摘要：“新常態(tài)”下經(jīng)濟(jì)下行與財(cái)政壓力的加劇，勢(shì)必對(duì)新醫(yī)改沿用增量改革方案的可持續(xù)性形成嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)：在需求側(cè)，雖然醫(yī)保覆蓋率和保障標(biāo)準(zhǔn)的提升帶來(lái)醫(yī)療投入的不斷增加，但“看病貴”問(wèn)題因居民衛(wèi)生支出的高速增長(zhǎng)并未得到有效化解，同時(shí)地方醫(yī)?；稹按┑住憋L(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始凸顯；在供給側(cè)，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革雖然在一定程度上破解了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題，但引發(fā)了醫(yī)院通過(guò)“醫(yī)療誘導(dǎo)性消費(fèi)”進(jìn)行“以醫(yī)補(bǔ)藥”的新問(wèn)題，大型公立醫(yī)院繼續(xù)壟斷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才、呈現(xiàn)趨利性，“看病難”問(wèn)題在城鄉(xiāng)均沒(méi)有得到根本緩解。新醫(yī)改在“十三五”期間的推進(jìn)，必須從微觀入手，聚焦供給側(cè)最核心的資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的有效激勵(lì)與合理流動(dòng)，通過(guò)打破公立醫(yī)院對(duì)存量醫(yī)療資源的壟斷來(lái)獲得動(dòng)力。具體而言，應(yīng)設(shè)立國(guó)家層面的健康委員會(huì)，創(chuàng)新醫(yī)生就業(yè)體制，逐步建立更加合理的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；增量改革；存量改革；公立醫(yī)院；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

中圖分類(lèi)號(hào)：C913.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-0751（2016）08-0056-06

從2009年3月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》出臺(tái)至今，新醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入第八個(gè)年頭。①回顧其歷程，努力讓全社會(huì)更加公平正義地享有公共醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品及服務(wù)是改革的核心價(jià)值追求；重新界定并履行政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生體系中的責(zé)任是改革的關(guān)鍵推力；借助財(cái)政資金、通過(guò)增量投入來(lái)化解公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)利性，同時(shí)減輕城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)是改革的基本路徑；切實(shí)緩解老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題是衡量改革成敗最樸素、最直觀的標(biāo)準(zhǔn)。②展望未來(lái)，“健康中國(guó)”目標(biāo)的確立，意味著改革的核心價(jià)值追求與關(guān)鍵推力不會(huì)也不可能發(fā)生改變。然而，“新常態(tài)”下經(jīng)濟(jì)下行與財(cái)政壓力的加劇，勢(shì)必對(duì)新醫(yī)改沿用增量改革方案的可持續(xù)性形成嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，催生新的改革路徑。因此，有必要全面總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，探索新醫(yī)改的未來(lái)。

一、新醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)狀與問(wèn)題

1.醫(yī)保領(lǐng)域的改革

新醫(yī)改在醫(yī)療保障領(lǐng)域的改革最為引人矚目，其基本邏輯是立足需求端，從宏觀上解決政府投入不足、個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。近年來(lái)，通過(guò)大幅增加政府在醫(yī)療籌資方面的投入（2009—2014年間，各級(jí)政府累計(jì)投入約3萬(wàn)億元），新醫(yī)改已經(jīng)使職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三大醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目覆蓋的人口比例超過(guò)了95%。③可以說(shuō)，醫(yī)療保障已從部分人的“特權(quán)”變成了幾乎覆蓋全民的福利，增強(qiáng)了廣大基層百姓抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的能力。這是新醫(yī)改對(duì)實(shí)現(xiàn)公平正義價(jià)值追求的最直接的回應(yīng)，是其重大的成就。此外，通過(guò)改革，為全社會(huì)提供可負(fù)擔(dān)且合格的基本醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品及服務(wù)是政府的責(zé)任這一認(rèn)識(shí)得到了明確與強(qiáng)化，這也成為倒逼各級(jí)政府不斷深化推進(jìn)醫(yī)療改革的持久動(dòng)力。

但是，新醫(yī)改過(guò)程中，伴隨著醫(yī)保覆蓋率和保障標(biāo)準(zhǔn)的提升而不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療投入，并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)緩解“看病貴”問(wèn)題這一醫(yī)療改革目標(biāo)。在新醫(yī)改第一階段所處的“十二五”時(shí)期，我國(guó)居民個(gè)人絕對(duì)衛(wèi)生支出上漲了64.31%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)同期城鄉(xiāng)居民7%的個(gè)人可支配收入增長(zhǎng)率。④從國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心2014年對(duì)全國(guó)9700戶(hù)居民入戶(hù)調(diào)查結(jié)果來(lái)看，對(duì)于“您感覺(jué)家庭支出壓力最大的一項(xiàng)是什么”這一問(wèn)題的回答，選擇“醫(yī)療”的家庭最多，占27.2%，這一比例超過(guò)了被調(diào)查家庭對(duì)“教育”和“住房”的選項(xiàng)。⑤上述統(tǒng)計(jì)和調(diào)查數(shù)據(jù)表明，財(cái)政投入并沒(méi)有減輕個(gè)人的直接負(fù)擔(dān)。

2.醫(yī)療與醫(yī)藥領(lǐng)域的改革

新醫(yī)改另一條并行的邏輯主線(xiàn)是：著眼供給側(cè)，從中觀上破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性。自2010年衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司印發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》以來(lái)，旨在破除傳統(tǒng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制即“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的改革不斷深化，公立醫(yī)院原有的藥品加成收入被藥品零差價(jià)、基本藥物目錄和集中招標(biāo)采購(gòu)等制度消解，醫(yī)療服務(wù)成為醫(yī)院收入的主要來(lái)源。在全國(guó)層面，三甲醫(yī)院收入的藥占比已經(jīng)被控制在50%以下，新的目標(biāo)是到2017年力爭(zhēng)使試點(diǎn)城市公立醫(yī)院的藥占比下降到30%左右。⑥

在恢復(fù)公立醫(yī)院公益性的問(wèn)題上，新醫(yī)改以全面推行縣級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革為突破口，著力破解醫(yī)改難題。橫向上，改革著力推動(dòng)國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的落實(shí)；縱向上，改革注重加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍和服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，注重提升基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的全面實(shí)施。其結(jié)果是：財(cái)政包攬了基層醫(yī)療，通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，促成了基層公共醫(yī)療設(shè)施建設(shè)的跨越式發(fā)展；公立醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)恢復(fù)“收支兩條線(xiàn)”的管理方式，醫(yī)務(wù)人員以績(jī)效考評(píng)取代以往“與處方掛鉤”的工資分配模式。這些措施在一定程度上破解了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題。⑦

但是，新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)面臨著醫(yī)藥總費(fèi)用急速膨脹、公立醫(yī)院中醫(yī)療服務(wù)收入同藥品及檢查收入之比三七開(kāi)的尷尬現(xiàn)實(shí)。已有的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革雖然降低了藥占比和次均藥費(fèi)，卻誘發(fā)了醫(yī)院通過(guò)加大藥品用量、多做檢查、提升手術(shù)級(jí)別等來(lái)做大分母，衍生出“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”“以醫(yī)補(bǔ)藥”的新問(wèn)題。⑧浙江大學(xué)對(duì)省級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制效果的研究表明，醫(yī)院通過(guò)“醫(yī)療誘導(dǎo)性消費(fèi)”，從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高部分獲得的收入通常可以達(dá)到因取消藥品加成而損失收入的134%，遠(yuǎn)高于政府規(guī)定的90%的補(bǔ)償率；同時(shí)，醫(yī)?；鹬С龊蛥⒈２∪藗€(gè)人負(fù)擔(dān)都顯著增加，“醫(yī)?；鹂沙惺埽瑐€(gè)人負(fù)擔(dān)不增加”的總量控制目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。⑨

此外，財(cái)政資金向縣級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的下沉，并沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)生和醫(yī)療技能這兩種最核心的醫(yī)療資源的下沉?！笆濉逼陂g，我國(guó)新增的14萬(wàn)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中，有13萬(wàn)人進(jìn)入了三級(jí)醫(yī)院；2009—2014年間，全國(guó)縣區(qū)以上公立醫(yī)院的衛(wèi)生人員增長(zhǎng)了7.73%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員僅增長(zhǎng)2.34%。⑩可見(jiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏，進(jìn)不來(lái)也留不住，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍更新緩慢，存在年齡和知識(shí)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重老化的普遍現(xiàn)象。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核心醫(yī)療資源的萎縮進(jìn)一步導(dǎo)致新農(nóng)合病人向上級(jí)醫(yī)院和省外醫(yī)院的流動(dòng)，三級(jí)醫(yī)院人滿(mǎn)為患，“看病難”問(wèn)題在城鄉(xiāng)均無(wú)法得到有效緩解。endprint

3.非傳統(tǒng)領(lǐng)域的改革

除了依靠政府財(cái)政投入從供需兩端解決醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥三個(gè)傳統(tǒng)領(lǐng)域內(nèi)的積弊外，新醫(yī)改還試圖依托地方試點(diǎn)，尋求技術(shù)、資本與平臺(tái)的創(chuàng)新，吸納社會(huì)資源，協(xié)同推進(jìn)改革。由此，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療從無(wú)到有，得到了快速的發(fā)展。目前，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療已經(jīng)涵蓋尋醫(yī)問(wèn)藥、健康管家、網(wǎng)絡(luò)診療、醫(yī)生工具、健康感知、資源平臺(tái)六大方面，功能與成效均超出預(yù)期。自2014年首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院在廣東開(kāi)業(yè)以來(lái)，先后有烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、寧波云醫(yī)院等紛紛落地，眾多傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦頻頻觸網(wǎng)。信息技術(shù)與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的結(jié)合，使得醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三大傳統(tǒng)領(lǐng)域內(nèi)難以破解的監(jiān)管難、互信難、配置難問(wèn)題以及三大傳統(tǒng)領(lǐng)域間的協(xié)同難問(wèn)題出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的技術(shù)紐帶開(kāi)始形成。然而，當(dāng)前我國(guó)在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)缺乏具有前瞻性的扶植及監(jiān)管政策，僅有2009年衛(wèi)生部頒布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》和2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)指南》幾個(gè)部門(mén)法規(guī)。這使得網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療趨向兩種極端狀態(tài)：一方面，一些機(jī)構(gòu)利用監(jiān)管政策的空白，打著“從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)”的幌子，開(kāi)展有違醫(yī)療服務(wù)基本規(guī)則的活動(dòng)。另一方面，大部分醫(yī)療服務(wù)工作者習(xí)慣于過(guò)去的法律法規(guī)監(jiān)管的“正面清單”思維，政府文件沒(méi)有明文規(guī)定的就不敢嘗試，以至于一些合法的醫(yī)療服務(wù)得不到開(kāi)展，從而喪失醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新的機(jī)會(huì)。

此外，在“十二五”期間，新醫(yī)改試圖引入新興社會(huì)資本來(lái)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，使社會(huì)力量辦醫(yī)取得了積極進(jìn)展。從政策環(huán)境來(lái)看，2013年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》，把“堅(jiān)持政府引導(dǎo)、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)”作為發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的三個(gè)重要原則之一。相比于新醫(yī)改之初“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)調(diào)節(jié)”的定位，新興資本辦醫(yī)的政策環(huán)境得到進(jìn)一步優(yōu)化。有關(guān)數(shù)據(jù)也顯示了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)快速發(fā)展的趨勢(shì)。全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2014年末，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的比重已經(jīng)超過(guò)50%，民營(yíng)醫(yī)院床位總數(shù)為835446張，占全國(guó)醫(yī)院床位總數(shù)的16.8%；2015年1—5月，民營(yíng)醫(yī)院診療1.3億人次，已經(jīng)占到全國(guó)診療總量的10.7%。需要指出的是，相對(duì)于“十二五”規(guī)劃中“到2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右”的發(fā)展目標(biāo)，社會(huì)力量辦醫(yī)盡管在規(guī)模方面較為接近目標(biāo)，但在服務(wù)量方面卻大大落后。而公立醫(yī)院數(shù)量占比盡管在50%以下，但是80%以上的門(mén)診、近90%的住院還是公立醫(yī)院在提供。這是長(zhǎng)期以來(lái)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入方面存在較高門(mén)檻、其運(yùn)營(yíng)資質(zhì)與各種產(chǎn)品及服務(wù)價(jià)格受到嚴(yán)格管制以及公立醫(yī)院壟斷優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源的結(jié)果。可以說(shuō)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與公立醫(yī)院公平發(fā)展、互利共贏的過(guò)程中，其靈活便民、大膽創(chuàng)新的優(yōu)勢(shì)并未得到充分發(fā)揮。

二、新醫(yī)改問(wèn)題形成的成因與機(jī)制

1.供需兩端的增量改革過(guò)度刺激醫(yī)療投資和消費(fèi)，打破壟斷的存量改革不足

新醫(yī)改的措施林林總總，擇其要者，是補(bǔ)貼需求方的醫(yī)保改革和補(bǔ)貼供給方的醫(yī)療改革，這些改革實(shí)質(zhì)上都是依賴(lài)財(cái)政資金持續(xù)投入的增量改革。這種改革的邏輯是盡量不改變存量格局、不觸動(dòng)既得利益，好處是政治成本低、社會(huì)阻力小，特別是在短期內(nèi)各方都能得利且易于推廣。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，在少部分公立醫(yī)院憑借人事制度壟斷優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的體制下，一方面，由于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與質(zhì)量信息主要被醫(yī)院控制，數(shù)量龐大但分散的參保百姓，只能在醫(yī)院的誘導(dǎo)下購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)；另一方面，看似具有審批和管制權(quán)力的政府醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)，無(wú)力應(yīng)對(duì)醫(yī)院憑借信息優(yōu)勢(shì)而進(jìn)行的謀利行為。這樣一來(lái)，優(yōu)勢(shì)醫(yī)院與優(yōu)質(zhì)醫(yī)生所形成的利益共同體就有充足的動(dòng)機(jī)，并通過(guò)增加床位、引進(jìn)設(shè)備、合作辦醫(yī)等形式來(lái)擴(kuò)大投資規(guī)模，在財(cái)政資金買(mǎi)單的過(guò)程中尋租獲利。而參保居民面臨越來(lái)越高的醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)勢(shì)醫(yī)院的消費(fèi)誘導(dǎo)，只能選擇配合醫(yī)院進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療。所以，在醫(yī)療市場(chǎng)的供需兩端同時(shí)推行增量改革，實(shí)際上是一種盲目推高醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)消費(fèi)的“需求側(cè)”改革。它有可能不斷吞噬財(cái)政資金，將其轉(zhuǎn)化為優(yōu)勢(shì)醫(yī)院更強(qiáng)勢(shì)的壟斷地位和全國(guó)持續(xù)高漲的醫(yī)療費(fèi)用，從而不斷加劇“看病貴”的問(wèn)題。

要破除優(yōu)勢(shì)醫(yī)院的壟斷地位，必然涉及對(duì)既有優(yōu)質(zhì)醫(yī)生和醫(yī)療資源的重新分配，城市公立醫(yī)院一定會(huì)成為改革的新焦點(diǎn)，新醫(yī)改由增量改革轉(zhuǎn)向存量改革也將成為必然的選擇。已有的醫(yī)療改革證明，對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)恼{(diào)整，不僅無(wú)法扭轉(zhuǎn)城市公立醫(yī)院的趨利性，反而更加刺激和強(qiáng)化了這種趨利性；恢復(fù)縣級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，則凸顯了城市公立醫(yī)院壟斷優(yōu)質(zhì)醫(yī)生和醫(yī)療資源的優(yōu)勢(shì)，促使基層病患向“上”、向“外”流動(dòng)，從而持續(xù)加劇“看病難”問(wèn)題。因此，依靠政府財(cái)政包攬和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性倒逼，無(wú)法解決擁有壟斷資源的城市公立醫(yī)院的趨利性問(wèn)題。這也解釋了為什么醫(yī)患緊張、過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用上漲等各種矛盾都集中在城市公立醫(yī)院的問(wèn)題。

2.宏觀與中觀改革先行，微觀改革滯后

任何現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的形成在邏輯上都是一個(gè)從微觀基礎(chǔ)到宏觀表征的過(guò)程，但其嚴(yán)重性為決策者所感知的順序卻是從宏觀輿論反饋到微觀運(yùn)作機(jī)理。因此，面對(duì)社會(huì)與公眾的壓力，改革很容易陷入對(duì)宏觀與中觀問(wèn)題的“治標(biāo)”，而忽略對(duì)衍生出前述問(wèn)題的微觀基礎(chǔ)的“治本”?！翱床‰y，看病貴”問(wèn)題的微觀基礎(chǔ)是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給相對(duì)于需求的嚴(yán)重不足，癥結(jié)在于我國(guó)合格而可信賴(lài)的醫(yī)生數(shù)量不足以及在行政管制下其分布過(guò)于集中。正是這種微觀“病灶”的蔓延，導(dǎo)致中觀層面的城市公立醫(yī)院及制藥與醫(yī)療器械企業(yè)很容易同醫(yī)生形成利益共同體，從而可以低成本地獲得相對(duì)于患者和政府監(jiān)管部門(mén)的信息優(yōu)勢(shì)，持續(xù)共同從中牟利，從容應(yīng)對(duì)各種宏觀改革。因此，不解決微觀“病灶”的宏觀改革和中觀改革，最樂(lè)觀的結(jié)果也只能是依靠巨額財(cái)政資金投入來(lái)回應(yīng)全社會(huì)對(duì)公平正義的價(jià)值追求，提升百姓應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的安全感，同時(shí)彰顯政府的責(zé)任與動(dòng)員能力，但是這種改革無(wú)法緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的稀缺性問(wèn)題，難以遏制醫(yī)療費(fèi)用的上漲和醫(yī)患關(guān)系的緊張。

目前，公立醫(yī)院人事制度對(duì)醫(yī)生的有效激勵(lì)與合理流動(dòng)的阻礙，從微觀上制約了供給側(cè)最核心資源的優(yōu)化配置。第一，在職業(yè)準(zhǔn)入方面，公立醫(yī)院人員能上難下、能進(jìn)難出、人才引進(jìn)困難的用人機(jī)制尚未有效改觀，醫(yī)生仍然是“單位人”。醫(yī)生專(zhuān)業(yè)水平與醫(yī)生就業(yè)單位的“綁定”關(guān)系，從根本上威脅著新醫(yī)改向基層下沉醫(yī)療資源、分散就醫(yī)人群、破解“看病難”問(wèn)題的努力。第二，在職業(yè)激勵(lì)方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期以來(lái)由政府定價(jià)且調(diào)整滯后，使得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格嚴(yán)重低于優(yōu)質(zhì)醫(yī)生勞動(dòng)的合理價(jià)格，大多數(shù)醫(yī)生的收入偏低，特別是基層醫(yī)療人員的收入更低。其結(jié)果是醫(yī)生職業(yè)在我國(guó)的吸引力總體下降，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生不愿意進(jìn)入臨床一線(xiàn)工作。相應(yīng)的，公立醫(yī)院的發(fā)展基金缺口和醫(yī)生的低收入，促使雙方聯(lián)合起來(lái)尋求通過(guò)依靠藥品和檢查的利潤(rùn)來(lái)提供工作激勵(lì)。在缺乏職業(yè)流動(dòng)空間和透明職業(yè)激勵(lì)的背景下，政府越是努力遏制“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以技養(yǎng)醫(yī)”，公立醫(yī)院和醫(yī)生就越傾向于在規(guī)則以外的診療利潤(rùn)空間中過(guò)度激勵(lì)。第三，在職業(yè)環(huán)境方面，我國(guó)仍沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的公立醫(yī)院醫(yī)生信息平臺(tái)，來(lái)整理和發(fā)布分散于各公立醫(yī)院的醫(yī)生績(jī)效考評(píng)信息。醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量信息的碎片化，既阻礙了國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給能力與水平的研判，又增加了醫(yī)生在醫(yī)院之間流動(dòng)時(shí)鑒定其素質(zhì)和信譽(yù)的成本，還制約著病人對(duì)醫(yī)生選擇權(quán)的行使。這種平臺(tái)的缺失，已成為整個(gè)醫(yī)改的“短板”。endprint

3.分散創(chuàng)新有余，頂層設(shè)計(jì)不足

醫(yī)院是人類(lèi)創(chuàng)造出來(lái)的最復(fù)雜的社會(huì)組織，幾乎所有社會(huì)組織的功能都可以在醫(yī)院中找到。因此，新醫(yī)改實(shí)際上是對(duì)國(guó)家治理體系與治理能力現(xiàn)代化程度的綜合考驗(yàn)，它的成功既有賴(lài)于企業(yè)、醫(yī)院、地方政府和國(guó)家各部委自下而上的分散創(chuàng)新，為存量改革和微觀改革探索路徑；又離不開(kāi)中央政府自上而下的頂層設(shè)計(jì)，為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、部門(mén)協(xié)同提供強(qiáng)有力的制度保障，為沖破利益集團(tuán)對(duì)存量改革的阻礙提供動(dòng)力。

根據(jù)新醫(yī)改初期側(cè)重增量和宏觀改革的特征，其頂層設(shè)計(jì)只確定了目標(biāo)、原則和方向，操作層面的技術(shù)與制度保障并不明確。由此，由中央政府主導(dǎo)、各省積極配套的醫(yī)保改革，很快得以實(shí)施并取得成效。而旨在強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性的醫(yī)療改革，則經(jīng)歷了陜西、浙江、云南、吉林等多個(gè)省份的探索，最終是“安徽模式”脫穎而出?！鞍不漳Ｊ健痹诘玫礁邔拥目隙ê螅皂攲釉O(shè)計(jì)采納地方創(chuàng)新的形式，成功推向全國(guó)。然而，隨著國(guó)務(wù)院總理直接領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)改辦在十八大后的機(jī)構(gòu)調(diào)整中被并入衛(wèi)計(jì)委，醫(yī)改辦這一頂層設(shè)計(jì)的“總開(kāi)關(guān)”變成了“分開(kāi)關(guān)”。對(duì)于大量地方創(chuàng)新中所暴露出的綜合性問(wèn)題，醫(yī)改辦越來(lái)越缺乏跨部門(mén)的協(xié)調(diào)能力，更難以推進(jìn)觸動(dòng)既得利益的存量改革。比如，分散在陜西、吉林、四川和浙江等八個(gè)省份所進(jìn)行的四類(lèi)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革方案，都暴露出財(cái)政補(bǔ)償在缺乏醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)的情況下對(duì)抑制公立醫(yī)院趨利性失效的問(wèn)題。而在頂層設(shè)計(jì)的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”方案缺乏部門(mén)利益整合能力的前提下，分散創(chuàng)新想要為綜合性改革積累經(jīng)驗(yàn)，難度可想而知。

三、新醫(yī)改的方向與對(duì)策

2015年5月6日，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，意味著城市公立醫(yī)院改革的開(kāi)啟。這表明中國(guó)政府將新醫(yī)改引入攻堅(jiān)階段、闖入改革深水區(qū)的決心與意志，也對(duì)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化提出了更高的要求。通過(guò)全面總結(jié)新醫(yī)改以來(lái)所積累的成功經(jīng)驗(yàn)，客觀梳理其暴露出的主要問(wèn)題，科學(xué)分析問(wèn)題的機(jī)理與成因，筆者認(rèn)為，未來(lái)的改革應(yīng)聚焦供給側(cè)存量改革，以逐步打破城市公立醫(yī)院的壟斷為方向，沿著提高醫(yī)生流動(dòng)性、加強(qiáng)醫(yī)生與醫(yī)院信息披露機(jī)制的微觀路徑，切實(shí)破解“看病難，看病貴”問(wèn)題。

1.科學(xué)界定政府在公共醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)供給中的角色

政府的責(zé)任是保障公民獲得廉價(jià)甚至免費(fèi)同時(shí)又可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。因此，履行責(zé)任，并不意味著政府必然對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的供需兩端同時(shí)給予財(cái)政補(bǔ)貼，對(duì)需求方進(jìn)行補(bǔ)貼才是政府不容推卸的責(zé)任。而對(duì)供給方來(lái)說(shuō)，政府責(zé)任可以表現(xiàn)為在必要時(shí)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以控制醫(yī)療價(jià)格及費(fèi)用的上漲。短期內(nèi)有限數(shù)量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生和醫(yī)療資源，只有通過(guò)市場(chǎng)化的流動(dòng)、競(jìng)爭(zhēng)才能實(shí)現(xiàn)對(duì)其配置效率的優(yōu)化，從而降低醫(yī)療成本。新醫(yī)改之前的全面市場(chǎng)化改革之所以成效不明顯甚至被視為失敗，是因?yàn)檎艞壛搜a(bǔ)貼需求方的責(zé)任；然而其在供給方一側(cè)積極推行市場(chǎng)化的策略與經(jīng)驗(yàn)，卻值得新醫(yī)改深入反思和借鑒。

2.堅(jiān)定推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的供給側(cè)改革

醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的供給側(cè)改革，意味著投資于醫(yī)生、醫(yī)院、藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)的資本、技術(shù)、人力乃至配套制度都將經(jīng)歷市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)的優(yōu)化重組。因此，它必然是一場(chǎng)打破原有利益格局的存量改革?，F(xiàn)有格局下的既得利益集團(tuán)主要包括醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)公司、私人投資者和少數(shù)醫(yī)院院長(zhǎng)、名醫(yī)，他們?cè)谂f的醫(yī)療衛(wèi)生體制下獲取了超額利益，而醫(yī)改就是要限制這種超額利益。但這些利益集團(tuán)有非常強(qiáng)的話(huà)語(yǔ)權(quán)，對(duì)政府部門(mén)、學(xué)術(shù)界和媒體都有很強(qiáng)的影響力。而供給側(cè)改革真正的受益者——廣大患者和普通醫(yī)務(wù)人員，話(huà)語(yǔ)權(quán)相對(duì)分散，聲音很難傳達(dá)到高層。所以，呼吁國(guó)家要有一個(gè)更高層面的健康委員會(huì)進(jìn)行統(tǒng)籌，超越部門(mén)利益，引領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)供給側(cè)存量改革，為百姓健康負(fù)責(zé)。

3.嘗試以民辦公助的方式，“溫和”破解城市公立醫(yī)院的壟斷地位

打破城市公立醫(yī)院的壟斷地位，可以相對(duì)溫和地從推動(dòng)公立醫(yī)院幫扶社會(huì)資本辦醫(yī)入手。例如，允許公立醫(yī)院在保障資產(chǎn)安全、醫(yī)療質(zhì)量安全且具備相應(yīng)管理能力的前提下，以特許經(jīng)營(yíng)的方式與社會(huì)資本開(kāi)展合作；允許公立醫(yī)院以無(wú)形資產(chǎn)、管理團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療技術(shù)入股等形式參與經(jīng)營(yíng)或托管社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種實(shí)質(zhì)性的“公私聯(lián)營(yíng)”，可以促使大型城市公立醫(yī)院根據(jù)分級(jí)診療的分工和任務(wù)，梯度管理不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將基層醫(yī)療真正納入發(fā)展規(guī)劃，合理配置人力資源；可以幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)跨越，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“人才需求”轉(zhuǎn)換為“人才產(chǎn)出”。因此，民辦公助有利于從被動(dòng)限制具有發(fā)展愿望及發(fā)展?jié)摿Φ膰?guó)有大型醫(yī)院的發(fā)展，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)鼓勵(lì)國(guó)有大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源的社會(huì)效益最大化，從而使分級(jí)診療達(dá)到事半功倍的效果。其最終目標(biāo)，則是“攤薄”城市公立醫(yī)院對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生和醫(yī)療資源的控制，為引入社會(huì)資本競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)行鋪墊。

4.建立更加合理的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制

建立價(jià)格協(xié)商談判制度，由醫(yī)療服務(wù)的供求雙方以及政府、病人等其他相關(guān)方共同制定和調(diào)節(jié)價(jià)格，使醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)得到合理補(bǔ)償，使優(yōu)秀人才愿意從事醫(yī)生職業(yè)。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)，這是合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的有益嘗試。但是，用政府定價(jià)來(lái)取代醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)自發(fā)形成的價(jià)格，無(wú)法避免醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的扭曲，醫(yī)療人才會(huì)更加稀缺，難以滿(mǎn)足人們?nèi)找嬖黾拥膶?duì)醫(yī)療服務(wù)的需要。這種狀況必須盡快得到扭轉(zhuǎn)，不然醫(yī)生短缺的矛盾將越發(fā)嚴(yán)重。

5.創(chuàng)新醫(yī)生就業(yè)體制

在全國(guó)進(jìn)行試點(diǎn)，使醫(yī)生成為自由職業(yè)者，允許其自由地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，從而真正實(shí)現(xiàn)其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在合理的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制的支持下，基層診所醫(yī)生收入提高，而且可以通過(guò)與三級(jí)醫(yī)院建立合同關(guān)系得到更多的發(fā)展機(jī)會(huì)，這將有利于醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生自愿到基層診所，充實(shí)基層臨床一線(xiàn)工作?？紤]到改革的漸進(jìn)性，可以首先允許公立醫(yī)院的醫(yī)生利用業(yè)余時(shí)間組織起來(lái)，建立醫(yī)生集團(tuán)，在不放棄公立醫(yī)院崗位的前提下，以開(kāi)設(shè)個(gè)體診所或合伙制診所的形式開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這樣既便于政府管理、監(jiān)督，也不會(huì)沖擊公立醫(yī)院既有的運(yùn)行狀態(tài)，還可以顯著提升基層的醫(yī)療服務(wù)供給能力。醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)，還有利于探索拆解醫(yī)院與醫(yī)生的利益共同體的辦法，從而使醫(yī)生之間、醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)得到進(jìn)一步增強(qiáng)。對(duì)于基層醫(yī)療人員來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)定價(jià)與自由執(zhí)業(yè)，將在提升其內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)，提高其收入和服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)與門(mén)檻。進(jìn)一步的改革則需要取消對(duì)基層醫(yī)生工作范圍上的種種限制，取消醫(yī)生開(kāi)藥的限制，取消要求他們從事各種公共衛(wèi)生工作的限制，使基層醫(yī)生成為一個(gè)真正意義上的醫(yī)生，具有充分的行醫(yī)自主權(quán)。endprint

6.構(gòu)建依賴(lài)第三方平臺(tái)的醫(yī)生信息發(fā)布機(jī)制

隨著大型公立醫(yī)院精細(xì)化管理需求的提升，對(duì)醫(yī)生的績(jī)效考核越來(lái)越依靠醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)。而大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)和移動(dòng)終端的廣泛應(yīng)用，又使公立醫(yī)院醫(yī)生績(jī)效管理的信息化和數(shù)據(jù)化程度持續(xù)提高。醫(yī)療衛(wèi)生管理部門(mén)運(yùn)用這些信息來(lái)分析、評(píng)價(jià)、公布醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)水平和信譽(yù)的成本下降，可行性大增。為了保證分析、評(píng)價(jià)和發(fā)布過(guò)程的客觀性、科學(xué)性與專(zhuān)業(yè)性，可以委托第三方征信或咨詢(xún)機(jī)構(gòu)來(lái)運(yùn)行整個(gè)信息平臺(tái)。目前，已經(jīng)萌芽的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和醫(yī)生集團(tuán)，已經(jīng)在市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)下開(kāi)發(fā)了與之相匹配的醫(yī)生信息發(fā)布機(jī)制。應(yīng)充分利用上述醫(yī)生信息發(fā)布機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生信息在不同體制醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的共享。伴隨著醫(yī)生流動(dòng)性的放開(kāi)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的廣泛實(shí)行，這種共享將有利于整個(gè)醫(yī)療體制改革充分融合社會(huì)資本，高效配置醫(yī)生資源，同時(shí)營(yíng)造出更加平等、互信的醫(yī)患關(guān)系。

注釋

①?lài)?guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組：《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議（概要與重點(diǎn)）》，《中國(guó)發(fā)展評(píng)論（中文版）》2005年第A1期。該報(bào)告系統(tǒng)評(píng)述了新醫(yī)改前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的思路和效果，影響廣泛，通常被認(rèn)為是新一輪醫(yī)改的發(fā)端。②劉軍強(qiáng)：《新醫(yī)改是否降低了醫(yī)療負(fù)擔(dān)》，《公共行政評(píng)論》2015年第5期。③劉軍強(qiáng)等：《醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)機(jī)制——基于歷史數(shù)據(jù)和田野資料的分析》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2015年第8期。④此處數(shù)據(jù)根據(jù)2011—2013年《中國(guó)衛(wèi)生年鑒》和2014年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育年鑒》的相關(guān)數(shù)據(jù)計(jì)算得出。參見(jiàn)《中國(guó)衛(wèi)生年鑒2011》，人民衛(wèi)生出版社，2012年，第631頁(yè)；《中國(guó)衛(wèi)生年鑒2012》，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第558頁(yè)；《中國(guó)衛(wèi)生年鑒2013》，人民衛(wèi)生出版社，2014年，第492頁(yè)；《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育年鑒》2014卷，中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育年鑒社，2015年，第641頁(yè)。⑤江宇：《醫(yī)改不能總是靠危機(jī)推動(dòng)》，《南風(fēng)窗》2015年第7期。⑥⑨劉曉婷、惠文：《省級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革對(duì)醫(yī)?；鹬С龊蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)的影響》，《公共行政評(píng)論》2015年第5期。⑦岳經(jīng)綸、王春曉：《堵還是疏：公立醫(yī)院逐利機(jī)制之破除——基于廣東省縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差價(jià)效果分析》，《武漢大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）2016年第3期。⑧劉鶴等：《全國(guó)16省份縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償方案比較分析》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2015年第4期。⑩張墨寧：《醫(yī)改是對(duì)國(guó)家治理能力的考驗(yàn)——專(zhuān)訪(fǎng)北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲》，《南風(fēng)窗》2015年第7期。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《2015年1—11月全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況》，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站，http：//www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201604/73f12fb1f4ad4881b02e232571361dc4.shtml，2016年4月11日。謝作詩(shī)、王亞男：《經(jīng)濟(jì)學(xué)視野中的醫(yī)患矛盾》，《學(xué)術(shù)月刊》2015年第1期。許堯：《當(dāng)代中國(guó)醫(yī)患糾紛的治理機(jī)制：現(xiàn)狀、問(wèn)題和建議》，《中國(guó)行政管理》2016年第3期。于君博：《治理的微觀基礎(chǔ)——一個(gè)基于“合作”的概念框架》，《復(fù)旦公共行政評(píng)論》2015年第14輯。姜德超等：《新醫(yī)改緩解看病貴了嗎？——來(lái)自?xún)墒〖彝?zāi)難性衛(wèi)生支出分析的證據(jù)》，《公共行政評(píng)論》2015年第5期。俞喬等：《有限醫(yī)療資源在全病種范圍配置的有效性分析》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2013年第10期。朱恒鵬：《醫(yī)療體制弊端與藥品定價(jià)扭曲》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2007年第4期。

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