高璟

摘要：預(yù)算管理關(guān)系著醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，是醫(yī)院管理的重要方面，但目前公立醫(yī)院在預(yù)算管理中存在一些問題?；诖?，本文將PDCA循環(huán)引入醫(yī)院全面預(yù)算管理體系中來，貫穿預(yù)算編制執(zhí)行反饋的全過程，探索構(gòu)建更為科學(xué)合理的全面預(yù)算管理體系，使預(yù)算真正反映醫(yī)院長遠(yuǎn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán) 醫(yī)院 全面預(yù)算管理

一、現(xiàn)行預(yù)算管理中存在的問題

預(yù)算管理是醫(yī)院管理的重要方面，全面有效的預(yù)算管理關(guān)系著公立醫(yī)院持續(xù)、健康、有序的發(fā)展，醫(yī)院的預(yù)算應(yīng)當(dāng)適應(yīng)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)?！渡罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確指出要全面深化公立醫(yī)院改革，在完善公立醫(yī)院管理體制加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度。為更好地建立全面預(yù)算管理體系，公立醫(yī)院首先要認(rèn)清現(xiàn)行預(yù)算管理中存在的問題。

（一）預(yù)算目標(biāo)制定缺乏有效依據(jù)

公立醫(yī)院根據(jù)同級(jí)財(cái)政部門的要求編制年度預(yù)算并上報(bào)，為了完成預(yù)算編制要求，預(yù)算往往由相關(guān)職能部門根據(jù)上年預(yù)算數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)本年度預(yù)算，如財(cái)務(wù)部門根據(jù)上年收入以一定增長率推斷本年預(yù)算收入，資產(chǎn)管理部門根據(jù)上年資產(chǎn)購置情況推斷本年購置預(yù)算，沒有獨(dú)立的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院整體預(yù)算進(jìn)行統(tǒng)籌安排。除此以外，預(yù)算編制的重點(diǎn)是財(cái)政資金的使用流向，對(duì)醫(yī)院自有資金關(guān)注度不高，如此預(yù)算編制只是為了應(yīng)付預(yù)算任務(wù)，未能根據(jù)醫(yī)院臨床及輔助科室的實(shí)際運(yùn)行情況來編制，并不能反映醫(yī)院的真實(shí)運(yùn)營狀況。

（二）預(yù)算目標(biāo)執(zhí)行不可控因素多

由于預(yù)算目標(biāo)的制定缺乏有效依據(jù)，不能反映科室實(shí)際運(yùn)行狀態(tài)，本年度在預(yù)算執(zhí)行時(shí)，實(shí)際發(fā)生支出可能是支出預(yù)算中沒有的，如果此項(xiàng)支出是科室發(fā)展需要必須發(fā)生的，那么就會(huì)出現(xiàn)背離預(yù)算的情況，導(dǎo)致支出預(yù)算和實(shí)際支出相分離，不具有嚴(yán)格的切入性。如果醫(yī)院要求按預(yù)算進(jìn)行，就意味著要不停的調(diào)整預(yù)算，而可以隨意調(diào)整的預(yù)算則不具備有效的約束力。

（三）預(yù)算對(duì)醫(yī)院管理影響不顯著

由于預(yù)算目標(biāo)缺乏依據(jù)，且執(zhí)行時(shí)隨意性強(qiáng)，預(yù)算不具有權(quán)威性而流于形式，自然對(duì)于醫(yī)院的管理意義較小，甚至預(yù)算編制成為醫(yī)院相關(guān)部門的一項(xiàng)工作負(fù)擔(dān)，為了完成任務(wù)而編制預(yù)算，預(yù)算工作相對(duì)獨(dú)立未能與全成本核算和績效管理形成相互依存、相互影響、相互制約的關(guān)系，對(duì)于醫(yī)院全成本核算和績效管理未起到有效的指導(dǎo)性作用。

公立醫(yī)院現(xiàn)有預(yù)算工作中存在的問題，不僅不能指導(dǎo)醫(yī)院管理工作，反而成為醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)。放眼市場經(jīng)濟(jì)，不少小微企業(yè)在年初根據(jù)企業(yè)發(fā)展?fàn)顩r編制合理預(yù)算，有明晰的收入預(yù)算和可控的支出預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，在不斷完善中求得生存和發(fā)展，使得企業(yè)越做越大，成為行業(yè)的典范。順應(yīng)醫(yī)改的要求，全面預(yù)算管理體系的建立對(duì)于公立醫(yī)院來說是迫切需要的。為了更好地實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理體系，創(chuàng)造性的在預(yù)算工作中引入PDCA循環(huán)理論，使得預(yù)算在循環(huán)體系中不斷完善，形成良性有效的循環(huán)。

二、PDCA循環(huán)在全面預(yù)算管理體系中的運(yùn)用

PDCA循環(huán)由美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士發(fā)展和完善，P（Plan）表示計(jì)劃；D（Do）表示執(zhí)行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示總結(jié)、再優(yōu)化。它原本是用來反映質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律，是提高產(chǎn)品質(zhì)量，改善企業(yè)經(jīng)營管理的重要方法。通過環(huán)環(huán)相扣的不斷循環(huán)，一旦達(dá)成改善的目標(biāo)，改善后的現(xiàn)狀，便隨即成為下一個(gè)改善的目標(biāo)。在不斷設(shè)定新的挑戰(zhàn)目標(biāo)完成目標(biāo)的過程中不斷完善現(xiàn)有工作，這對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理工作具有很強(qiáng)的借鑒性。在全面預(yù)算管理體系中引入PDCA循環(huán)將會(huì)大大提高預(yù)算的實(shí)用性和指導(dǎo)性。

（一）預(yù)算計(jì)劃——P

為了提高公立醫(yī)院的管理水平，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，建立完善的全面預(yù)算管理體系是必不可少的，應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)院管理層對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)，將預(yù)算管理作為一項(xiàng)重要工作來對(duì)待，如成立預(yù)算管理委員會(huì)，建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等制度，強(qiáng)化預(yù)算全過程管理。

預(yù)算管理委員會(huì)統(tǒng)籌安排預(yù)算編制相關(guān)事宜，本著核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用的預(yù)算管理辦法，將醫(yī)院的全部收支納入預(yù)算管理，既注重財(cái)政資金的利用，又注重醫(yī)院自有資金的使用，將預(yù)算分解到最小科室單元，科室根據(jù)上年度收支狀況和對(duì)本年度的預(yù)計(jì)，綜合考慮科室內(nèi)部發(fā)展因素和外部環(huán)境因素，通過測(cè)算本部門本年度的收入支出，以科室為單位上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)本部門的預(yù)算，預(yù)算委員會(huì)根據(jù)預(yù)算上報(bào)情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)科室預(yù)算不合適，應(yīng)及時(shí)反饋到科室，科室進(jìn)行修正后重新遞交預(yù)算，經(jīng)過不斷的反饋修改過程，完成預(yù)算的編制工作，通過預(yù)算管理委員會(huì)審批的預(yù)算，同時(shí)報(bào)送同級(jí)財(cái)政部門。

如大型醫(yī)療設(shè)備的購置，首先應(yīng)當(dāng)有科室提出使用需求即預(yù)算，科室將固定資產(chǎn)購置預(yù)算提交給資產(chǎn)管理部門，由資產(chǎn)管理部門匯總各科室的設(shè)備購置預(yù)算后提交至預(yù)算管理委員會(huì)，由預(yù)算管理委員會(huì)進(jìn)行審批。

（二）預(yù)算執(zhí)行——D

在執(zhí)行預(yù)算的過程中，預(yù)算管理委員會(huì)將預(yù)算分解成具體的財(cái)務(wù)指標(biāo)，并下達(dá)到科室，科室在發(fā)生支出時(shí)，應(yīng)當(dāng)關(guān)注此項(xiàng)支出是否在預(yù)算范圍內(nèi)，對(duì)于不在預(yù)算范圍內(nèi)的應(yīng)當(dāng)查明原因，并根據(jù)實(shí)際情況上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)，通過審批后方能調(diào)整現(xiàn)有預(yù)算，同時(shí)將此項(xiàng)支出列入下年預(yù)算的考慮范圍。

預(yù)算執(zhí)行須考慮時(shí)效性，本年的預(yù)算應(yīng)當(dāng)在本年度完成，預(yù)算管理委員會(huì)應(yīng)關(guān)注預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)度，如醫(yī)療設(shè)備的購置，預(yù)算下達(dá)后，應(yīng)科室的要求，及時(shí)組織進(jìn)行設(shè)備可行性購置論證，購置論證通過后，進(jìn)入設(shè)備招投標(biāo)程序，本著公平、公正、公開的原則進(jìn)行公開招標(biāo)，中標(biāo)人簽訂供貨合同并向醫(yī)院提供設(shè)備，設(shè)備驗(yàn)收入庫后及早下發(fā)到科室，完成設(shè)備的采購流程。設(shè)備購置須注意連貫性，避免前松后緊、突擊完成預(yù)算的情況出現(xiàn)。

將預(yù)算執(zhí)行情況同全成本核算、績效考核相結(jié)合，使全面預(yù)算管理體系成為醫(yī)院日常管理工作的指導(dǎo)性綱領(lǐng)，根據(jù)支出預(yù)算嚴(yán)格控制科室支出，包括固定資產(chǎn)折舊、房屋折舊、人員費(fèi)用、耗材費(fèi)、物業(yè)費(fèi)、清洗滅菌費(fèi)、水電燃?xì)馀?。通過對(duì)科室月收入和支出的考察，將預(yù)算與科室績效緊密結(jié)合在一起，通過績效考核辦法達(dá)到權(quán)責(zé)分明、責(zé)任到人，落實(shí)激勵(lì)和處罰機(jī)制。

（三）預(yù)算檢查——C

在年度預(yù)算執(zhí)行過程中，預(yù)算管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)執(zhí)行情況定期召開預(yù)算分析會(huì)議，通過分析預(yù)算執(zhí)行中存在的問題，自上而下地反饋到核算科室，不斷完善預(yù)算工作，如有財(cái)政部門因需要對(duì)醫(yī)院追加預(yù)算時(shí)，醫(yī)院預(yù)算應(yīng)同時(shí)做必要調(diào)整并報(bào)同級(jí)財(cái)政部門批準(zhǔn)。

檢查收入的合法、合規(guī)性，協(xié)同物價(jià)監(jiān)管部門、醫(yī)保部門對(duì)于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)的收入開展定期或不定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)收入是否按規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，是否存在過度治療、過度用藥情況，是否存在亂收費(fèi)情況，嚴(yán)格控制不合理檢查檢驗(yàn)費(fèi)用。階段性的將預(yù)算收入同醫(yī)院實(shí)現(xiàn)收入相對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)收入預(yù)算執(zhí)行差距，并適時(shí)采取措施改善狀況。

檢查支出的合理性，實(shí)際支出是否按照支出預(yù)算執(zhí)行，是否符合國家法律、法規(guī)的要求，醫(yī)療設(shè)備的購置是否經(jīng)過公開招投標(biāo)程序，耗材的采買是否經(jīng)過陽光采購，關(guān)注人員支出、基本建設(shè)支出、大型設(shè)備購置支出和重點(diǎn)項(xiàng)目支出的情況，嚴(yán)格控制不合理的支出。分析預(yù)算支出和實(shí)際支出的差距，確保預(yù)算執(zhí)行的時(shí)效性、準(zhǔn)確性。

當(dāng)年未執(zhí)行完畢的預(yù)算項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查明原因，未執(zhí)行的預(yù)算不得遞延到下一年度，否則預(yù)算的時(shí)效性和嚴(yán)謹(jǐn)性將受到損害。

（四）預(yù)算優(yōu)化——A

當(dāng)本年度預(yù)算執(zhí)行完畢后，需要及時(shí)總結(jié)預(yù)算中發(fā)現(xiàn)的問題，通過整理分析核算科室提交的預(yù)算執(zhí)行反饋，自下而上地向預(yù)算管理委員會(huì)提出合理化建議，將科學(xué)有效的建議運(yùn)用到下年度預(yù)算編制中去。

客觀評(píng)價(jià)本年預(yù)算執(zhí)行情況，財(cái)政資金的使用、自有資金的使用、收入是否合法合規(guī)、支出是否合理，綜合評(píng)價(jià)預(yù)算執(zhí)行情況，以本年預(yù)算執(zhí)行情況為基礎(chǔ)，分析評(píng)價(jià)本年度預(yù)算執(zhí)行情況，解決反映在科室管理和相關(guān)管理部門中的問題，持續(xù)改進(jìn)全面預(yù)算管理體系，在改善中形成下年預(yù)算目標(biāo)，將本年度與下年度預(yù)算緊密銜接，形成PDCA螺旋式上升的循環(huán)，在不斷改進(jìn)完善過程中實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，真正實(shí)現(xiàn)合理編制、嚴(yán)格執(zhí)行、責(zé)任考評(píng)、逐步優(yōu)化的預(yù)算管理體系。

醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)階段，公立醫(yī)院要逐步取消藥品加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的舊運(yùn)行模式，在下年度預(yù)算編制時(shí)應(yīng)當(dāng)減少藥品收入，順應(yīng)醫(yī)改要求，收入預(yù)算編制時(shí)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)償比例、自有資金和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償。

三、結(jié)語

綜上所述，引入PDCA循環(huán)可以在很大程度上改善現(xiàn)有預(yù)算管理模式，不僅適用于醫(yī)院層面的預(yù)算管理，同時(shí)適用于最小核算單元——科室預(yù)算管理，改革預(yù)算管理中的弊端，形成階梯式上升的良性循環(huán)，在不斷的改進(jìn)中完善預(yù)算管理工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，最大限度地為病人提供幫助，提高醫(yī)院的社會(huì)公益性。

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（作者單位：山西大醫(yī)院）