左側大腦前動脈、大腦中動脈及胚胎型大腦后動脈供血區(qū)的大面積腦梗死。遺憾的是例1因病情危重未能完成血管檢查，其發(fā)病機制難以證實。目前與本文類似的病例在國內未見報道。

綜上，同時累及同側頸內動脈及大腦后動脈供血區(qū)的腦梗死在臨床上較為罕見，病因多為同側頸內動脈狹窄伴胚胎型大腦后動脈變異，這類患者病情重、預后差。對于同側頸內動脈狹窄伴胚胎型大腦后動脈變異的患者，頸動脈內膜剝脫術可能降低其腦卒中的發(fā)病風險。

[1]Yang JH,Choi HY,Nam HS,et al.Mechanism of infarction involving ipsilateral carotid and posterior cerebral artery territories[J].Cerebrovascular diseases (Basel,Switzerland),2007,24(5):445-451.

[2]Shaban A,Albright KC,Boehme AK,et al.Circle of Willis variants:fetal PCA[J].Stroke Res & Rreatment,2013,2013:105937.

[3]van der Lugt A,Buter TC,Govaere F,et al.Accuracy of CT angiography in the assessment of a fetal origin of the posterior cerebral artery[J].Euro Radiol,2004,14(9):1627-1633.

[4]Chaudhuri R,Padayachee TS,Lewis RR,et al.Non-invasive assessment of the Circle of Willis using transcranial pulsed Doppler ultrasound with angiographic correlation[J].Clinic Radiol,1992,46(3):193-197.

[5]Arjal RK,Zhu T,Zhou Y.The study of fetal-type posterior cerebral circulation on multislice CT angiography and its influence on cerebral ischemic strokes[J].Clinic Imaging,2014,38(3):221-225.

[6]de Monye C,Dippel DW,Siepman TA,et al.Is a fetal origin of the posterior cerebral artery a risk factor for TIA or ischemic stroke.A study with 16-multidetector-row CT angiography[J].J Neurol,2008,255(2):239-245.

圖1A：頭部CT示右側大腦半球大片狀略低密度病灶；B：頭部MRI T1WI示右側大腦半球彌漫性長T1信號病灶；C：T2WI示病灶呈長T2信號；D：DWI呈高信號；E：ADC圖呈低信號

圖2A：頭部MRI DWI示左側大腦半球彌漫性DWI高信號病灶；B：ADC圖呈低信號；C：頭頸部動脈CTA示左側頸內動脈閉塞；D：左側大腦中動脈閉塞、右側椎動脈部分閉塞，左側大腦后動脈未顯影，基底動脈未見明顯異常，考慮左側大腦后動脈呈完全型胚胎型大腦后動脈

1003-2754(2016)04-0361-02

R743.3

2015-10-23；

2016-03-30

國家自然科學基金資助項目(No.81271291)

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內科，遼寧 沈陽 110001)

何志義，E-mail：hezhiyi0301@sina.com