李光明，馬玉萍，景新梅

1.莎車縣人口和計(jì)劃生育委員會(huì)，新疆喀什844700；2.莎車縣疾病預(yù)防控制中心，新疆喀什844700

莎車縣免疫規(guī)劃工作現(xiàn)況及應(yīng)對(duì)策略分析

李光明1，馬玉萍2，景新梅2

1.莎車縣人口和計(jì)劃生育委員會(huì)，新疆喀什844700；2.莎車縣疾病預(yù)防控制中心，新疆喀什844700

目的用描述流行病學(xué)的方法對(duì)莎車縣疫苗相應(yīng)傳染病進(jìn)行了流行病學(xué)分析，為查明病因提供現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查方面的依據(jù)，以便盡早采取預(yù)防控制措施。方法對(duì)莎車縣2008—2015年高發(fā)的甲肝、麻疹、乙肝、百日咳病例進(jìn)了流行病學(xué)分析。結(jié)果莎車縣的各類疫苗相應(yīng)傳染病在0～4歲兒童中高發(fā)，主要分布在城鎮(zhèn)的社區(qū)、偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及城鄉(xiāng)結(jié)合部的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。結(jié)論通過流行病學(xué)分析方法，找出了免疫規(guī)劃工作的薄弱點(diǎn)，提出了應(yīng)對(duì)策略。

免疫規(guī)劃；疫苗相應(yīng)傳染??；流行病學(xué)分析；流行因素分析；應(yīng)對(duì)策略

莎車縣位于新疆維吾爾自治區(qū)西南部，塔里木盆地西部，喀喇昆侖山北麓，帕米爾高原南面，在塔克拉瑪干沙漠和布古里沙漠之間的葉爾羌河上中游沖積平原上。平均海拔1 231.2 m，常年干旱少雨，縣域土地總面積為8 955.65 km2。莎車縣是古代絲綢之路南道的終端，東望塔克拉瑪干大沙漠，西倚昆侖山脈?？偯娣e7 960.5 km2。兩條古道在此匯合后，便沿葉爾羌河折向西南，沿昆侖山，登帕米爾高原而出國(guó)境，再取道赴印度、巴基斯坦、阿富汗，乃至西亞、歐洲。莎車縣行政區(qū)域南北長(zhǎng)190 km，東西寬56 km，最遠(yuǎn)服務(wù)點(diǎn)130 km，平均海拔1 231.2 m，平原占60.82%，山地占39.18%，耕地面積126萬畝，屬暖溫帶大陸性氣候，有得天獨(dú)厚的光熱水土資源，四季分明，氣候干燥，日照長(zhǎng)，水分蒸發(fā)量大。莎車是個(gè)多民族的地區(qū)，有維吾爾、漢、塔吉克、回、烏孜別克、柯爾克孜等民族，維吾爾族95.8%，漢族3.37%，是新疆維吾爾自治區(qū)人口最多的一個(gè)縣。

1　莎車縣免疫規(guī)劃工作人員構(gòu)成情況

莎車縣2015年底戶籍人口總數(shù)為839249人，農(nóng)村人口占到85%以上。0～6歲免疫規(guī)劃適齡兒童191078人，2015年出生率28.7‰。死亡率6.4‰。轄29個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，491個(gè)行政村，72個(gè)社區(qū)。莎車縣疾控中心在編人員45人，從事免疫規(guī)劃工作人員4人，鄉(xiāng)級(jí)從事免疫規(guī)劃工作人員38人（5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的5名免疫規(guī)劃專干為村醫(yī)，均為無學(xué)歷人員），村醫(yī)780人，均為小學(xué)或初中畢業(yè)。莎車縣的經(jīng)濟(jì)以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主，衛(wèi)生條件差，廣大群眾防病意識(shí)不強(qiáng)，疫苗相應(yīng)傳染病常年流行。

2　莎車縣2008　年以來疫苗相應(yīng)傳染病的發(fā)病情況分析

2008年，國(guó)家擴(kuò)大了免疫規(guī)劃疫苗的種類，我縣的“五苗防七病”擴(kuò)大到了“十苗防十一病”。通過國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃疫苗接種的實(shí)施，極大降低了莎車縣的兒童發(fā)病率和死亡率。但是疫苗相應(yīng)傳染病還是時(shí)有流行，不容忽視。2008—2015年以來，有幾類疫苗相應(yīng)傳染病時(shí)有暴發(fā)流行，發(fā)病情況如下。

表12008　—2015年莎車縣疫苗相應(yīng)傳染病發(fā)病情況（例）

2008年5月，莎車縣根據(jù)上級(jí)文件精神針對(duì)18月齡～6歲兒童開展了甲肝疫苗強(qiáng)化免疫活動(dòng)，10月份，正式將甲肝減毒活疫苗、A群流腦、麻風(fēng)、麻腮風(fēng)、A+C群流腦疫苗、無細(xì)胞百白破等疫苗納入免疫規(guī)劃。擴(kuò)大了疫苗種類，增加了疫苗所預(yù)防的傳染病。

2.12008—2015年麻疹疫情流行病學(xué)分析

背景:2004年莎車縣暴發(fā)了麻疹疫情，為控制麻疹疫情，對(duì)8個(gè)月齡～15歲的兒童開展了麻疹強(qiáng)化免疫活動(dòng)，之后2年麻疹無流行，2007年底，陸續(xù)出現(xiàn)麻疹病例，到2008年達(dá)到高峰，2008年開展了8個(gè)月齡～6歲兒童的麻疹強(qiáng)化免疫活動(dòng)；2010年、2011、2013年分別對(duì)8月齡～4歲、8月齡～15歲兒童開展了麻疹類疫苗的強(qiáng)化免疫活動(dòng)，每年開展3～8次的麻疹類疫苗查漏補(bǔ)種。2014—2015年除常規(guī)疫苗接種外，每月開展各類疫苗的查漏補(bǔ)種工作。

2.1.1地區(qū)分布莎車縣的麻疹疫情主要集中在莎車鎮(zhèn)的各社區(qū)；古力巴格鄉(xiāng)、米夏鄉(xiāng)、托木斯塘鄉(xiāng)等幾個(gè)城鄉(xiāng)結(jié)合部鄉(xiāng)鎮(zhèn)；達(dá)木斯鄉(xiāng)、霍什拉甫鄉(xiāng)、阿瓦提鎮(zhèn)、阿扎提巴格鄉(xiāng)等偏遠(yuǎn)的山區(qū)和農(nóng)村。

2.1.2時(shí)間分布2008年發(fā)生大的暴發(fā)疫情，2008—2012年連續(xù)開展了4次的麻疹疫苗強(qiáng)化免疫活動(dòng)。仍然出現(xiàn)麻疹發(fā)病高峰。從2010年開始每年都在不間斷的發(fā)病，2013年出現(xiàn)發(fā)病高峰。

2.1.3人群分布2008—2015年麻疹累計(jì)發(fā)病699例，其中0歲組365例（其中8月齡以下不到麻風(fēng)疫苗接種年齡的是214例）占30.61%；1歲組82例，占11.73%；2歲組88例，占12.59；3歲組55例，占7.87%；4歲組33例，占4.72%；5～14歲組35例，占5%；15～19歲組5例，占0.72%；20歲及以上人群36例，占5.15%。從年齡的發(fā)病趨勢(shì)看，免疫規(guī)劃適齡兒童占大多數(shù)，成人發(fā)病出現(xiàn)小的高峰。

2.1.4免疫史分析699例麻疹病例中，不到接種年齡的214例，占總比例數(shù)的30.61%。8月齡～15歲以下兒童444例，有麻疹疫苗免疫史的133例，占30%；無免疫史的266例，占60%；免疫史不詳?shù)?5例，占10%。15歲以上兒童及成人41例，免疫史不詳。

2.2莎車縣2008—2015年甲肝疫情流行病學(xué)分析

莎車縣的甲肝病例常年都有發(fā)生。2008年5月，莎車縣根據(jù)上級(jí)文件針對(duì)18月齡～6歲兒童開展了甲肝疫苗強(qiáng)化免疫活動(dòng)。同年10月，甲肝疫苗隨著其他疫苗納入免疫規(guī)劃工作。但是，甲肝疫情仍然時(shí)有暴發(fā)或流行，現(xiàn)將2008—2015年的甲肝疫情分析如下:

2.2.1地區(qū)分布莎車縣甲肝病例主要分布在莎車鎮(zhèn)的各社區(qū)、人口多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如:古勒巴格鄉(xiāng)、白什坎特鎮(zhèn)、依蓋爾其鎮(zhèn)、阿斯蘭巴格鄉(xiāng)、吾達(dá)力克鄉(xiāng)、米夏鄉(xiāng)、伊什庫(kù)力鄉(xiāng)、塔尕爾其鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

2.2.2時(shí)間分布2010年、2013年、2015年甲肝疫情出現(xiàn)了發(fā)病高峰。2010年，莎車縣的雨水比往年多，地下水被污染，導(dǎo)致發(fā)病增高。

2.1.3人群分布近年來，甲肝發(fā)病人群集中在1～4歲的免疫規(guī)劃適齡兒童，學(xué)生和青壯年人群也是發(fā)病的群體。0～1歲幼兒發(fā)病120例；2～5歲兒童發(fā)病人數(shù)528例，占總病例數(shù)的53.3%；6～14歲人數(shù)113例，占總病例數(shù)的11.4%；15歲以上人群發(fā)病數(shù)為230例，占總病例數(shù)的23.2%。病例數(shù)在10～40歲人群出現(xiàn)流行高峰。

2.2.4甲肝疫苗免疫史分析發(fā)病的991例甲肝病例中，不到接種年齡的兒童120例，占發(fā)病總數(shù)的12.1%；納入免疫規(guī)劃適齡兒童發(fā)病數(shù)601例（有免疫史的220例，無免疫史的381例，占）占發(fā)病總數(shù)的60.6；位納入免疫規(guī)劃人發(fā)病數(shù)270例，占發(fā)病總數(shù)的27.2%。

2.3莎車縣2008—2015年百日咳病例疫情流行病學(xué)分析

2.3.1地區(qū)分布2008—2015年莎車縣的百日咳總體發(fā)病的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為城鎮(zhèn)的社區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部、人口多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。發(fā)病率低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為英吾斯塘鄉(xiāng)、巴格阿瓦提鄉(xiāng)、孜熱敷夏提鄉(xiāng)、亞克熱克鄉(xiāng)等村數(shù)和人口總數(shù)少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

2.3.2時(shí)間分布莎車縣2008—2015年的百日咳疫情在2011年出現(xiàn)暴發(fā)，延伸至2012年達(dá)到高峰。通過百白破疫苗的查漏補(bǔ)種和應(yīng)急接種后，疫情得到控制，2013年、2014年呈散發(fā)狀態(tài)。2015年疫情又有抬頭，出現(xiàn)高峰。在時(shí)間分布上有明顯的發(fā)病趨勢(shì)，2～3年出現(xiàn)一次暴發(fā)流行。

2.3.3人群分布莎車縣近年來的百日咳發(fā)病人數(shù)以小年齡段兒童為主，主要為0歲兒童，其次是1～2歲兒童。2.3.4免疫史分析2008—2015年百日咳累計(jì)發(fā)病人數(shù)429例，其中3月齡以下不到疫苗接種年齡的23例。3月齡以上兒童為406例，406例病例中有4劑次百白破疫苗接種針次兒童的有42例，占10.3%；接種3劑次的有60例，占14.8%；接種2針次的96例，占23.6%；接種1劑次的有162例，占39.9；無免疫史的46例，占11.3%。

2.4乙肝發(fā)病情況

2013年前，莎車縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)把乙肝表面抗原陽(yáng)性的病原攜帶者都作為乙肝病例報(bào)告，每年的乙肝病例報(bào)告數(shù)在2000例以上。2013年，經(jīng)過上海援疆專家指導(dǎo)培訓(xùn)，乙肝表面抗原陽(yáng)性、有臨床癥狀、轉(zhuǎn)氨酶高于160U/L作為乙肝病例報(bào)告。規(guī)范了乙肝病例報(bào)告后，2013年開始乙肝報(bào)告數(shù)大幅度下降，呈逐年下降的趨勢(shì)。莎車縣自2002年乙肝疫苗納入常規(guī)疫苗接種后。兒童組的乙肝發(fā)病數(shù)逐年降低。發(fā)病年齡集中在15～60歲的人群。15歲以上的人群沒有得到疫苗保護(hù)，出現(xiàn)發(fā)病高峰。

3　疫苗相應(yīng)傳染病流行因素分析

①2008年擴(kuò)大免疫規(guī)劃后，工作量成倍增加，人員卻未增加。縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)免疫規(guī)劃專干缺乏、加之我縣范圍廣，工作任務(wù)繁重，流動(dòng)人口較多，防疫人員缺少，引起免疫空白人群多，增加了病毒的傳播機(jī)會(huì)。②部分鄉(xiāng)（社區(qū)）常規(guī)免疫接種工作不夠扎實(shí)，未形成人群免疫屏障。麻疹、甲肝、百日咳等病例的無免疫史人數(shù)達(dá)到了11.3%～63.4%。易感人群未建立牢固的免疫屏障是引起人群發(fā)病的主要原因。③常規(guī)免疫接種管理存在漏洞。④麻疹強(qiáng)化免疫、各類疫苗查漏補(bǔ)種工作不到位，質(zhì)量不高、效果不佳。⑤由于這次發(fā)生麻疹病人的母親大部分接受過麻疹疫苗接種，自然感染機(jī)會(huì)較低，從母體傳給胎兒的麻疹抗體滴度較低，也是引起發(fā)病的原因。⑥8月齡以下兒童發(fā)病主要是因?yàn)橐蚱渌膊〉结t(yī)院就診過程中交叉感染而得麻疹。⑦醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在院內(nèi)感染、消毒工作不規(guī)范，發(fā)熱門診、預(yù)檢分診沒有專人負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)病人未規(guī)范隔離觀察，縣醫(yī)院傳染科探視人員隨意進(jìn)出，無防護(hù)措施，使病毒擴(kuò)撒。部分病人在縣醫(yī)院門診就診后，在初步診斷麻疹后，因傳染科就醫(yī)環(huán)境差，病人自行離開，到外地去就診，也是引起疾病擴(kuò)散的原因之一。⑧基層接種單位存在“筆頭接種”的現(xiàn)象。“三卡”不一致，填寫混亂，有涂改現(xiàn)象。⑨因承擔(dān)接種任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防疫人員和村醫(yī)忙于健康檔案建檔和合作醫(yī)療工作，因人員缺少，沒有到基層詳細(xì)摸底和登記查漏補(bǔ)種對(duì)象。⑩某些疫苗（如麻疹、百白破）免疫接種成功以后，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，抗體滴度逐漸下降，再次接觸傳染源可能發(fā)生輕型感染。11○預(yù)防接種技術(shù)，不正確的注射部位和接種途徑（皮內(nèi)，皮下，肌肉），不能有效地產(chǎn)生抗體，必須按照接種要求部位和接種途徑實(shí)施接種。12○造成疫苗的無效接種，村醫(yī)每月啟動(dòng)免疫接種1次，采取定點(diǎn)和入戶相結(jié)合的方式進(jìn)行接種。疫苗冷鏈轉(zhuǎn)運(yùn)不當(dāng)極有可能導(dǎo)致疫苗失效。

4　莎車縣免疫規(guī)劃工作中存在問題的應(yīng)對(duì)策略

（1）增加縣、鄉(xiāng)兩級(jí)免疫規(guī)劃專干人員；（2）增加基層衛(wèi)生院冷鏈設(shè)備的投入，必須保證冷鏈的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證疫苗的質(zhì)量。在居民相對(duì)集中的地方，設(shè)立集中接種點(diǎn)，擴(kuò)大村醫(yī)的服務(wù)半徑，相鄰幾個(gè)村的兒童集中接種，配置冷鏈設(shè)備，這樣可避免疫苗效力的損失；（3）加強(qiáng)村醫(yī)的培訓(xùn)，同時(shí)提高村醫(yī)的待遇，提高村醫(yī)的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心。切實(shí)保證疫苗對(duì)兒童健康的保護(hù)作用；（4）疾控中心加大免疫規(guī)劃工作的督導(dǎo)頻次和力度，堅(jiān)決杜絕“筆頭接種”的現(xiàn)象；（5）加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)、落實(shí)病例追蹤調(diào)查；（6）開展麻疹疫情的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、研判疫情形勢(shì)定期組織有關(guān)專家，結(jié)合歷年麻疹疫情、接種率及人群免疫狀況等信息進(jìn)行綜合分析，預(yù)測(cè)本地麻疹疫情發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)，并及時(shí)向衛(wèi)生局報(bào)告及建議；（7）迅速建立人群免疫屏障，阻斷疫情傳播。①落實(shí)環(huán)形應(yīng)急接種。根據(jù)麻疹病人的活動(dòng)情況（病例出疹前后兩周內(nèi)活動(dòng)范圍和接觸的人群）確定疫點(diǎn)，對(duì)疫點(diǎn)范圍內(nèi)15歲以下兒童進(jìn)行環(huán)形應(yīng)急接種，接種范圍規(guī)定原則是村（小組）100戶以下時(shí)，查找未接種兒童進(jìn)行應(yīng)急接種；村（小組）100戶以上時(shí)，在疫點(diǎn)周圍500米環(huán)形范圍查找未接種兒童進(jìn)行應(yīng)急接種。接種麻疹疫苗5281人。②開展查漏補(bǔ)種。針對(duì)15歲以下兒童，特別注重流動(dòng)兒童、計(jì)劃外生育兒童等重點(diǎn)人群開展查漏補(bǔ)種工作，提高適齡兒童麻疹疫苗的接種率，建立免疫屏障。

（8）落實(shí)傳染源管理，控制醫(yī)源性感染。①隔離治療。住院病例采取集中收治的原則（醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備隔離條件，獨(dú)立設(shè)區(qū)，病房?jī)?nèi)通風(fēng)良好）。杜絕將確診或臨床高度疑似病例與其他疾病患者收治在同一病房?jī)?nèi)；按照最長(zhǎng)潛伏期傳染病病例進(jìn)行隔離治療，同時(shí)對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，防止疫情進(jìn)一步蔓延開展了醫(yī)學(xué)觀察。②預(yù)檢分診制度。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》，設(shè)立傳染病預(yù)檢分診臺(tái)。對(duì)具有發(fā)熱、出診等癥狀的患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診，要為患者和家長(zhǎng)提供一次性口罩，做到發(fā)熱與不發(fā)熱的患兒分室診治（輸液）；設(shè)有兒科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)相對(duì)獨(dú)立的兒童發(fā)熱門診。③做好醫(yī)務(wù)人員防護(hù)工作。④醫(yī)院消毒措施。開展?jié)袷叫l(wèi)生，減少揚(yáng)塵機(jī)會(huì)，必要時(shí)可采用含氯消毒劑擦拭環(huán)境表面與拖地；診療（輸液）室使用移動(dòng)式消毒機(jī)，并在輸液期間不間斷消毒；工作結(jié)束時(shí)，在靜態(tài)下采用紫外線燈照射30 min。

（9）做好有針對(duì)性的健康教育宣傳工作。針對(duì)性的在疫點(diǎn)及其周圍、流動(dòng)人口和嬰幼兒集中場(chǎng)所對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行預(yù)防疫苗相應(yīng)傳染病、免疫規(guī)劃咨詢和宣傳教育。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)利用多種途徑，加大在醫(yī)院兒科、輸液大廳等場(chǎng)所的宣傳力度，對(duì)患者及其家屬、密切接觸者開展疾病預(yù)防知識(shí)宣傳和入戶宣傳工作。

（10）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高診療和防控水平。對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疫苗相應(yīng)傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病診斷、報(bào)告、隔離治療及個(gè)人防護(hù)等知識(shí)，學(xué)會(huì)鑒別麻疹、風(fēng)疹和其他出疹性疾病，提高診斷的準(zhǔn)確率，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。

（11）對(duì)流調(diào)及疫點(diǎn)處理人員開展專項(xiàng)的培訓(xùn)，切實(shí)掌握傳染病的流調(diào)技巧、提高疫點(diǎn)處理能力，最大限度地找到疫情發(fā)生、發(fā)展的原因，為疫情的防控提出科學(xué)的控制措施。加大對(duì)基層免疫規(guī)劃管理和接種員技能培訓(xùn)，提高疫苗接種質(zhì)量。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和社區(qū)疫情處置人員應(yīng)及時(shí)完成病家的消毒等相關(guān)工作，做好終未和隨時(shí)消毒。

（12）夯實(shí)常規(guī)免疫工作，提高各類疫苗的及時(shí)接種率。免疫規(guī)劃工作是具有公共性、公益性、公平性的最基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而其中預(yù)防接種是預(yù)防控制傳染病最經(jīng)濟(jì)、安全、有效而簡(jiǎn)便易行的措施。莎車縣的免疫規(guī)劃工作任重而道遠(yuǎn)，全部免疫規(guī)劃專干人員應(yīng)繼續(xù)為兒童開展預(yù)防接種，提高兒童的身體素質(zhì)，減少相應(yīng)傳染病的發(fā)生。

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Analysis of Immune Planning Current Situation and Countermeasures in Shache Country

LI Guang-ming1，MA Yu-ping2，JING Xin-mei2
1.Shache Population and Family Planning Commission，Kashi，Xinjiang，844700 China；2.Shache Center for Disease Control and Prevention，Kashi，Xinjiang，844700 China

Objective To carry out the epidemiology analysis of infectious diseases in the vaccination program by the descriptive epidemiology method and provide current epidemiology survey basis for finding out causes in order to adopt the prevention and control measures as soon as possible.Methods Thehigh-incidence cases withhepatitis A，hepatitis B，measles，pertussis disease in Shache country from 2008 to 2015 were carried out the epidemiology analysis.Results The various infectious diseases in the vaccination program in Shache country was popular in children aged from 0 to 4，and mainly distributed in the town community，remote townships and townships in the rural-urban fringe zone.Conclusion We should find out the weak spots in the immune planning work and put forwards the countermeasures by the epidemiology analysis method.

Immune planning；Infectious diseases in the vaccination program；Epidemiology analysis；Analysis of epidemic factor；Countermeasure

R18

A

1672-5654（2016）08（c）-0099-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.24.099

李光明（1977-），男，四川綿陽(yáng)人，大專，主治醫(yī)師，研究方向:傳染性疾病預(yù)防與控制。

（2016-05-26）