尚廣芹，王志宏，姜積軍

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頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞導(dǎo)致腦梗死發(fā)病機(jī)制的研究

尚廣芹1，王志宏2，姜積軍1

目的探討重度頸動(dòng)脈顱外段(ICA)狹窄或閉塞患者急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制。方法采用CDFI或TCD篩選75例頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄或閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死患者，利用TCD檢測(cè)腦梗死患者顱內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化，采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)量hs-CRP水平，根據(jù)MRI定位對(duì)腦梗死模式進(jìn)行分類，分析頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄或閉塞與腦梗死模式的關(guān)系；分析血清hs-CRP水平與頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊及腦梗死模式之間的相關(guān)性。結(jié)果(1)區(qū)域梗死(Ⅰ型)和分水嶺梗死(Ⅴ型)發(fā)生率較高，頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄或閉塞與腦梗死模式有關(guān)(P<0.01)。(2)不穩(wěn)定斑塊組hs-CRP水平明顯高于穩(wěn)定斑塊組(P<0.01)，hs-CRP水平與腦梗死模式之間無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論(1)重度頸動(dòng)脈顱外段狹窄的程度能影響腦梗死的模式,是急性腦梗死主要病因之一。(2)血清hs-CRP升高與腦梗死關(guān)系密切,是腦梗死的致病因子。

重度頸動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞；急性腦梗死；腦梗死模式；Wills環(huán)側(cè)支循環(huán)；血清hs-CRP水平

重度頸動(dòng)脈狹窄或閉塞是缺血性腦卒中最重要的病因和危險(xiǎn)因素之一，頸動(dòng)脈狹窄可分顱外段和顱內(nèi)段狹窄，常因種族、地區(qū)、生活方式等的不同有很大差異，以往認(rèn)為國(guó)人以顱內(nèi)段狹窄為主，但近年來(lái)隨著國(guó)人生活方式的西方化，頸動(dòng)脈顱外段狹窄有增多的趨勢(shì)。本研究利用頸動(dòng)脈超聲、TCD對(duì)頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄或閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死患者進(jìn)行檢測(cè)及觀察其hs-CRP水平變化，旨在探討腦梗死的發(fā)病機(jī)制。

1　資料和方法

1.1研究對(duì)象研究對(duì)象選擇在青大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者，并且經(jīng)頸部血管超聲或DSA篩選為頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄(狹窄≥70%)或閉塞的患者75例，其中男63例，女12例，年齡28～83歲，平均(62.76±10.42)歲，診斷均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)MRI或CT檢查確診，有明確的大腦半球損害。本組患者均無(wú)明顯的肝、腎或心功能衰竭及腫瘤病史，無(wú)外傷、外科手術(shù)及風(fēng)濕性心臟病史，伴有嚴(yán)重的全身感染或發(fā)病前4 w有潛在的感染者未包括在內(nèi)。

1.2超聲檢查腦血流檢測(cè)：用德國(guó)EME公司生產(chǎn)的Tc-8080TCD儀，探頭為1.6 MHz，經(jīng)聶窗探測(cè)雙側(cè)MCA、ACA、PCA及ICA終末段，經(jīng)枕窗探測(cè)雙側(cè)VA及BA，記錄血流的頻譜形態(tài)，血流速度、血流方向及波動(dòng)指數(shù)(PI)。彩色多普勒血流成像(CDFI)：采用美國(guó)ATL公司HDL3000雙功能彩色多普勒超聲診斷儀，二維切面圖上觀察血管的解剖結(jié)構(gòu),彩色多普勒觀察整個(gè)管腔的血流動(dòng)力學(xué)情況，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者在縱切面上測(cè)量殘余管徑、原始管徑、計(jì)算狹窄程度、橫斷面采用面積法測(cè)量狹窄程度，記錄狹窄局部血流的收縮期峰值流速(SPV)和舒張期末流速(EDV)。頸動(dòng)脈狹窄≥70%的標(biāo)準(zhǔn):峰值流速(SPV)>170 cm/s,舒張期末流速(EDV)>100 cm/s,頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)血流信號(hào)為動(dòng)脈閉塞。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊質(zhì)地與周?chē)M織相比呈低回聲,且表面粗糙不平定義為不穩(wěn)定斑塊,強(qiáng)回聲且表面光滑者定義為穩(wěn)定斑塊[1]。

1.3核磁共振成像MRI定位腦梗死的局部解剖模式：用文獻(xiàn)公布的模板定位梗死灶，根據(jù)梗死灶的大小、分布及MRI定位將梗死模式分為5種：(1)大面積的皮質(zhì)梗死-區(qū)域梗死；(2)伴或不伴額外小梗死灶的皮質(zhì)下梗死-皮質(zhì)下梗死;(3)伴額外小梗死灶的區(qū)域梗死；(4)數(shù)個(gè)散在的小梗死；(5)分水嶺梗死[2]。

1.4標(biāo)本采集所有患者均在入院后72 h內(nèi)采靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min后分離血清，置于-20 ℃冰箱保存，采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)量hs-CRP。

2　結(jié)　果

2.1頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄或閉塞與腦梗死模式在符合標(biāo)準(zhǔn)的75例患者中，重度狹窄33例，閉塞42例，雙側(cè)狹窄或閉塞6例。MRI或CT顯示5種類型梗死模式都檢測(cè)到，Ⅰ型25例(33.33%);Ⅱ型8例(10.67%);Ⅲ型6例(8%);Ⅳ型8例(10.67%);Ⅴ型28例(37.33%)，其中Ⅰ型和Ⅴ型梗死發(fā)生率較高，Ⅰ型梗死主要見(jiàn)于頸動(dòng)脈顱外段閉塞患者(19例，45.24%)；Ⅴ型梗死主要見(jiàn)于頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄患者(16例，48.48%)，頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄或閉塞與腦梗死模式有關(guān)(見(jiàn)表1)。

2.2側(cè)支循環(huán)開(kāi)放與腦梗死模式TCD檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有3種類型的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放:前交通動(dòng)脈(ACOA)、后交通動(dòng)脈(PCOA)及頸內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放。本組75例患者66例檢測(cè)到側(cè)支循環(huán),3例無(wú)側(cè)支循環(huán)，6例未測(cè)到側(cè)支循環(huán)，Willis環(huán)完整(PcoA+AcoA均開(kāi)放)13例,側(cè)支循環(huán)開(kāi)放與腦梗死模式之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

2.3hs-CRP與頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊75例患者均檢出動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，共檢出斑塊118枚，其中不穩(wěn)定斑塊43例62枚，穩(wěn)定斑塊32例56枚。不穩(wěn)定斑塊組hs-CRP升高明顯高于穩(wěn)定斑塊組(見(jiàn)表3)。

2.4hs-CRP與腦梗死模式75例患者中47例血清hs-CRP升高(62.67%)，hs-CRP升高組腦梗死類型與hs-CRP正常組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各型腦梗死hs-CRP水平與腦梗死模式之間無(wú)相關(guān)性(見(jiàn)表4)。

表1　頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄或閉塞與腦梗死模式的關(guān)系

表2　Willis 環(huán)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放與梗死模式的關(guān)系

表3　hs-CRP與頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的關(guān)系

表4　hs-CRP與腦梗死模式的關(guān)系

3　討　論

3.1頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄與腦梗死

3.1.1腦梗死模式與腦梗死發(fā)病機(jī)制隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)出現(xiàn)了通過(guò)腦梗死模式推測(cè)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的病理生理機(jī)制的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本組研究顯示：5種類型梗死模式都檢測(cè)到，其中Ⅰ型和Ⅴ型梗死發(fā)生率較高，Ⅰ型梗死主要見(jiàn)于頸動(dòng)脈顱外段閉塞患者；Ⅴ型梗死主要見(jiàn)于頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄患者，這與Szabo等[2]研究一致。Szabo等[2]研究顯示：在ICA閉塞引起的腦梗死中，盡管所有類型的梗死模式都觀測(cè)到，但最有可能發(fā)生的是大的區(qū)域梗死。可能機(jī)制是：ICA大栓子導(dǎo)致隨后的同側(cè)MCA血流缺失所致，或者來(lái)自ICA的大栓子可能阻塞大腦前、中動(dòng)脈主干或由于ICA閉塞后順行血栓向上延伸通過(guò)Willis環(huán)至大腦前、中動(dòng)脈主干而發(fā)生閉塞，導(dǎo)致大面積梗死。湯新年等[3]報(bào)道：頸動(dòng)脈顱外段狹窄及狹窄程度與腦梗死部位有密切的關(guān)系，他們發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化程度越重，動(dòng)脈狹窄越重，發(fā)生大面積腦梗死危險(xiǎn)性越高，頸動(dòng)脈中重度狹窄者發(fā)生大面積腦梗死占50%，梗死側(cè)頸動(dòng)脈中重度狹窄的發(fā)生率(73.7%)，明顯高于非梗死側(cè)(15.8%)，梗死側(cè)頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率(66.8%)，明顯高于非梗死側(cè)(33.3%)。Jeng等[4]研究顯示皮質(zhì)腦梗死頸動(dòng)脈顱外段狹窄程度嚴(yán)重于皮質(zhì)下腦梗死。多發(fā)的梗死灶在Ⅴ型分水嶺梗死比較常見(jiàn)，這主要因?yàn)椋悍炙畮X區(qū)皮質(zhì)末梢動(dòng)脈吻合較腦內(nèi)其他部位少,血管管徑細(xì),容易發(fā)生灌注衰竭，灌注減少可引起血流的動(dòng)力改變,可能促使栓子到達(dá)分水嶺區(qū)域,分水嶺區(qū)域在低灌注狀態(tài)下,血管床內(nèi)栓子清除率下降導(dǎo)致分水嶺梗死。因此有報(bào)道認(rèn)為：在嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄患者，尤其在合并側(cè)支循環(huán)不足的情況下，低灌注和栓塞聯(lián)合存在是分水嶺梗死發(fā)病的原因[5,6]。本研究中還發(fā)現(xiàn)了類似于“腔隙性腦梗死”的“彌散小梗死”(Ⅳ型)，這是一種被確認(rèn)的新的腦卒中模式[7]，它被認(rèn)為是由于多發(fā)栓子或大栓子的破裂引起。Szabo等[2]研究顯示：除小動(dòng)脈玻璃樣變引起“腔隙性腦梗死”外，大動(dòng)脈粥樣硬化也可由于不同的發(fā)病機(jī)制造成在影像學(xué)上表現(xiàn)為“腔隙性腦梗死”的穿支動(dòng)脈區(qū)梗死。

3.1.2Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放與腦梗死當(dāng)一側(cè)頸動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)Willi環(huán)作為側(cè)支循環(huán)的代償能力在腦梗死的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。 Willi環(huán)的代償能力與其完整性有關(guān)，Willis環(huán)的不完整是頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生腦梗死的重要原因。國(guó)外研究顯示：具有ICA閉塞但其Willis環(huán)完整的患者沒(méi)有或只有很輕微的神經(jīng)功能缺損，而無(wú)側(cè)支循環(huán)者表現(xiàn)為嚴(yán)重的卒中發(fā)作[8]。本研究75例腦梗死患者Willis環(huán)完整僅占18.84%，表明Willis環(huán)不完整與腦梗死密切相關(guān)。本研究顯示W(wǎng)illis環(huán)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放與腦梗死模式之間無(wú)相關(guān)性，這主要因?yàn)轭i動(dòng)脈重度狹窄導(dǎo)致腦梗死，除了低灌注是主要原因之外，頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定破裂形成的栓子栓塞學(xué)說(shuō)也發(fā)揮了重要作用。

3.2hs-CRP與頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄導(dǎo)致的腦梗死現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化是血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)，腦血管病的發(fā)生與炎癥促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成有關(guān)。炎癥反應(yīng)強(qiáng)度是影響粥樣斑塊由結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)定向功能性不穩(wěn)定進(jìn)展的重要因素[9]。hs-CRP 是炎癥反應(yīng)標(biāo)志物之一,其含量可反映動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)強(qiáng)度。本研究顯示不穩(wěn)定斑塊組hs-CRP升高明顯高于穩(wěn)定斑塊組，表明hs-CRP與斑塊不穩(wěn)定性相關(guān)、與斑塊破裂有關(guān)，說(shuō)明頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定破裂形成血栓在重度頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腦梗死中發(fā)揮了重要作用，這也更有力的支持了栓子栓塞學(xué)說(shuō)。本研究顯示:hs-CRP升高患者比例較高，75例患者中47例hs-CRP升高(62.67%)，但hs-CRP水平與腦梗死局部解剖模式無(wú)相關(guān)性，這主要由hs-CRP在腦梗死發(fā)生中的可能機(jī)制決定的，一方面hs-CRP參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，與促發(fā)斑快破裂及局部形成血栓有關(guān);另一方面hs-CRP與腦梗死后組織缺血發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)有關(guān)?？傊?，hs-CRP升高與腦梗死關(guān)系密切，是腦梗死的致病因子。

目前，國(guó)外機(jī)構(gòu)對(duì)頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了許多研究，而國(guó)內(nèi)這方面的報(bào)道還比較少。在本研究中，盡管我們沒(méi)有對(duì)微栓子檢測(cè)，但國(guó)內(nèi)外研究已有報(bào)道：在有癥狀的頸動(dòng)脈重度狹窄患者中TCD檢測(cè)到了高的栓子發(fā)病率[6,10 ]，從而為在低灌注區(qū)域的栓塞機(jī)制提供了可能依據(jù)，因此認(rèn)為栓子栓塞和血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)是頸動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞引起腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制[11]，打破了以往的觀點(diǎn)：重度頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腦梗死與狹窄遠(yuǎn)段腦血流減少相關(guān)的低灌注學(xué)說(shuō)。

總之,本課題的研究對(duì)于今后在腦梗死的治療和預(yù)防中有重要的意義，在對(duì)頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄或閉塞引起的腦梗死治療過(guò)程中，可根據(jù)腦梗死不同的模式選擇治療手段，同時(shí)重視hs-CRP水平的檢測(cè)，根據(jù)hs-CRP水平進(jìn)行穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊和抗炎干預(yù)治療。而且，如在臨床影像學(xué)上見(jiàn)到“腔隙性腦梗死”應(yīng)考慮有大血管病變的可能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步檢查，早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄，采取相應(yīng)的治療手段，使大血管狹窄的患者在僅有“腔隙性腦梗死”的黃金階段獲得治療[12]。

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The study on pathogenesis of cerebral infarction caused by severe carotid artery stenosis or occlusion

SHANGGuangqin,WANGZhihong,JIANGJijun.

(QingdaoSanatoriumofShandongProvince,Qingdao266071,China)

ObjectiveTo investigate pathogenesis in patients with acute cerebral infarction by severe extracranial carotid stenosis or occlusion.Methods75 patients with acute cerebral infarction by severe extracranial carotid stenosis or occlusion were selected by CDFI or TCD,intracranial blood dynamics change of patients in cerebral infarction was detected by TCD,their hs-CRP levels were tested with immunoturbidimetric assay,According to MRI targeting,cerebral infarction patterns was classified,the relationship between severe carotid artery stenosis or occlusion and cerebral infarction patterns was analysed.The correlation between hs-CRP levels and unstable carotid plaque,cerebral infarction patterns were analyzed.Results(1)Territorial infarction and border zone infarction had higher rate,there was correlation between severe extracranial carotid stenosis or occlusion and cerebral infarction patterns (P<0.01).(2)Unstable plaque group hs-CRP levels were significantly higher than the stable plaque group (P<0.01).There was no correlation between hs-CRP levels and cerebral infarction patterns (P>0.05).Conclusion(1)Severe extracranial carotid stenosis can influence the patterns of cerebral infarction,and it is a major cause of acute cerebral infarction.(2)There was significant correlation between high level of hs-CRP and cerebral infarction.hs-CRP is a causative agent of cerebral infarction.

Severe extracranial carotid stenosis or occlusion;Acute cerebral infarction;Cerebral infarction patter;Collateral circulation of Wills circle;hs-CRP level

1003-2754(2016)02-0128-03

2015-10-11；

2015-11-30

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2013WS0193)

(1.山東省青島療養(yǎng)院，山東 青島 266071；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年科，山東 青島 266003)

尚廣芹，E-mail：shgqin@126.com

R743.3

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