孫洪揚(yáng)，羅　云，張　麗，胡　洋，白　晶

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單純拇指癱瘓的腦梗死1例報(bào)告

孫洪揚(yáng)，羅云，張麗，胡洋，白晶

急性腦梗死作為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，引起單純手臂、手或手指癱瘓的發(fā)病率卻很低，且容易被忽視及誤診，該病多由小卒中引起，預(yù)后相對(duì)較好?，F(xiàn)將我院收治的1例表現(xiàn)為單純拇指癱瘓的腦梗死病例報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，男，59歲，因左側(cè)拇指活動(dòng)不靈7 d入我院?；颊哂谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)拇指活動(dòng)不靈，表現(xiàn)為拇指內(nèi)收、外展、屈曲、伸直均受限，其余四指活動(dòng)均正常，于外院就診，按“周圍神經(jīng)病”給予B族維生素等藥物治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治遂于我院就診，行頭部MRI提示急性腦梗死，門診遂以“急性腦梗死”收入院進(jìn)一步診治。病程中無頭暈、頭痛;無視物旋轉(zhuǎn)、視野缺損;無吞咽困難、飲水嗆咳;無意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作等癥狀?；颊咦园l(fā)病以來飲食睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；發(fā)現(xiàn)心臟早搏8 y，未系統(tǒng)診治；吸煙史20 y，平均約40支/d，已戒煙18 y；飲酒史20 y，量少，已戒酒8 y；母親患有腦出血病史。入院時(shí)查體：血壓138/89 mmHg(右)，143/89 mmHg(左)，心率98次/分，神清語明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，雙眼球各方向活動(dòng)靈活，無眼震，雙側(cè)額紋及鼻唇溝等深對(duì)稱，伸舌居中，頸部無壓痛，Eaton試驗(yàn)陰性，左上肢近端肌力5級(jí)，左手拇指內(nèi)收、外展、屈曲、伸直均受限，余四指活動(dòng)正常，左上肢腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，左下肢及右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，四肢腱反射對(duì)稱引出，雙側(cè)指鼻、輪替及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，深淺感覺查體未見異常，雙側(cè)Chaddock征、Babinski征陰性，無項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征陰性。輔助檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功、腎功、葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、外科綜合未見異常，低密度脂蛋白膽固醇3.42 mmol/L，尿酸511 μmol/L。頭部MRI：右側(cè)半卵圓中心急性期腦梗死(見圖1、圖2)。頸彩：雙側(cè)頸部動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成；TCD：左側(cè)大腦中動(dòng)脈待除外輕度狹窄。頭部MRA：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈粥樣硬化性改變(見圖3)。微栓子檢測(cè)陰性。發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陰性。肌電圖檢查未見異常。

圖1DWI示右側(cè)放射冠區(qū)點(diǎn)狀高信號(hào)

圖2右側(cè)放射冠區(qū)點(diǎn)狀高信號(hào)-冠狀位

圖3頭部MRA可見雙側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈粥樣硬化性改變

圖4患者梗死部位與皮質(zhì)拇指支配區(qū)一致

2　討　論

該患者為中年男性，以左側(cè)拇指活動(dòng)不靈起病，既往有吸煙、飲酒等腦血管病危險(xiǎn)因素，查體示左側(cè)拇指內(nèi)收、外展、屈曲、伸直均受限，左上肢腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，輔助檢查提示血脂及尿酸異常，肌電圖檢查未見周圍神經(jīng)受損表現(xiàn)，頭部MRI檢查示右側(cè)半卵圓中心急性期腦梗死，梗死部位與皮質(zhì)拇指支配區(qū)一致(見圖4)，頭部MRA示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈粥樣硬化性改變，頸彩示雙側(cè)頸部動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成。

綜上，臨床診斷為急性腦梗死(右側(cè)半卵圓中心)、頸部動(dòng)脈多發(fā)斑塊、血脂異常-高低密度脂蛋白膽固醇血癥、高尿酸血癥，給予抗血小板聚集、降脂和穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院時(shí)僅有左側(cè)拇指屈曲、伸直輕度受限，3個(gè)月隨訪時(shí)患者拇指活動(dòng)基本恢復(fù)正常。

急性腦梗死引起單純手臂、手或手指癱瘓發(fā)病率低且容易被忽視，因缺乏錐體束征或語言、面部、下肢等癥狀而常被誤診為周圍神經(jīng)病變。國(guó)外曾對(duì)4818例腦梗死患者癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有35例患者出現(xiàn)單純上肢癱瘓，發(fā)病率不足1%，35例患者主要表現(xiàn)為上臂癱瘓(24例)，其次為手部癱瘓(11例)，手指癱瘓多與上臂或手部同時(shí)受累[1]。目前尚未見腦梗死引起單純拇指癱瘓的報(bào)道。

該類疾病多由于小卒中引起，小卒中的概念最早于1955年在《The Journal of Gerontology》雜志首次提出[2]，但無完整定義。直到1970年，由Perdue[3]等首次提出小卒中的概念-對(duì)應(yīng)于腔隙性腦梗死病理臨床診斷，指卒中達(dá)高峰時(shí)患者僅表現(xiàn)為輕微穩(wěn)定的神經(jīng)功能缺損，持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)，隨訪時(shí)大多可恢復(fù)。小卒中不同于腔隙性腦梗死，有再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)，在發(fā)病后7 d、1 m、和3 m的隨訪中，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)概率甚至要高于TIA患者[4]。

小卒中的發(fā)病機(jī)制包括心源性栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化、穿支動(dòng)脈閉塞等，以心源性栓塞或動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞最常見[5]。該患者存在明顯頸部多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，且未見明顯責(zé)任血管狹窄，結(jié)合患者M(jìn)RI典型皮質(zhì)點(diǎn)狀改變，考慮動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞可能性大。該病的診斷主要依靠頭部MRI檢查，尤其是DWI、DTI等核磁技術(shù)，由于病灶小且多位于中央溝等位置，頭部CT平掃、磁共振的T1、T2及Flair序列多不足以診斷[5]。該病主要與周圍神經(jīng)疾病鑒別，治療原則與TIA和缺血性腦卒中相同，包括抗血小板聚集、控制血壓血糖、應(yīng)用他汀類降脂藥物等治療。該類患者預(yù)后多良好，原因是由于手功能區(qū)損傷后的重塑[6]或鄰近腦功能區(qū)對(duì)損傷區(qū)域的代償[7]。

拇指活動(dòng)障礙可以由中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)病變引起，以周圍神經(jīng)病變多見，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變多位于支配手功能的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，周圍神經(jīng)病變包括神經(jīng)根型頸椎病、骨間前神經(jīng)卡壓征、正中神經(jīng)或尺神經(jīng)病變、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病等[8]。

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)：是由于頸椎間盤、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大的骨贅向側(cè)方突出，刺激或壓迫相應(yīng)水平的神經(jīng)根，并出現(xiàn)一系列相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根刺激或功能障礙的一類疾病。以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無力為主要臨床表現(xiàn)[9]。

骨間前神經(jīng)卡壓征：是由多種原因引起的骨間前神經(jīng)麻痹，從而使其所支配肌麻痹，表現(xiàn)為拇長(zhǎng)屈肌、示指和中指的指深屈肌和旋前方肌無力，但皮膚感覺正常。主要表現(xiàn)為前臂放散性疼痛、手掌握力減低、正中神經(jīng)肘部通過處Tinel征陽性等，骨間前神經(jīng)卡壓征的具體診斷還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀與肌電圖，早期出現(xiàn)肌力減弱時(shí)應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，一旦肌力減弱明顯應(yīng)早期手術(shù)，解除卡壓因素[10]。

正中神經(jīng)或尺神經(jīng)病變：是由于多種原因?qū)е峦蠊芑蛑夤軌毫υ龈?，正中神?jīng)或尺神經(jīng)受壓后引起神經(jīng)分布區(qū)域感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙的一系列癥候群。感覺異常是最常見的癥狀,多為麻刺感或蟻?zhàn)吒?，以夜間為甚，活動(dòng)后可緩解。時(shí)間長(zhǎng)者可出現(xiàn)相應(yīng)肌肉無力，拇短展肌、拇短展肌、拇對(duì)掌肌等手部肌肉軟弱，嚴(yán)重者出相應(yīng)手指發(fā)白和發(fā)紺,指尖出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性潰瘍，甚至壞死。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、神經(jīng)肌電圖及關(guān)節(jié)鏡等檢查[11,12]。

多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy,MMN)：是一種由免疫介導(dǎo)的、主要累及運(yùn)動(dòng)纖維的、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性非對(duì)稱性肢體無力，沒有或只有很輕的感覺癥狀。無力常從遠(yuǎn)端開始，早期先出現(xiàn)上肢癥狀，最常見的表現(xiàn)是手部肌肉無力和萎縮，癥狀常左右不對(duì)稱。也有部分患者以急起上肢痛性痙攣為癥狀，下肢也可受累，遠(yuǎn)端重于近端，伴有不同程度的肌肉萎縮。該病患者的肌無力癥狀按周圍神經(jīng)分布，可伴有束顫和痙攣。腱反射的減低可出現(xiàn)在肌無力的部位，也可表現(xiàn)為彌漫性腱反射的減低。該病的診斷主要依據(jù)2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟-周圍神經(jīng)病學(xué)會(huì) MMN 診療指南[13]。

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科急癥，正確的診斷和及時(shí)處理對(duì)于預(yù)后尤為重要。以孤立的手部或手指無力為主要表現(xiàn)的腦卒中較為少見，常誤診為周圍神經(jīng)病變。若出現(xiàn)不典型的卒中癥狀需排除卒中診斷，以免耽誤病情。

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1003-2754(2016)02-0185-02

R743.3

2015-12-10；

2016-01-29

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

白晶，E-mail:whiterose0431@yahoo.com.cn