鄭楠楠，李　慧，郎文娟，張洪亮，孫　莉，馮加純

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青年結腸癌伴發(fā)腦靜脈竇血栓1例報告

鄭楠楠，李慧，郎文娟，張洪亮，孫莉，馮加純

腦靜脈竇血栓形成 (cerebral venous sinus thrombosis，CVST) 是一種少見的腦血管病，占成人腦卒中的 0.5%～1%[1]。其危險因素較為復雜， 包括獲得性及遺傳性因素，其中最常見的是妊娠和圍產期、口服避孕藥、凝血功能紊亂及感染,同一患者可能同時具有多種危險因素[2]。這些因素可引起血液高凝、靜脈壁炎性反應和靜脈回流障礙[3]。現(xiàn)將我科于2015年收治的1例首發(fā)表現(xiàn)為CVST的青年患者,經過詳細檢查，最終確診為結腸癌，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

患者，女性，27歲，因記憶力減退1 w，加重伴精神癥狀4 d入院。既往：3個月前有妊娠、藥物流產及陰道間斷出血史，1個月前發(fā)現(xiàn)貧血，近2 w間斷腹瀉。入院查體：生命體征平穩(wěn)，煩躁與淡漠交替出現(xiàn)，不能正確對答，無肢體癱瘓及病理征。影像學檢查：頭部CT示左額、顳葉、右顳、頂葉多發(fā)片狀低密度病灶。頭部MRI示左額、島、頂葉及右顳、島、頂葉、雙側放射冠、半卵圓中心見多發(fā)片狀異常信號，T1WI、ADC呈等或稍低信號；T2WI、FLAIR及DWI呈高信號(見圖1)。頭部增強核磁示左側額、顳、島葉及右側顳、島、頂葉見多發(fā)條片狀異常信號，呈腦回樣強化。頭部MRA未見異常。頭部MRV顯示雙側的皮質淺靜脈血管擴張，左頸內靜脈、橫竇、乙狀竇、上下矢狀竇、直竇顯影欠佳(見圖2)。實驗室檢查：血液D-二聚體3650 μg/L(正常值<232 μg/L)，纖維蛋白(原)降解產物23.8 μg/ml(正常值0～5 μg/ml)。腦脊液初壓220 mmH2O，末壓170 mmH2O，常規(guī)生化正常。臨床診斷為腦靜脈竇血栓形成，給予抗凝、改善循環(huán)及對癥支持治療后病情未見好轉。治療中發(fā)現(xiàn)進行性貧血(血紅蛋白波動在89～62 g/L)，血小板進行性下降(波動在136×106～67×106/L)。骨髓穿刺示紅細胞系比例增高，占45.5%，以中晚紅為主,外鐵陰性，內鐵3%，未見環(huán)狀鐵幼粒細胞；產板巨核細胞增多，血小板成簇可見。鐵代謝檢查顯示為缺鐵性貧血。血人絨毛膜促性腺激素36.4 mIU/ml(正常值0～5.3 mIU/ml),泌乳素1313 mIU/ml(正常值70.81～566.5 mIU/ml)，雌孕激素正常。便潛血持續(xù)陽性。凝血常規(guī)示凝血酶原時間稍有延長。血栓彈力圖綜合凝血指數(shù)-3.4(-3～3反應總體凝血狀況)。腫瘤標志物示血清癌胚抗原94.98 ng/ml(正常值<5 ng/ml)、癌抗原125:40.58 U/ml (正常值<35 U/ml)、糖鏈抗原724:15.95 U/ml(正常值<10 U/ml)、糖鏈抗原242:213.80 U/ml (正常值<20 U/ml)、糖鏈抗原199>800 U/ml (正常值<37 U/ml)。全腹CT平掃+3期增強示結腸肝曲腸壁增厚伴強化不均勻，管腔狹窄，雙側膈角后間隙、腹腔及腹膜后、雙側腹股溝區(qū)淋巴結腫大，部分融合。結腸鏡檢發(fā)現(xiàn)右半結腸巨大腫物。取活檢病理顯示中分化腺癌(見圖3)，診斷為結腸癌。

圖1患者頭部MRI顯示左額、島、頂葉及右顳、島、頂葉多發(fā)異常信號

圖2患者腦MRV顯示左頸內靜脈、橫竇、乙狀竇、上下矢狀竇、直竇顯影欠佳

圖3　病理結果示中分化腺癌

2　討　論

妊娠、圍產期及口服避孕藥等為CVST的常見原因。該患者為青年女性，既往有妊娠及藥物流產史，起初認為在內分泌功能紊亂的基礎上，加之患者間斷腹瀉，使血液粘滯性增加，導致CVST，給予抗凝等對癥治療后，患者未見好轉，入院后檢查示進行性貧血、便潛血持續(xù)陽性，子宮腔內超聲未見殘留物，但貧血持續(xù)未得到糾正，遂考慮仍有其他導致貧血的原因，最終結腸鏡活檢被證實為結腸癌。惡性腫瘤常常伴發(fā)貧血，主要與紅細胞壽命縮短及IL-1、TNF等負調控因子抑制內源性促紅細胞生成素生成、抑制紅系造血及影響鐵代謝等有關[4]。

結腸癌作為惡性腫瘤，也參與了CVST的發(fā)生及發(fā)展，機制如下：(1)促凝血活性物質的增加：癌促凝物(cancer procoagulant，CP) 是惡性腫瘤合成的一種半胱氨酸蛋白酶，正常情況下只分布于羊膜-絨毛膜組織，CP能促進血小板釋放二磷酸腺苷(ADP)、血栓素A2(TXA2)等物質活化血小板，還能促進血小板與纖維蛋白原的黏附。腫瘤細胞可刺激機體產生多種促炎性細胞因子，如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、 白細胞介素-1β (IL-1β)、血管內皮生長因子(VEGF)等，它們可誘導腫瘤相關巨噬細胞、血管內皮細胞及單核細胞表達組織因子(TF)[5]。結腸癌等腫瘤本身可持續(xù)高度表達TF，TF通過結合凝血因子Ⅶ啟動外源性凝血途徑。(2)微粒：微粒(MP)是活化或凋亡的腫瘤細胞、機體正常細胞和血小板在炎癥細胞因子和化療等刺激下釋放的漿膜成分[6]。微粒可表達TF、Fas配體和基質金屬蛋白酶，誘導內皮細胞損傷及凋亡，促進血栓形成[7]。(3)抗凝水平和纖溶活性減弱：TNF-α、IL-1β等細胞因子可下調血栓調節(jié)蛋白(TM)表達，影響蛋白C系統(tǒng)抗凝作用[6]。內皮細胞在組織因子作用下表達纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)抑制纖溶系統(tǒng)活性。(4)血管內皮細胞損傷：腫瘤細胞釋放促凝物質及炎癥細胞因子等可損傷血管內皮細胞，細胞外基質暴露，血小板激活及粘附，持久的血小板凝集堆形成血栓，同時膠原纖維激活凝血因子啟動內源性凝血途徑。(5)血流動力學改變：惡性腫瘤患者中纖維蛋白原等蛋白成分升高，紅細胞聚集性增高可引起血液高黏狀態(tài)[6]。在VEGF作用下，腫瘤間質液體積增加，血液黏度增加，進一步促進了血液高凝狀態(tài)[8]。CVST使血小板消耗，最終使血小板進行性下降，造成繼發(fā)性凝血功能障礙。該患者早期凝血功能時間正常，但隨后凝血時間稍有延長和血栓彈力圖僅有綜合凝血指數(shù)降低，可能因血栓處于超早期以及使用抗凝藥物所致[9]。

3　經驗教訓

(1)青年結腸癌因具有癥狀隱匿、發(fā)展快、浸潤及轉移早、惡性程度高等特點，早期容易疏漏，待確診時往往已屬晚期。因此臨床醫(yī)生不應因年齡問題忽略青年腫瘤的早期篩查[10]。(2)妊娠、圍產期、口服避孕藥是CVST常見原因之一，但需考慮妊娠、流產時間及雌孕激素水平，間隔時間越長，對機體的影響越小。同時還應考慮存在其他危險因素如腫瘤、血液病等。并且同一患者可能存在多種致病因素，臨床醫(yī)生應予以注意。

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1003-2754(2016)02-0174-02

R743.32

2015-12-07；

2016-01-28

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021)

馮加純，E-mail：fengjcfrank@qq.com