樊琪

上海市第七人民醫(yī)院，上海200137

住院藥房退藥情況分析

樊琪

上海市第七人民醫(yī)院，上海200137

目的分析住院藥房退藥原因，尋找有效干預方案，促進臨床合理用藥。方法對該院2016年1月20日—2月20日住院藥房退藥情況進行統(tǒng)計分析并與醫(yī)生和護士咨詢從源頭發(fā)現問題。結果該院住院藥房在該段時間內共計退藥4040次（894個病人），其中占退藥原因比重最大的是改變治療方案，為67.08%。退藥次數前三位的住院科室分別為:外一科、心血管病科、腦病科（神經內科）。占退藥較多的藥品類別為抗感染藥物，其中以頭孢霉素類最多。咨詢發(fā)現該院醫(yī)生與護士對盡量避免退藥的意識不強，以及對退藥造成的安全隱患認識不深。結論該院病區(qū)退藥情況頗多，亟待解決，醫(yī)院從醫(yī)務部，醫(yī)師，護理部，藥學部，信息科各個角度尋求減少退藥的方法，促進臨床合理用藥以保證用藥安全。

退藥；住院藥房；合理用藥

藥品作為一種特殊的商品，它的質量關系到患者的治療結果和生命安全，原國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局在《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》第二十七條中明確指出：為保證患者的用藥安全，藥品一經發(fā)出，不得退換。首先藥品在溫度、濕度等不穩(wěn)定的條件下，其質量極易發(fā)生變化，且鑒別困難，其次如果有人利用退藥掉包換藥，真假難辨，很難保證質量，勢必侵害了其他患者的利益，也給醫(yī)院帶來風險。因此退藥的安全隱患顯而易見，如果將退回的藥品銷毀，會對醫(yī)院造成損失，加大醫(yī)院運營成本。藥房在實際工作中，經常會遇到患者要求退藥的現象，給藥品的質量管理帶來了難度。退藥這一現象的產生，除了患者本身對藥品知識、藥品價格以及治療效果的了解不斷提高之外，也有醫(yī)生處方以及藥品不良反應等諸多因素引起。為了減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療服務質量，保證患者經濟利益以及減少藥品資源浪費，該文就某院住院藥房一段時間內的退藥處方進行分析，并且探討有關處理方法及預防措施，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該院是一家三級中西醫(yī)結合醫(yī)院，共有床位750張，通過該院信息平臺系統(tǒng)及住院藥房退藥記錄獲取2016年1月20日—2月20日所有住院退藥處方，按退藥原因、藥品類別、退藥科室、退藥醫(yī)師等分別進行統(tǒng)計分析；與護理部，醫(yī)生溝通咨詢，從源頭發(fā)現問題以尋找有效解決方法。

2　結果

2.1退藥原因

根據原始數據將住院病區(qū)退藥原因作統(tǒng)計，結果見表1。

表1　住院病區(qū)退藥原因

2.2退藥科室

根據原始數據將住院病區(qū)退藥科室作統(tǒng)計，退藥次數排名前十的科室結果見表2。

表2　住院病區(qū)退藥次數前十科室情況

2.2.1外一科退藥類別分布由表2可見，外一科是占總退藥比例最大的一個科室，為進一步分析，將外一科退藥藥物類別作統(tǒng)計，其結果見表3。

表3　外一科退藥類別分類

2.2.2外一科退藥原因由表2可見，外一科是占總退藥比例最大的一個科室，為進一步分析，將外一科退藥原因作統(tǒng)計，其結果見表4。

表4　外一科退藥原因

2.3退藥類別

根據原始數據將住院病區(qū)退藥類別作統(tǒng)計，其結果見表5。

2.3.1抗感染藥物根據統(tǒng)計結果，發(fā)現抗感染類藥物是占退藥比例中最大的一個類別，這類藥物也是國家特別關注的藥物，為進一步分析，故將此類藥品細分，結果見表6。

2.3.2特殊藥品在統(tǒng)計過程中發(fā)現一些特殊儲存藥品如精、麻藥品，避光藥品，冷藏藥品也存在退藥情況，這類藥品對于儲存條件有嚴格要求，只靠藥房藥師肉眼很難鑒定其有效性，如果藥房人員接收，再次應用到臨床會產生很大的安全隱患，故需對這些藥品進一步分析，結果見表7。

表6　病區(qū)藥房抗感染藥物退藥品種分布情況

表7　病區(qū)藥房特殊藥品退藥情況

表5　住院退藥藥物類別分布

3　退藥分析

3.1退藥原因

造成該院退藥現象如此之多的原因是多方面的，包括醫(yī)生因病人病情變化引起的治療方案的改變，開具出院、轉科醫(yī)囑，開錯、多開所造成的退藥；藥房藥物庫存不足或對臨床用藥監(jiān)控造成停藥現象而導致的退藥；護士醫(yī)囑錄入錯誤或重復領藥造成的退藥；患者死亡，外出，未用或產生不良反應所造成的退藥。下面就醫(yī)師，患者，藥學部，護士等因素作具體分析。

3.1.1醫(yī)師因素由醫(yī)師因素引起的退藥是本院退藥的主要原因。首先，該院是三級中西綜合醫(yī)院，住院病人多，疑難病癥多，手術患者多，病情變化多，醫(yī)師需根據患者的病情變化不斷改變治療方案，從而導致退藥增多。表1中因改變治療方案導致的退藥記錄有2710例，占全部退藥67.08%。由表5可見，所退藥品中抗感染藥物占比例最大，為17.03%。主要原因是一方面該院抗感染藥物使用率相對較高；另一方面大部分抗感染藥物經長期應用后會產生耐藥性，所以在治療過程中需更換其他品種。其次，由于經驗用藥不甚合理，患者病情未有改善，或根據臨床檢驗結果指示，需要改變用藥方案，也會造成退藥現象。再次，醫(yī)師在治療過程中發(fā)現病人病情好轉，認為無需繼續(xù)住院治療，就會開具出院醫(yī)囑，或者醫(yī)生認為病人病情變化需轉科治療，便會開具轉科醫(yī)囑這兩種都會造成退藥現象。最后，醫(yī)生在開遺囑時難免會有開錯，多開的情況，當發(fā)現問題時，便會造成退藥。

3.1.2藥學部因素因藥庫未能很好預估藥品臨床使用量或者藥品廠家原因造成藥庫缺貨，不能及時滿足臨床需求，另外藥學部也會根據臨床用藥做些監(jiān)控，對使用過多的藥品采取控制繼續(xù)使用或限量的措施，這些都導致醫(yī)生不得不更改長期遺囑，停用或者更改其他同類藥品，造成退藥。

3.1.3護士因素由于對醫(yī)院系統(tǒng)操作不熟練、醫(yī)生查房時間過長導致醫(yī)囑錄入時間緊張、工作繁忙、藥品存在一品兩規(guī)（如注射用鹽酸氨溴索有15 mg和30 mg兩種規(guī)格），藥品名稱相似（如三磷酸腺苷二鈉和三磷酸胞苷二鈉），藥品單位選擇錯誤（如百令片30片輸成30盒）等諸多因素，致使操作人員將藥品信息錄入錯誤、錄入藥品超劑量、床號錄入錯誤等導致藥品退藥。另外，因病人病情需要，臨時醫(yī)囑在錄入時，有時會發(fā)現因不同護士重復輸入，當給病人使用時就會發(fā)現藥物重復領取，這就造成因重復領藥而引起的退藥。

3.1.4患者因素患者常因各種原因造成退藥。首先，患者領回的藥物未用，主要原因有患者通過閱讀藥品說明書后主觀認為該藥物不適合自己或者懼怕藥物不良反應而拒絕使用藥物。還有因病人家庭經濟條件不佳，對價格較高的藥品無法長期負擔，尤其是外來務工不能享受醫(yī)保的患者，當患者自覺病情好轉或效果不理想就會要求停止繼續(xù)使用，這也是導致退藥現象產生的一個因素。其次，由于患者死亡，導致長期醫(yī)囑中會剩余或多或少的未用藥品，這些藥品如果不允許退藥，會對病人產生浪費，也容易引起醫(yī)患糾紛，而這些因素造成的退藥占總退藥數的6.98%。再次，有些病人病情較輕，有要求需外出，因而導致許多只能在院治療的藥物無法使用，從而產生退藥。最后，因患者對所使用的藥物產生不良反應，致使藥物不能繼續(xù)使用從而產生退藥。

3.2退藥科室

由表2可見，住院藥房退藥涉及的科室中，外一退藥次數最多，共630條退藥記錄。所退藥品大多數為調節(jié)水，電解質，酸堿平衡類藥物，主要原因，第一，患者病情復雜多變，醫(yī)師對病情的進展不是很明確，臨時醫(yī)囑較多，變化也多；第二，一些小手術如脂肪瘤切除術，皮脂腺瘤切除術患者住院周期短，出院、轉科室數量較多。第三，該類藥品價格相對較高，家庭經濟基礎不好的難以長期使用，尤其是外籍人口。另外，退藥科室排名二、三位的是心內科和腦病科，這兩個科室大多為年齡較大的患者，這類患者體質一般較弱，多采用多種藥品聯合治療，這樣患者對藥品的耐受性較差，不良反應發(fā)生率也相應提高。

3.3退藥類別

住院藥房所退藥物中抗感染藥物最多，占17.03%?？垢腥舅幬镏?，又以頭孢菌素類退藥最多，其中頭孢唑肟，共退藥73次，居首位。退藥品種排在第1位的是抗菌藥物，分析其原因，第一，由于該院抗菌藥物品種較多，使用率相對較高；其次，由于住院患者病情相對較重，細菌培養(yǎng)不能及時導致使用抗菌藥物不敏感產生退藥或者因患者使用某種抗菌藥物療程較長，在此期間細菌耐藥現象產生。另外，調節(jié)水、電解質、酸堿平衡藥物的藥物退藥總數在第二位，原因是住院患者病情較重，機體調節(jié)水，電解質，酸堿平衡的能力不完全，需要外界長期干預，但患者病情隨著治療情況變化也相對較多，這也就導致這一類藥物的退藥相對較多。

近幾年來，細菌耐藥現象越來越嚴重，也受到國家高度重視。在統(tǒng)計的時間段里抗感染藥物退藥也是位列第一，為了進一步分析，本人降該段時間內的所有抗感染藥物又進一步細分，可以看出抗感染藥物中退藥記錄數量前三的為頭孢菌素類，青霉素類，喹諾酮類，原因是這三類抗菌藥物抗菌譜較廣，種類較多，尤其是頭孢菌素類共有11種，這些抗菌藥物主要應用在未確認藥敏的情況下的廣泛治療或者經驗治療，當得到藥敏結果后，就會針對細菌所敏感的抗菌藥物針性對治療，從而導致退藥現象的產生。

另外，該院對特殊保存的藥品中的冷藏藥品及避光保存藥品退藥次數也較多，占了總退藥次數的6.11%和46.19%。這兩類藥品退藥次數較多的原因主要有:1.醫(yī)師對這兩類藥品退藥帶來的安全隱患不清楚，沒有盡量避免這兩類藥品退藥的意識，隨意退藥；2.冷藏藥物退藥前兩位的均為止血或預防血藥，多用于病人手術前預防出血，一般情況下醫(yī)師會多領取備用，當患者術后穩(wěn)定便會停止使用，于是便產生退藥。另外避光藥品所占比例較大主要是因為住院藥房本身需避光保存的藥品就比較多，比例較大，占總藥品數目的42.16%，其中包括口服片劑，而實際退藥中口服藥片退藥很少，大多數為針劑，故也使得實際避光藥品退藥比例較大。

4　咨詢反饋

為了了解該院醫(yī)師及護士對目前該院病區(qū)退藥情況的看法及尋找解決該院退藥的有效方法，特設計以下調查表對該院100位護士及醫(yī)生做調查:

根據調查，對于“該院目前退藥情況是否嚴重”這一問題，僅有26%的醫(yī)生及護士認為該院退藥現象嚴重，而有74%的認為不嚴重或者一般。從這一結果可以看出該院醫(yī)生及護士大多數都是不清楚該院目前退藥現狀。對于“退回藥品再次使用會不會造成較大安全隱患”這個問題，有59%的醫(yī)師和護士認為會造成較大隱患，可見該院有相當一部分醫(yī)師與護士對退藥所帶來的危害認識不全面、深刻。對于第三個問題，退藥實際上會對醫(yī)師，護士，藥師，患者四者都會帶來諸多不便，而統(tǒng)計結果中發(fā)現并非所有選項選擇率達到100%，尤其是醫(yī)師和患者。對于后兩個問題，調查結果發(fā)現只有很少一部分人只選擇了抗感染藥物，可見該院醫(yī)生與護士對該院原則上不允許退的藥品不清楚。另外，調查結果發(fā)現沒有醫(yī)生和護士退過麻醉藥品，除了很少一部分醫(yī)生和護士退過精神藥品外，所有醫(yī)師和護士都有過退抗感染藥物，冷藏藥物，避光藥物的經歷。通過這次調查發(fā)現，該院醫(yī)師及護士對于退藥造成的安全隱患，對患者及醫(yī)務工作者帶來的不便及該院不允許退藥的幾類藥品沒有清晰的認識。因此，我們藥學部需要在這些方面多做研究，加強該院醫(yī)師及護士減少退藥的意識、明確不允許退藥種類。

5　改進方案

住院患者退藥的原因是多方面的，但無論何種原因，都會給醫(yī)院帶來諸多不利。因此，應積極采取防范措施，減少退藥現象的發(fā)生。為此，筆者從與病區(qū)退藥有關的各個部門角度考慮，得出以下干預方案。

5.1醫(yī)務部角度

首先，醫(yī)務部應加強全院醫(yī)師的抗菌藥物培訓，并且每個季度進行一次抗菌藥物考核，規(guī)范醫(yī)師抗菌藥物的使用。其次，經證實確屬藥品引起的不良反應或者醫(yī)師開錯，改變治療方案等引起的退藥，需由醫(yī)師開具退藥申請，并填寫《藥品退藥單》，說明退藥原因，并由床位醫(yī)師以及上級醫(yī)師簽名蓋章，再由藥學部藥師審核后才能進行退藥。再次，醫(yī)務部可以將各科室藥品退藥百分比及退藥合理性納入績效考核，每個月對科室退藥比例做一次點評，以減少退藥次數級完善合力退藥。最后，醫(yī)務部可以制定出院，轉科制度，盡可能避免患者主觀隨意出院及隨意轉科室，以減小因病人出院，轉科室所帶來的退藥。

5.2藥學部角度

藥學部可以制定禁止退藥原則包括需特殊保存的藥物如:①避光保存藥品；②冷藏藥品；③生物制劑；④口服拆零藥品；⑤精、麻藥品；⑥藥品包裝拆毀、破損，有污染，藥品已變色、變質；⑦藥品包裝上已書寫床號，患者姓名；⑧結核，肝炎等傳染病人的藥品，這些藥品藥學部無法保證其質量，若將這些藥品收入藥房，再次用于患者時則有可能產生危害，也是對患者不負責任的一種表現，并且也會容易產生醫(yī)患糾紛。制定允許退藥情況如:①經證實確屬藥品引起的不良反應；②經正實確屬藥品存在質量問題的；③患者在住院期間死亡的；④經證實確屬醫(yī)生開錯的；⑤急診患者轉為入院治療，經會診需更改用藥方案的；⑥醫(yī)師改變治療方案。其次，藥師應仔細核對藥品批號，廠家，并手工記錄，對批號不符的藥品拒絕退藥，退藥完成后需由退藥護士簽字。另外，藥學部應該將該院允許與禁止退藥的原則及隨意退藥產生的危害告知給醫(yī)師及護士，讓醫(yī)師在選擇治療藥品時謹慎思考，規(guī)范退藥，杜絕隨意退藥現象的產生。還有，藥學部可以組織臨床藥師進行查房，當醫(yī)師需要退藥時需經過臨床藥師審核或對醫(yī)生退藥情況進行點評，每月進行匯總，上交醫(yī)務部，由醫(yī)務部對點評結果較差的科室做出相應處罰。

5.3醫(yī)師角度

醫(yī)師應加強業(yè)務學習，不斷提高自身的業(yè)務水平和合理用藥水平；開具處方前要仔細詢問患者的病史、用藥史、過敏史等；對患者病情明確診斷。因該次調查發(fā)現抗菌藥物退藥現象嚴重，故醫(yī)師應當謹慎使用抗生素，使用抗菌藥物時應盡量進行微生物學檢驗和藥敏試驗，避免經驗用藥，認真學習并嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》。另外，可以規(guī)范該院病人出院情況，除非特殊情況，不允許病人隨意出院，對于正常出院患者，醫(yī)師也應提前1 d開具出院醫(yī)囑，減少因病人出院引起的部分退藥。

5.4護理部角度

由表1可以看出，護士醫(yī)囑輸入錯誤也有發(fā)生，為了減小這種退藥可以讓護理部兩位護士來完成醫(yī)囑錄入工作，當一名護士錄入完成以后，再由另一位護士核對之后再確認醫(yī)囑。并且護士在錄入醫(yī)囑時也應自己查看患者過敏史，和基本情況，若產生用藥禁忌可以向護士長反映，再由護士長反饋給醫(yī)生。

5.5信息科角度

信息科可以建立一些系統(tǒng)以減少退藥如:護士錄入退藥醫(yī)囑時強制填寫批號，對批號不符合藥房的藥品阻止錄入。另外，信息科可以建立禁止端口，當護士錄入需特殊保存藥品，包括冷藏藥品，避光藥品精、麻藥品時，可以阻止其錄入，并彈出提示窗口。

6　結語

隨著社會文明的進步，有關法律、法規(guī)的健全，醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展以及相關法律、法規(guī)的健全，公眾對醫(yī)療服務質量的要求不斷提高。病區(qū)退藥問題是全國各醫(yī)院存在的較為普遍的問題。通過對該院退藥情況的分析可以看出，該院退藥現象涉及科室多，退藥量較大。如何做到既滿足患者要求、又完善該院藥房管理使退回的藥品在質量上得到保證、同時盡量減少醫(yī)院及患者經濟上的損失。

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Survey and Analysis of Drug Repercussion in Dispensary for Inpatients

FAN Qi
Shanghai Seventh People's Hospital，Shanghai，200137 China

Objective To analyze the drug repercussion causes in dispensary for inpatients，search the effective intervention plan and promote the clinical rational medication.Methods The drug repercussion in dispensary for inpatients in ourhospital from January 20，2016 to February 20，2016 were counted and analyzed，and the problems were found out from the source with doctors and nurses.Results In this time period，drug repercussion occurred to 4040（894 patients）in total in the dispensary for inpatients in ourhospital，changing the treatment plan is the major reason of drug repercussion，accounting for 67.08%，the top three departments of drug repercussion were respectively the first department of survey，department of cardiovascular disease and department of neurology，anti-infection drug was the most in the drug repercussion，and cephamycin was the most，and the consultation showed that the doctors and nurses in ourhospitalhad a lower consciousness of trying to avoid drug repercussion and lower awareness of safetyhidden dangers caused by drug repercussion.Conclusion The drug repercussion situation in ourhospital is most，and it should be solved quickly，and thehospital should search for the methods of reducing drug repercussion from the medical department，physicians，department of nursing，department of pharmacy and department of information and promote the clinical rational medication and ensure mediation safety.

Drug repercussion；Dispensary for inpatients；Rational medication

R287

A

1672-5654（2016）08（c）-0062-06

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.24.062

（2016-06-05）