陳秀雯

綜述

張樹龍

審校

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aVR導(dǎo)聯(lián)在心動過速鑒別診斷中的應(yīng)用

陳秀雯

綜述

張樹龍

審校

在傳統(tǒng)的心電圖診斷中aVR導(dǎo)聯(lián)一直沒有受到足夠的重視，但是近幾年的研究顯示aVR導(dǎo)聯(lián)在諸多方面都發(fā)揮著重要作用，尤其是在鑒別室性心動過速和室上性心動過速方面有著重要的作用，本文對此加以簡述。

aVR導(dǎo)聯(lián)；心電圖；心動過速；室性心動過速；室上性心動過速

aVR導(dǎo)聯(lián)是Goldberger博士發(fā)明的在冠狀面上的加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)。aVR導(dǎo)聯(lián)在心電圖六軸系統(tǒng)中向量方向特殊，位于額面右上方(-150°)，負(fù)極位于左下30°方位，即 aVR導(dǎo)聯(lián)是從右上方觀察心臟，QRS-ST-T可以反映右室流出道和間隔基底部的心電信息。因?yàn)樗南蛄糠较蚺cⅡ、V5、V6、aVL導(dǎo)聯(lián)相反，傳統(tǒng)認(rèn)為其所提供的心電信息已經(jīng)包含在上述導(dǎo)聯(lián)中，所以aVR在心電圖中是經(jīng)常被忽略的導(dǎo)聯(lián)。但在近些年的研究中發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)在診斷急性冠脈綜合征[1]、急性心包炎、三環(huán)類抗抑郁藥物中毒[2]等方面具有較高的臨床價值，特別是發(fā)現(xiàn)其在鑒別室性心動過速(室速)和室上性心動過速(室上速)方面也有重要作用，所以aVR導(dǎo)聯(lián)在臨床上的應(yīng)用越來越被大家所重視。本文就aVR導(dǎo)聯(lián)對室速與室上速的鑒別診斷做一具體闡述。

1　aVR導(dǎo)聯(lián)在室速和室上速伴有差異性傳導(dǎo)鑒別診斷中的應(yīng)用

室速是在心電圖上表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波心動過速(wide QRS complex tachycardia， WCT)的一種心律失常。但在臨床工作中并不是所有的WCT都是室速，按照起源部位，WCT可以分為室速和室上速伴差異性傳導(dǎo)。而這兩種心律失常的臨床治療和預(yù)后完全不同，因此如何快速準(zhǔn)確地對WCT做出鑒別診斷有著重要的臨床意義。既往有多種利用體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別診斷WCT的診斷方法。1991年，Brugada等提出了四步流程法[3]，但是這種方法仍需依靠傳統(tǒng)的心電圖波群形態(tài)；2007年Vereckei在此基礎(chǔ)上提出了簡化的新四步法[4]。上述兩種方法都具有較好的敏感性和特異性，但是應(yīng)用起來也都過于復(fù)雜，因此限制了臨床應(yīng)用。臨床工作者需要一種更簡便快速的方法來鑒別診斷WCT。2008年，Vereckei指出，應(yīng)用單導(dǎo)聯(lián)aVR的圖形特點(diǎn)可以快速準(zhǔn)確地對WCT進(jìn)行鑒別診斷[5]。aVR導(dǎo)聯(lián)四步法流程中第一步是根據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R或RS型，判斷機(jī)制為正常左心室除極向量占優(yōu)勢，因此心電軸基本偏向左、后、下方(心電軸0°～90°)，額面上指向左下象限，所以正常情況下aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群多形成QS、Qr型，少數(shù)情況下會出現(xiàn)起始r波，但是不會出現(xiàn)初始R波。因?yàn)楫?dāng)QRS波起始波為R波時，提示心肌除極方向?yàn)樽韵露希碾娸S向量指向右上象限，因面對探查電極而形成R波。同時，當(dāng) aVR導(dǎo)聯(lián)QRS主波指向右上方時，額面電軸將有50%以上的概率出現(xiàn)無人區(qū)電軸，心室除極總體方向與正常完全相反，從左下指向右上。所以無人區(qū)電軸主要見于一定部位的室性異位激動、嚴(yán)重右室肥厚以及心室起搏時。它是診斷室速的可靠指標(biāo)[6]，尤其當(dāng)出現(xiàn)左室室速時。而當(dāng)出現(xiàn)室上速伴有差異傳導(dǎo)或束支阻滯時，開始為間隔部的快速激動，之后為心室的主要除極方向均背離aVR導(dǎo)聯(lián)，總體方向仍是從心底部指向心尖部，不能出現(xiàn)無人區(qū)電軸，借此可鑒別室上速和室速。這個標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用簡便、特異性較好，但與房室分離的標(biāo)準(zhǔn)一樣，也存在著敏感性較低的問題，由此需要進(jìn)入aVR流程第二步和第三步，以aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始的r或q波時限>40 ms作為判定室速的標(biāo)準(zhǔn)。非心尖部和下壁起源的室性心動過速包括左室下壁基底部、間隔基底部和右室。此部位起源的室速雖然主要除極方向與aVR導(dǎo)聯(lián)相反，但因?yàn)槌跏汲龢O是通過傳導(dǎo)速度較慢的心室肌進(jìn)行傳導(dǎo)，在較慢的傳導(dǎo)過程中出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始部形成時限>40 ms寬而低幅的r或q波。然后慢的心室傳導(dǎo)逆行進(jìn)入傳導(dǎo)速度較快的希-浦系統(tǒng)，這種心室除極的特點(diǎn)在QRS波上表現(xiàn)為起始部位有頓挫。而室上速合并束支阻滯時，因?yàn)榇嬖谂月返犬愇粋鲗?dǎo)通路其起始除極速度很快，而中段或終末除極緩慢導(dǎo)致其QRS波增寬，而且室上速的異位激動首先在希-浦系統(tǒng)中快速傳導(dǎo)，最后到達(dá)心室肌細(xì)胞，形成先快后慢的除極方式，也能表現(xiàn)為QS型。上述的第二步和第三步鑒別診斷室速雖然有較好的特異性，但和第一步一樣，在應(yīng)用過程中也存在敏感性較低的問題。而室上速合并束支阻滯時，aVR流程第四步:當(dāng)Vi(QRS起始40 ms的激動速率)≤Vt(QRS終末40 ms的激動速率)時為陽性，即Vi/Vt≤1診斷為室速，Vi/Vt>1診斷為室上速。室速時心室除極模式為先慢后快，即初始除極時心室肌傳導(dǎo)速度較慢，所以QRS波起始40 ms心室激動較慢，Vi值??；而當(dāng)心室除極到達(dá)希-浦系統(tǒng)，激動傳導(dǎo)速度則較快，所以Vt值較大，因而Vi/Vt≤1；而室上速合并束支阻滯時心室除極先快后慢，Vi值高而Vt值低，Vi/Vt>1。

根據(jù)Vi/Vt的比值鑒別診斷WCT是aVR導(dǎo)聯(lián)四步法中的最后一步，雖然計算方法比較復(fù)雜，但對于前三步不能確診的WCT，它是一個很好的補(bǔ)充指標(biāo)。應(yīng)用單aVR導(dǎo)聯(lián)四步法鑒別寬QRS波心動過速簡便、易行，診斷室速的敏感性為97%，Vereckei新四步法89.4%，Brugada法90.9%，三者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.22)；三種方法的特異性分別為50%、25%、33.3%(P=0.57)；陽性預(yù)測值分別為91.4%、81.9%、88.2%(P=0.23)；陰性預(yù)測值分別為75%、50%、40%(P=0.35)。在其他相關(guān)的研究[7]中也發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)四步法對WCT中室速的診斷具有較高的靈敏性、準(zhǔn)確性及陽性預(yù)測值。另外，在之前Brugada四步法和Vereckei四步法中均含有“房室分離”這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是aVR導(dǎo)聯(lián)四步法卻并沒有包括這一標(biāo)準(zhǔn)，房室分離來診斷室速的特異性雖然達(dá)到了100%，敏感性卻很低，多數(shù)WCT的體表心電圖上難以發(fā)現(xiàn)明確的房室分離。故在日常的臨床工作中我們也可以將房室分離和aVR導(dǎo)聯(lián)四步法聯(lián)合應(yīng)用來鑒別WCT。Jastrzebski等[8]應(yīng)用VT評分方法鑒別寬QRS心動過速，VT評分標(biāo)準(zhǔn)涉及7個導(dǎo)聯(lián)的心電圖特點(diǎn)，分別為V1導(dǎo)聯(lián)起始R波、V1/V2起始r波>40 ms、V1導(dǎo)聯(lián)沒有S波、aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波、Ⅱ?qū)?lián)R波峰時限≥50 ms、V1～V6導(dǎo)聯(lián)無RS波、房室分離。其中房室分離診斷為2分，其他標(biāo)準(zhǔn)為1分。VT評分≥1分對室速診斷的準(zhǔn)確性為83%，高于aVR導(dǎo)聯(lián)法和Brugada法對室速的診斷。當(dāng)VT評分≥3分出現(xiàn)在WCT的室速中，特異性為99.6%；VT評分≥4分出現(xiàn)在33%的室速中，特異性為100%。

2　aVR導(dǎo)聯(lián)在室上速鑒別診斷中的應(yīng)用

室上速按照常見的發(fā)生機(jī)制可分為房室結(jié)折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)和房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)，在體表心電圖上均表現(xiàn)為一種窄QRS波群的快速性心律失常。利用無創(chuàng)而簡便的方法鑒別室上速的發(fā)生機(jī)制具有重要的臨床意義，有助于早期制定射頻消融方式，也有助于減少手術(shù)操作時間、輻射時間及并發(fā)癥等。某些情況下可以直接利用體表心電圖圖形特點(diǎn)來對二者進(jìn)行鑒別診斷：① 竇律時可見明顯的預(yù)激波；② 同一心率時存在兩種不同的PR間期而明確房室結(jié)存在兩條傳導(dǎo)徑路；③ 陣發(fā)性室上速的發(fā)作是由突然延長的PR間期而開始的，這是由于快徑路阻滯，激動轉(zhuǎn)而通過慢徑路下傳，此現(xiàn)象也提示為AVNRT，但是多數(shù)情況下我們都沒有上述臨床依據(jù)。以往有文獻(xiàn)[9-11]報道，陣發(fā)性室上速發(fā)作時應(yīng)用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別AVNRT與AVRT，即依靠體表心電圖上的R-P′間期長短或V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL導(dǎo)聯(lián)的圖形特點(diǎn)來對二者進(jìn)行鑒別診斷：① RP′<70 ms為AVNRT；RP′>70 ms為AVRT；② 在AVNRT時，逆行P′波多落于QRS波之后，在V1導(dǎo)聯(lián)形成假r′波。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)鑒別AVNRT和AVRT較上述方法有更好的敏感性、特異性以及陽性預(yù)測值。如Haghjoo等[12]研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)形成假r′波，V1導(dǎo)聯(lián)形成假r′波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)形成假s′波以及aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部有頓挫診斷AVNRT的敏感性、特異性以及陽性預(yù)測值分別為67%、90%、91%；56%、84%、85%；40%、79%、76%；41%、90%、86%。近年來有學(xué)者認(rèn)為陣發(fā)性室上速發(fā)作時，如果aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則更傾向于診斷AVRT，尤其是起源于左側(cè)旁道[13-15]。aVR導(dǎo)聯(lián)方向近似與室間隔垂直，當(dāng)出現(xiàn)房室結(jié)折返性心動過速時，激動逆?zhèn)鹘?jīng)過與竇性激動順向傳導(dǎo)功能相同的優(yōu)勢徑路，間隔部及左右心房激動幾乎同步，因此形成P波向量與aVR導(dǎo)聯(lián)垂直，此時aVR導(dǎo)聯(lián)多數(shù)情況下不會出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高[13]。而在AVRT時，多數(shù)為房室結(jié)快徑前傳、旁路逆?zhèn)餍纬傻恼鄯敌孕膭舆^速。左側(cè)旁路時，折返經(jīng)左側(cè)旁路逆?zhèn)骷有姆考。姆考佑勺髠?cè)向右側(cè)傳導(dǎo)，向量為向上、向右，在aVR導(dǎo)聯(lián)上多形成正向P′波。右側(cè)旁路時，心房激動由右向左，逆?zhèn)骷酉蛄肯蛏?、向左，投影在aVR導(dǎo)聯(lián)上很小，此時aVR導(dǎo)聯(lián)ST段多無明顯抬高。Ho等[13]應(yīng)用aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高鑒別室上速的研究發(fā)現(xiàn)161名AVNRT患者中31%存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，165名AVRT患者中71%存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；Logistic回歸分析顯示aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是鑒別AVRT和AVNRT的唯一有顯著意義的因素(P<0.001)。

總之，aVR導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)特征可以作為鑒別室速和室上速的簡單易行的診斷指標(biāo)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師和心電圖工作者的重視，同時結(jié)合臨床和心電圖動態(tài)變化，更好地發(fā)揮其診斷作用。

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Application of lead aVR in differential diagnosis of tachycardia

ChenXiu-wen1,ZhangShu-long2

(1. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011; 2. Heart Center, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001, China)

Lead aVR has not drawn enough attention for years in traditional ECG diagnosis. However, recent research revealed important roles it plays in many fields, especially in the differential diagnosis of ventricular tachycardia(VT) and supraventricular tachycardia(SVT). This paper briefly introduces the clinical value of lead aVR in the differential diagnosis of VT and SVT．

aVR lead；electrocardiogram; tachycardia; ventricular tachycardia; supraventricular tachycardia

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81370307)

116011 遼寧 大連，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科(陳秀雯)，116001 遼寧 大連，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟中心(張樹龍)

陳秀雯，主治醫(yī)師，主要從事心電技術(shù)研究。

張樹龍，E-mail：zhangshulongmd@sina.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.015

2016-07-26)(本文編輯：李政萍)

R541.71

A

2095-9354(2016)05-0366-03