繆帥，李廣平，葉嵐，閻哲慧

非吸煙患者不同起搏模式對(duì)中心動(dòng)脈壓和動(dòng)脈波增強(qiáng)指數(shù)的影響及意義

繆帥，李廣平△，葉嵐，閻哲慧

目的探討非吸煙患者單腔和雙腔起搏對(duì)中心動(dòng)脈壓（CAP）和動(dòng)脈波增強(qiáng)指數(shù)（AI）的影響及臨床意義。方法入選因緩慢性心律失常入院并植入起搏器的非吸煙患者83例，并將其分為雙腔起搏器患者35例（DDD組），單腔起搏器患者33例（VVI組），術(shù)后正常竇性心律者15例（對(duì)照組），分別測(cè)量3組患者的心率（HR）、CAP、AI、外周收縮壓（SBP）、外周舒張壓（DBP）等指標(biāo)，然后對(duì)DDD組患者的起搏器進(jìn)行程控，將DDD模式程控成VVI模式，待患者心率穩(wěn)定后測(cè)量以上指標(biāo)。結(jié)果3組患者一般情況和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VVI組左心房直徑大于對(duì)照組（P＜0.05）；DDD組CAP明顯高于對(duì)照組和VVI組（P＜0.05）；DDD組AI、校正AI（AIC）和外周血壓均高于VVI組（P＜0.05）；VVI組CAP和外周血壓明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），而對(duì)于AI和AIC與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DDD組程控后的CAP、AI和外周動(dòng)脈血壓水平均低于程控前（P＜0.05）。結(jié)論在非吸煙患者中雙腔起搏模式會(huì)明顯升高CAP和AI。

心律失常，心性；心臟起搏，人工；單腔起搏；雙腔起搏；中心動(dòng)脈壓；動(dòng)脈波增強(qiáng)指數(shù)

近年來一些前瞻性的研究結(jié)果顯示，雖然雙腔起搏保持了正常的房室激動(dòng)順序，血液動(dòng)力學(xué)效果更好，但并沒有發(fā)現(xiàn)雙腔起搏較單腔起搏能夠改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，并將原因歸結(jié)為右室心尖起搏［1-2］。同樣，中心動(dòng)脈壓（CAP）和動(dòng)脈波增強(qiáng)指數(shù)（AI）升高與機(jī)體器官的損害存在密切關(guān)系，與心血管事件發(fā)生率和死亡率密切相關(guān)［3-4］。另外，吸煙與血管內(nèi)皮功能損傷及高血壓具有明顯的相關(guān)性，增加了患者發(fā)生心血管事件的總體風(fēng)險(xiǎn)［5］。筆者前期研究表明雙腔起搏CAP和AI較單腔起搏明顯升高［6］，但患者吸煙與否對(duì)結(jié)果的影響未進(jìn)行明確判斷。本研究排除了吸煙因素對(duì)血壓的干擾，旨在更精確地探討單腔和雙腔起搏對(duì)CAP和AI的影響，進(jìn)一步分析2種起搏方式對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響無明顯差異的可能原因。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象順序入選2011年10月—2012年10月因緩慢性心律失常在我院心臟科住院并植入永久起搏器的非吸煙患者83例，均符合2008年美國(guó)心臟病學(xué)院與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）有關(guān)起搏器植入適應(yīng)證［7］。根據(jù)植入起搏器類型和術(shù)后心律將所有患者分為3組:植入雙腔起搏器的患者35例為雙腔起搏（DDD）組，植入單腔起搏器的患者33例為單腔起搏（VVI）組，已經(jīng)植入起搏器但術(shù)后維持正常竇性心律的患者15例為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）心房顫動(dòng)。（2）植入三腔起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。（3）休克及嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。（4）急性心力衰竭和急性心肌梗死。（5）嚴(yán)重感染。（6）肝腎功能不全。（7）腫瘤及其他嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查和心臟超聲患者入院后即行心電圖或Holter等檢查，明確植入起搏器指征。于24 h內(nèi)行肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查，并行心臟彩色多普勒超聲檢查，記錄相應(yīng)結(jié)果，擇期行起搏器植入術(shù)。

1.2.2 CAP及AI的測(cè)定囑患者取坐位，將手腕放于中心動(dòng)脈壓檢測(cè)儀（OMRON，HEM-9000AI）的脈波傳感裝置上，血壓袖帶縛于患者上肢，點(diǎn)擊開始即可開始測(cè)量心率（HR）、CAP、AI、外周收縮壓（SBP）、外周舒張壓（DBP）等指標(biāo)，應(yīng)用儀器自身程序?qū)I進(jìn)行同等心率（75次/min）校正得到AIC。術(shù)后第7天測(cè)量上述各項(xiàng)指標(biāo)。然后對(duì)DDD組的起搏器進(jìn)行程控，將雙腔起搏模式轉(zhuǎn)變?yōu)閱吻黄鸩Ｊ?，待心率穩(wěn)定后再次測(cè)量上述指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，程控前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Tab.1Comparison of baseline characteristics between three groups表1 3組患者一般情況比較

2 結(jié)果

2.1 一般情況的比較83例患者平均年齡為（70.42±8.50）歲，其中男性35例（42.2%），3組術(shù)前血壓、心腦血管病史、糖尿病史及用藥史等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查和心臟超聲結(jié)果比較3組患者的心肌損傷標(biāo)志物、肝腎功能、血脂等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及心臟超聲結(jié)果顯示，VVI組左心房直徑大于對(duì)照組（P＜0.05），其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.33 組患者CAP、AI和外周血壓的比較DDD組和VVI組HR均低于對(duì)照組（P＜0.05）；DDD組、對(duì)照組和VVI組CAP逐漸降低（P＜0.05）；DDD組AI和AIc高于對(duì)照組和VVI組（P＜0.05），而對(duì)照組和VVI組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；VVI組SBP和DBP低于對(duì)照組、DDD組（P＜0.05），DDD組和對(duì)照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.4 DDD組程控前后CAP、AI和外周血壓的比較DDD組程控前后HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，程控后CAP、AI、AIC、SBP、DBP明顯低于程控前（P＜0.05），見表4。

Tab.2Comparison of laboratory and cardiac ultrasound data between three groups表2 3組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和心臟超聲結(jié)果比較

Tab.3Comparison of CAP，AI and brachial BP between three groups表3 3組患者CAP、AI和外周血壓比較

Tab.4Comparison of CAP，AI and brachial BP before and after transformation in DDD group表4 程控前后DDD組CAP、AI和外周血壓的比較（n=35）

3 討論

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為雙腔起搏比單腔起搏更符合生理起搏順序，但一些大型的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，雙腔起搏在降低總死亡率和心血管事件發(fā)生率方面并不優(yōu)于單腔起搏，其不良性右室心尖部起搏抵消了雙腔起搏保持房室同步帶來的益處［1-2］。但在非吸煙人群中，雙腔和單腔起搏是否會(huì)通過影響CAP和AI影響遠(yuǎn)期預(yù)后，目前少見報(bào)道。因此本研究分析了不同起搏模式在非吸煙患者中對(duì)CAP和AI的影響，從而進(jìn)一步探討了2種起搏模式預(yù)后無差異的可能原因。

近年來的研究證實(shí)CAP較外周血壓更能反映心、腦、腎等重要器官的灌注，其升高與心腦血管的損害以及并發(fā)癥具有較為密切的關(guān)系［8］。早期CAFE研究結(jié)果表明，阿替洛爾和氨氯地平相比雖然外周動(dòng)脈血壓下降程度相近，但阿替洛爾組的CAP明顯高于氨氯地平組，其心血管終點(diǎn)事件及不良事件與CAP有顯著相關(guān)性［9］。且國(guó)內(nèi)的研究表明心率是影響CAP的最主要因素［10］。在本研究中，雖然對(duì)照組心率明顯高于DDD組和VVI組，但經(jīng)心率校正后，DDD組的AIc同樣高于對(duì)照組和VVI組，且DDD組和VVI組HR無明顯差異。因此，雖然CAP和AI與心率密切相關(guān)，但在本研究中CAP和AI并未受到心率的影響。筆者曾對(duì)左心室肥厚的高血壓患者進(jìn)行降壓治療，比較降壓前后的外周血壓及CAP變化情況，顯示高血壓左心室肥厚的減退與CAP的降低有密切關(guān)系［11］。而且，AI作為反映動(dòng)脈硬化程度的指標(biāo)也受到了極大的關(guān)注。Denham等［12］研究表明，AI升高提示動(dòng)脈早期損害，可預(yù)測(cè)不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。這些研究均表明了CAP和AI與心血管事件發(fā)生率和死亡率關(guān)系較為密切。在本研究中，DDD組的CAP和AI明顯高于對(duì)照組和VVI組，將DDD組患者的起搏器進(jìn)行程控，程控前的CAP和AI明顯高于程控后。由此可見，雙腔起搏的CAP和AI明顯升高，有可能增加了患者發(fā)生遠(yuǎn)期心血管事件及其他不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但雙腔起搏如何升高CAP和AI目前仍不清楚，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

另外，單腔起搏能夠顯著降低心臟收縮功能和射血分?jǐn)?shù)，從而降低患者血壓，增加患者心功能不全和心源性猝死的發(fā)生，這已經(jīng)成為公認(rèn)的觀點(diǎn)。近期Dai等［13］進(jìn)行的一項(xiàng)實(shí)時(shí)3D心臟超聲研究表明，單腔起搏能夠引起左室機(jī)械性收縮不同步，降低左室收縮功能和射血分?jǐn)?shù)。在本研究中，VVI組的CAP、SBP、DBP明顯低于對(duì)照組，而對(duì)于AI和AIC卻無明顯變化，表明單腔起搏可以降低患者的中心動(dòng)脈壓和外周血壓，但是對(duì)于AI沒有影響。究其原因，可能是單腔起搏打亂了房室順序收縮，導(dǎo)致心排出量明顯降低，使得CAP、SBP和DBP均低于對(duì)照組。

因此，在非吸煙患者中，雙腔起搏的CAP和AI均高于單腔起搏，但具體機(jī)制仍不是很清楚，可以在后續(xù)的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行大規(guī)模、多中心的研究以明確其相關(guān)機(jī)制。

［1］Kohno R，Abe H，Nakajima H，et al.Effects of right ventricular pacing sites on blood pressure variation in upright posture:a comparison of septal vs.apical pacing sites［J］.Europace，2016，18（7）:1023-1029.doi:10.1093/europace/euv298.

［2］Feng JL，Zhang Y，Li ZP.Long-term effect of different right ventricular apex pacing ratio on heart structure and function of patients with dual chamber pacemaker［J］.Journal of Peking University（Health Sciences），2014，46（6）:879-882.［馮杰莉，張媛，李昭屏.雙腔起搏器植入后不同右心室心尖部起搏比例對(duì)心臟結(jié)構(gòu)功能的遠(yuǎn)期影響［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，46（6）:879-882］.doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2014.06.012.

［3］Wang Z，Hao G，Zhang L，et al.Central systolic blood pressure is associated with ethnicity and cardiovascular disease risk factors in Chinese middle-aged population［J］.Eur J Prev Cardiol，2016，23（3）:228-236.doi:10.1177/2047487315579290.

［4］Rosenbaum D，Giral P，Chapman J，et al.Radial augmentation index is a surrogate marker of atherosclerotic burden in a primary prevention cohort［J］.Atherosclerosis，2013，231（2）:436-441.doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2013.10.004.

［5］Jia GX，Yu JM，Lin FL，et al.The relationship between smoking status and cardiovascular risk stratification in hypertensive patients［J］.Chin J Hypertens，2013，21（4）:340-345.［賈貢獻(xiàn)，余金明，林凡禮，等.高血壓患者吸煙狀況與心血管危險(xiǎn)分層的關(guān)系［J］.中華高血壓雜志，2013，21（4）:340-345］.doi:10.16439/j. cnki.1673-7245.2013.04.017

［6］Miao S.Different influences of single-chamber pacing on hemodynamics，centralaorticpressureandperipheral arteriosclerotic indices compared with dual-chamber pacing［D］. Tianjin:Tianjin Medical Unniversity，2013.［繆帥.單腔和雙腔起搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、中心動(dòng)脈壓及外周動(dòng)脈粥樣硬化參數(shù)的不同影響［D］.天津:天津醫(yī)科大學(xué)，2013］.

［7］Epstein AE，Dimarco JP，Ellenbogen KA，et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities［J］.Heart Rhythm，2008，5（6）:e1-62.doi:10.1016/ j.hrthm.2008.04.014.

［8］Webb AJ，F(xiàn)ischer U，Mehta Z，et al.Effects of antihypertensivedrug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke:a systematic review and meta-analysis［J］.Lancet，2010，375（9718）:906-915.doi:10.1016/S0140-6736（10）60235-8.

［9］Williams B，Lacy PS，Thom SM，et al.Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes:principalresultsoftheConduitArteryFunction Evaluation（CAFE）study［J］.Circulation，2006，113（9）:1213-1225.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.595496.

［10］Zhang MJ.Effect of Metoprolol Tartrate and heart rate on central aortic systolic pressure in primary hypertensive patients［D］. Fuzhou:Fujian Medical Unniversity，2015.［張美金.酒石酸美托洛爾及心率對(duì)高血壓病患者中心動(dòng)脈收縮壓的影響［D］.福州:福建醫(yī)科大學(xué)，2015］.

［11］Ye L，Li GP，Zheng XT，et al.The association between the reduction of left ventricular hypertrophy and central arotic pressure in hypertension patients［J］.Chin J Clinicians，2012，6（1）:207-209.［葉嵐，李廣平，鄭心田，等.高血壓左心室肥厚減退與中心動(dòng)脈壓的關(guān)系［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（1）:207-209］.

［12］Denham J，Brown NJ，Tomaszewski M，et al.Aortic augmentation index in endurance athletes:a role for cardiorespiratory fitness［J］. Eur J Appl Physiol，2016，116（8）:1537-1544.doi:10.1007/ s00421-016-3407-x.

［13］Dai M，Lu J，Qian DJ，et al.Assessment of left ventricular dyssynchrony and cardiac function in patients with different pacing modes using real-time three-dimensional echocardiography: Comparison with tissue Doppler imaging［J］.Exp Ther Med，2013，6（5）:1213-1219.doi:10.3892/etm.2013.1292.

（2016-06-08收稿2016-08-22修回）

（本文編輯李國(guó)琪）

The influence and clinical significance of different pacing modes on central aortic pressure and augmentation index in non-smoking individuals

MIAO Shuai，LI Guangping△，YE Lan，YAN Zhehui
Department of Cardiology，Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China△

Objective To investigate the influence and clinical significance of single and dual-chamber pacing on central aortic pressure（CAP）and augmentation index（AI）in non-smoking individuals.MethodsTotally，83 non-smokers with pacemaker-implanted were consecutively enrolled in this study，and they were divided into three groups:dual-chamber pacemaker group（DDD，n=35），single-chamber pacemaker group（VVI，n=33）and control group（n=15）.Heart rate（HR），CAP，AI，systolic blood pressure（SBP）and diastolic blood pressure（DBP）were measured in three groups of patients. Finally，DDD pacing mode was turned into VVI pacing mode in patients of DDD group and the indexes were measured again. All of the indexes were recorded and analyzed.ResultsThere were no significant changes in baseline characteristics and laboratory data between three groups（P＞0.05）.Left atrial diameters were significantly higher in VVI group than those of control group（P＜0.05）.Values of CAP were significantly higher in DDD group than those of control group and VVI group（P＜0.05）.Values of AI，corrected AI（AIc）and brachial BP were significantly higher in DDD group than those of VVI group（P＜0.05）.Values of CAP and brachial BP were significantly lower in VVI group than those of control group（P＜0.05），while no significant changes were found in AI and AICbetween VVI group and control group（P＞0.05）.All of these indexes（CAP，AI and brachial BP）were significantly reduced after the pacing mode was changed（P＜0.05）.ConclusionIn nonsmokers，dual-chamber pacing mode can increase CAP and AI.

arrhythmias，cardiac；cardiac pacing，artificial；single-chamber pacing；dual-chamber pacing；central aortic pressure；augmentation index

R541.7

A

10.11958/20160530

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科（郵編300211）

繆帥（1986），男，碩士研究生，主要從事冠心病及心臟起搏電生理等方面的研究

△通訊作者E-mail:tjcardiol@126.com