路永平　于阿信　陳騰　宋歌　周云潔　于東賢

?

顯性預(yù)激綜合征患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后預(yù)激波情況分析

路永平于阿信陳騰宋歌周云潔于東賢

目的分析平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后顯性預(yù)激綜合征患者預(yù)激波的變化情況。方法選取160例15～40歲的顯性預(yù)激綜合征患者，觀察平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中其預(yù)激波的變化，記錄并分析預(yù)激波消失的比例。結(jié)果平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后顯性預(yù)激綜合征患者預(yù)激波消失的總比例為12.5%，繼發(fā)性ST-T改變隨預(yù)激波消失均恢復(fù)正常，A型預(yù)激組預(yù)激波消失比例顯著高于B型預(yù)激組。結(jié)論部分顯性預(yù)激綜合征患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心率加快，預(yù)激波可以消失。

顯性預(yù)激綜合征；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；預(yù)激波；不應(yīng)期

預(yù)激綜合征(Wolf-Parkinson-White syndrome，WPW syndrome)是臨床上一種較為常見的心律失常，患者在某些情況下表現(xiàn)為陣發(fā)性心動(dòng)過速，影響其工作、生活和學(xué)習(xí)。典型顯性預(yù)激綜合征的心電圖特征，① PR間期<0.12 s；② QRS波時(shí)間≥0.11 s；③ 預(yù)激波：又稱δ(delta或△)波，為QRS波起始部粗鈍、挫折的波；④ 繼發(fā)性ST-T改變：ST段偏移及T波方向背離預(yù)激波。預(yù)激綜合征患者運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)預(yù)激波消失是危險(xiǎn)性較低的指征之一，本研究擬通過對(duì)顯性預(yù)激綜合征的患者行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，觀察其預(yù)激波的變化情況，探討運(yùn)動(dòng)對(duì)這類患者心動(dòng)過速變化的影響。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2013年10月至2016年3月在我院門診和住院就診的顯性預(yù)激綜合征患者160例，其中A型預(yù)激67例，B型93例。年齡15～40歲，其中男71例，平均年齡(28.1±5.9)歲；女89例，平均年齡(27.6±6.5)歲。入選前均已行心臟超聲檢查，排除器質(zhì)性心臟病?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中如出現(xiàn)快速心律失常、心慌胸悶、呼吸困難、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、血壓異常升高、ST-T改變等，試驗(yàn)即刻停止并給予相應(yīng)的處理措施。所有患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

采用美國美林(Mortara)公司生產(chǎn)的X-SCRIBE Ⅱ 型活動(dòng)平板分析儀，所有患者按Bruce方案進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)前常規(guī)記錄立位12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血壓，運(yùn)動(dòng)中實(shí)時(shí)監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血壓，發(fā)現(xiàn)心律失常隨時(shí)記錄，運(yùn)動(dòng)后觀察8～10 min或ST段恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前狀態(tài)時(shí)結(jié)束。運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)[1-2]如下:① 達(dá)到目標(biāo)心率，即85%×(220-年齡)；② 出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛；③ ST段水平及下斜型壓低>2 mm；④ 在無診斷意義Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高(≥1 mm)(非V1或aVR)；⑤ 出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；⑥ SBP>250 mmHg或比原基礎(chǔ)血壓下降≥10 mmHg和/或DBP>115 mmHg；⑦ 患者出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后顯性預(yù)激綜合征患者預(yù)激波消失的總比例為12.5%。

2.1男性組、女性組預(yù)激波消失情況

男性組預(yù)激波消失9例，占其總?cè)藬?shù)的12.7%；女性組預(yù)激波消失11例，占其總?cè)藬?shù)的12.4%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著預(yù)激波的突然消失，繼發(fā)性ST-T改變均恢復(fù)正常。見表1。

2.2A型預(yù)激組、B型預(yù)激組預(yù)激波消失情況

A型預(yù)激組預(yù)激波消失18例，占其總?cè)藬?shù)的26.9%；B型預(yù)激組預(yù)激波消失5例，占其總?cè)藬?shù)的5.4%。A型預(yù)激組預(yù)激波消失比例顯著高于B型預(yù)激組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著預(yù)激波的突然消失，繼發(fā)性ST-T改變均恢復(fù)正常。見表2。

表1　男性組與女性組預(yù)激波消失情況　n(%)

表2　A型預(yù)激組與B型預(yù)激組預(yù)激波消失情況　n(%)

3　討論

預(yù)激綜合征發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)是，在正常房室傳導(dǎo)組織(房室結(jié)-希氏-浦肯野系統(tǒng))以外，還存在著特殊的傳導(dǎo)通路，連接心房與心室，稱為房室旁路。如果心臟的正常傳導(dǎo)系統(tǒng)和旁路之間形成回路，就會(huì)發(fā)生房室折返性心動(dòng)過速。顯性預(yù)激綜合征是指旁路具有前傳功能，當(dāng)發(fā)生心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)時(shí)，部分沖動(dòng)沿旁路下傳，如果該旁路不應(yīng)期短，就會(huì)產(chǎn)生極快速性心室反應(yīng)，甚至演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)、猝死[3]。

本研究通過觀察平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后預(yù)激波的情況，發(fā)現(xiàn)部分顯性預(yù)激綜合征患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心率增快，預(yù)激波消失，繼發(fā)性ST-T改變恢復(fù)正常，這種現(xiàn)象在A型預(yù)激綜合征患者中尤為明顯。一種原因，可能系這部分預(yù)激綜合征患者的旁路不應(yīng)期相對(duì)較長，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，心率隨機(jī)體耗氧量增加而加快，不應(yīng)期相對(duì)較長的旁路較房室結(jié)率先達(dá)到不應(yīng)期，沖動(dòng)只能沿正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳除極心室，這樣原來由旁路下傳預(yù)先除極產(chǎn)生的預(yù)激波就會(huì)消失，QRS波形態(tài)及繼發(fā)性ST-T改變均恢復(fù)正常。另一種原因可能與旁路的位置有關(guān)。B型預(yù)激為右側(cè)旁路，與右心房處同一心房腔內(nèi)，起源于右心房上部的竇性激動(dòng)沿結(jié)間束下傳，一方面經(jīng)快速右側(cè)旁路預(yù)先除極心室形成預(yù)激波，另一方面經(jīng)房室結(jié)、希氏束激動(dòng)心室。而A型預(yù)激為左側(cè)旁路，起源于右心房上部的竇性激動(dòng)，一方面經(jīng)房室結(jié)、希氏束下傳激動(dòng)心室，另一方面需經(jīng)下述途徑傳至左房[4]：向上經(jīng)Bachmann束—房間隔中部卵圓窩—冠狀靜脈竇—在Koch三角頂部進(jìn)入中心纖維體；然后，再經(jīng)快速左側(cè)旁路預(yù)先除極心室形成預(yù)激波，相對(duì)右側(cè)旁路來說繞行稍遠(yuǎn)，所以左側(cè)旁路形成的預(yù)激波有時(shí)不太明顯或運(yùn)動(dòng)后易消失，尤其是左側(cè)游離壁的旁路。

文獻(xiàn)[5]指出，運(yùn)動(dòng)過程中預(yù)激波突然消失的旁路是一個(gè)低危性的旁路，可以不進(jìn)一步行病理生理檢查；若顯性預(yù)激波持續(xù)存在或運(yùn)動(dòng)過程中預(yù)激波逐漸而非突然消失，則危險(xiǎn)分層定義為未確定，需進(jìn)一步行經(jīng)食管或心內(nèi)電生理檢查。運(yùn)動(dòng)過程中預(yù)激波的消失受多種因素的影響，一方面不應(yīng)期相對(duì)較長的旁路容易出現(xiàn)，另一方面還與房內(nèi)傳導(dǎo)、心率變化、交感神經(jīng)興奮等因素相關(guān)。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后預(yù)激波突然消失的患者，旁路不應(yīng)期相對(duì)較長，發(fā)生極快速性心室反應(yīng)的概率小，猝死危險(xiǎn)性也就比較低。有創(chuàng)的心內(nèi)電生理和食管電生理檢查可以有效地評(píng)估顯性預(yù)激綜合征患者的風(fēng)險(xiǎn)，但費(fèi)用高、檢查過程痛苦，患者不易接受。本研究表明，部分顯性預(yù)激綜合征患者的預(yù)激波確實(shí)可以在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中突然消失，其方法簡便、費(fèi)用較低、可操作性強(qiáng)，可以作為評(píng)估這類患者危險(xiǎn)性的有效、無創(chuàng)的篩查手段。

[1] 李春雨，方丕華.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查——ACC/AHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最新指南[J].中國醫(yī)療器械信息，2011，17(2)：1-9.

[2] 余汀.運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)男性及絕經(jīng)前后女性冠心病的診斷價(jià)值[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2015，24(6): 449-451.

[3] 劉欣，周玉安，周廣華，等.北京地區(qū)青少年心室預(yù)激及預(yù)激綜合征患病率調(diào)查[J].中國循環(huán)雜志，2015，30(12):1182-1185.

[4] 李曉霞，楊玲伶，蔡高軍.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的心電圖分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2015，24(5): 338-340.

[5] Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES),Heart Rhythm Society (HRS),American College of Cardiology Foundation (ACCF),et al.PACES/HRS expert consensus statement on the management of the asymptoma-tic young patient with a Wolff-Parkinson-White (WPW, ventricular preexcitation) electrocardiographic pattern: developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) and the Heart Rhythm Society (HRS).Endorsed by the governing bodies of PACES,HRS,the American College of Cardiology Foundation (ACCF),the American Heart Association (AHA), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the Canadian Heart Rhythm Society (CHRS).[J].Heart Rhythm，2012，9(6): 1006-1024.

(本文編輯：李政萍)

Pre-excitation wave analysis in patients with manifest pre-excitation syndrome after treadmill exercise test

LuYong-ping,YuA-xin,ChenTeng,SongGe,ZhouYun-jie,YuDong-xian

(Department of Cardio-Pulmonary Function Inspection, Henan Province Hospital of TCM, Zhengzhou Henan 450000, China)

ObjectiveTo analyze the morphologic changes of pre-excitation waves in patients with manifest pre-excitation syndrome after treadmill exercise test(TET). MethodsOne hundred and sixty 15-40-year-old patients with manifest pre-excitation syndrome were selected. The morphologic changes of pre-excitation waves were observed during the process of TET, and the proportion of disappeared preexcitation waves was recorded and analyzed. ResultsThe total proportion of disappeared pre-excitation waves was 12.5% after TET in patients with manifest pre-excitation syndrome. The secondary ST-T changes returned to normal with the disappearance of pre-excitation waves. The ratio of disappeared pre-excitation waves in type A pre-excitation syndrome group was significantly higher than that in type B pre-excitation syndrome group. ConclusionWith heart rate increases after TET, preexcitation waves may disappear in parts of patients with manifest pre-excitation syndrome.

manifest pre-excitation syndrome; treadmill exercise test; pre-excitation wave; refractory period

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題資助項(xiàng)目(2013ZY04025)

450000 河南 鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院功能檢查科

路永平，主任醫(yī)師，主要從事疑難心電圖分析和診斷，E-mail：lyp3117@sina.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.010

2016-07-14)

R541.7

A

2095-9354(2016)05-0349-03