方水芹，侯　進，陸新建，陳　美，張小梅，張景慧，瞿燕華，湯紅偉，徐　輝

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家庭醫(yī)生制度下IMPACT培訓(xùn)模式對居家長期照護者照護知識和技能的影響

方水芹，侯進，陸新建，陳美，張小梅，張景慧，瞿燕華，湯紅偉，徐輝

[目的]探討家庭醫(yī)生制度下IMPACT培訓(xùn)模式對居家長期照護者照護知識和技能的影響。[方法]采用IMPACT培訓(xùn)模式對200名居家照護者進行為期4周的培訓(xùn)，培訓(xùn)前后評價居家照護者對老年人照護常識的自評情況，對老年保健知識、安全知識、疾病知識、護理知識4個模塊護理專業(yè)知識的考核情況和培訓(xùn)后護理操作技能的合格率，并分析其居家照護知識掌握情況的主要影響因素。[結(jié)果]實施IMPACT培訓(xùn)模式后，居家照護者對大多數(shù)老年人照護常識的自評高于培訓(xùn)前(P<0.01)；培訓(xùn)后保健知識、安全知識、疾病知識、護理知識4個模塊的考核成績高于培訓(xùn)前(P<0.01)，護理操作技能合格率達96.5%；高中以上學(xué)歷的照護者護理知識的得分高于初中以下學(xué)歷者(P<0.05)，有過培訓(xùn)經(jīng)歷的照護者保健知識、安全知識和護理知識的得分高于無培訓(xùn)經(jīng)歷者(P<0.05)。[結(jié)論]家庭醫(yī)生制度下的全科團隊利用IMPACT培訓(xùn)模式可有效提高居家照護者對老年人照護常識的知曉度、居家照護專業(yè)知識和照護技能。

家庭醫(yī)生制度；IMPACT培訓(xùn)模式；培訓(xùn)；居家；長期照護；知識；技能

人口老齡化使養(yǎng)老問題日益突出，以家庭養(yǎng)老為主體的養(yǎng)老模式成為時代發(fā)展的必然。當(dāng)前，我國農(nóng)村老年人仍以家庭成員提供照護為主。據(jù)報道：在農(nóng)村，需要照護的老人中，主要由配偶、子女或?qū)O子女照護的比例為97.3%[1]。由于家庭成員或非專業(yè)照護者并不能很好地了解老年人的需求與照護方式，缺乏職業(yè)素質(zhì)和基本醫(yī)療知識，尤其是對患病老人，服務(wù)質(zhì)量難以保證[2]。IMPACT培訓(xùn)模式是現(xiàn)代企業(yè)采用較多的一種培訓(xùn)模式，對于管理者來說，這套模式既有一定的可操作性，又方便對整個流程進行控制。本研究通過對居家長期照護者進行照護知識和技能的培訓(xùn)，探索家庭醫(yī)生制度下IMPACT培訓(xùn)模式的可行性，以期為我國應(yīng)對人口老齡化和培養(yǎng)居家長期照護人才提供參考，推動家庭醫(yī)生制度下全科團隊有效運作和家庭醫(yī)生制度的健康發(fā)展。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇我社區(qū)20個村居委會的居家主要照護者，以定額抽樣方法在每個村居委會選取10人，共200人。納入標準：①居家主要照護者(包括家屬、保姆等)；②長期居住在本社區(qū)，能夠理解和配合護理與隨訪；③年齡25歲～75歲，具有良好的讀寫和語言溝通能力，可以配合調(diào)查工作；④對所照護者(病人)進行健康評估表和日常生活能力評定量表(Barthel指數(shù))測評，符合長期照護標準；⑤自愿參加本研究。排除標準：①文盲；②既往有精神病史，癡呆、聾、啞等認知、精神或交流障礙者；③病人或其家屬拒絕，不能配合者。

1.2培訓(xùn)方法

1.2.1確定培訓(xùn)需求(identify training needs，I)收集及分析居家照護者信息，確定培訓(xùn)工作的重點及方向。在查閱大量文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計培訓(xùn)需求問卷調(diào)查表，通過專家咨詢方式征求2名護理專家、2名全科醫(yī)生、1名居家養(yǎng)老服務(wù)管理專家的意見和建議，修訂完善問卷調(diào)查表。通過對178名專業(yè)從事養(yǎng)老服務(wù)的護理員進行現(xiàn)狀調(diào)查，對1 024名居家照護者、50名老年人、20名全科醫(yī)生、20名社區(qū)護士、33名鄉(xiāng)村醫(yī)生的全面調(diào)查和訪談，了解居家養(yǎng)老護理員的工作現(xiàn)狀和居家照護者的培訓(xùn)需求。

1.2.2定義特定的培訓(xùn)項目(map the approach，M)確定需要做哪些培訓(xùn)工作以改善居家照護者在實踐中的工作表現(xiàn)，提高工作績效，并選擇適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)方法。研究組根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查和需求信息，分析居家照護者所需的知識、技能、行為和態(tài)度，確定培訓(xùn)內(nèi)容、時間、形式和方法等。培訓(xùn)前讓居家養(yǎng)老員對自身掌握日常照護知識進行自評，并由研究者評估老年照護專業(yè)知識和技能，確定培訓(xùn)的重點方向。

1.2.3產(chǎn)生學(xué)習(xí)工具(produce learning tools，P)根據(jù)收集到的實際資料，設(shè)計、開發(fā)培訓(xùn)課程并予以實施。依據(jù)培訓(xùn)對象和課程類別建立培訓(xùn)課程庫，如建立培訓(xùn)課程模板、PPT文件、培訓(xùn)輔助資料(案例、道具等)，依據(jù)所用類別建立培訓(xùn)素材庫，對培訓(xùn)需要使用的案例、事件、視頻資料等進行整理入庫，利用學(xué)習(xí)講座、案例分析、技能操作演練等對200名居家照護者進行培訓(xùn)和指導(dǎo)，并組織其到臨床參觀或?qū)嵙?xí)、參加理論知識及技能大賽等活動。培訓(xùn)時間為4周，培訓(xùn)方式為集中授課4次，每次6學(xué)時，現(xiàn)場示教2次，每次2學(xué)時，臨床實踐2次，每次2學(xué)時，共32學(xué)時。

1.2.4采用培訓(xùn)技術(shù)(apply training techniques，A)在培訓(xùn)過程中，適當(dāng)利用一些先進的教學(xué)設(shè)備，如電腦、多媒體、投影儀、模擬人等，采用PPT課件、視頻、影像、現(xiàn)場模擬操作等形式實施教學(xué)，并通過手機微信、短信等通信手段進行相關(guān)知識的宣教，以增強培訓(xùn)效果。

1.2.5計算可衡量的結(jié)果(calculate measurable results，C)理論學(xué)習(xí)和技能實訓(xùn)結(jié)束后，進行護理知識和操作技能的考核，了解居家照護者對課程知識的掌握情況，行為表現(xiàn)是否得到進一步改善，評估此次活動中居家照護者對課程及課程計劃實施的反映，并交流培訓(xùn)心得和結(jié)果。

1.2.6跟蹤(track on going follow-through，T)跟蹤居家照護者是否能夠有效地將學(xué)到的知識應(yīng)用于生活中,以確保培訓(xùn)的效果。每個月進行1次電話回訪或家庭訪視，跟蹤了解知識和技能掌握情況,每半年集中復(fù)習(xí)相關(guān)護理知識和操作技能，并現(xiàn)場解答和指導(dǎo)照護者在護理過程中的疑難問題，以鞏固專業(yè)知識和護理技能，同時搜集反饋意見和建議，針對反饋意見、護理實踐過程中普遍存在的問題以及居家隨訪過程中家屬和老人的反饋，找出主要影響因素、分析原因、提出改進辦法，不斷修訂并持續(xù)改進培訓(xùn)計劃。

1.3效果評價

1.3.1居家照護者對老年人照護常識的自評情況分別在培訓(xùn)前后對200名居家照護者進行照護常識自評情況調(diào)查?；谙嚓P(guān)訪談和培訓(xùn)需求調(diào)查情況，根據(jù)養(yǎng)老護理員相關(guān)培訓(xùn)教材和考核指導(dǎo)手冊[3-4]自行設(shè)計調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容包括：①姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、與老人的關(guān)系及培訓(xùn)經(jīng)歷等一般情況；②照護常識自評情況調(diào)查表，包括日常護理(6個條目)、安全護理(2個條目)、心理護理(1個條目)、疾病護理(3個條目)、康復(fù)鍛煉(1個條目)和臨終照護(1個條目)共6個維度14個條目，每個條目有3個選項，不知道、部分知道和知道分別賦值1分、2分、3分，居家照護者根據(jù)實際情況指出其對該條目所陳述的認同程度，最終通過對每個條目的結(jié)果進行量化評分，從而評定居家照護者對老年人照護常識的自評得分，得分越高說明居家照護者對老年人照護常識的知曉程度越高。

1.3.2居家照護者對老年照護專業(yè)知識和操作技能的考核情況①照護專業(yè)知識考核。根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計老年照護專業(yè)知識考核試題40道，分為保健知識、安全知識、疾病知識、護理知識4個模塊，每個模塊有10個問題，回答正確每道題計2.5分，回答錯誤不計分，每個模塊滿分為25分，得分越高表明居家照護者對老年照護知識掌握程度越好。分別在培訓(xùn)前后對200名居家照護者進行筆試。②護理操作技能考核。通過對15項護理操作技能的培訓(xùn)和實踐，居家照護者從中抽取2項操作進行操作能力考核，單項操作50分為滿分，每人2項操作滿分為100分，60分為合格，統(tǒng)計合格人數(shù)，評價培訓(xùn)后的操作技能合格率。

1.3.3影響居家照護者考核成績的主要因素分析培訓(xùn)后不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、照護者及培訓(xùn)經(jīng)歷對居家照護者在保健知識、安全知識、疾病知識、護理知識4個模塊考核成績的影響。

2　結(jié)果

2.1一般情況參加培訓(xùn)的200名居家照護者中，年齡27歲～71歲(55.66歲±8.81歲)；男13人(6.5%)，女187人(93.5%)；小學(xué)及以下文化程度62人(31.0%)，初中112人(56.0%)，高中23人(11.5%)，專科及以上3人(1.5%)；農(nóng)民123人(61.5%)，工人8人(4.0%)，退休人員23人(11.5%)，無業(yè)人員46人(23.0%)；照護者與老年人的關(guān)系：配偶49人(24.5%)，子女151人(75.5%)；培訓(xùn)經(jīng)歷：接受過相關(guān)培訓(xùn)11人(5.5%)，未接受過培訓(xùn)189人(94.5%)。

2.2IMPACT培訓(xùn)前后居家照護者對老年人照護常識的自評情況本研究共發(fā)放居家照護者自評問卷200份,收回有效問卷189份，回收率為94.5%。居家照護者對老年人照護常識的自評情況見表1。

表1　IMPACT培訓(xùn)前后居家照護者對老年人照護常識的自評情況±s，n=189)　分

2.3IMPACT培訓(xùn)前后居家照護者對老年照護知識和操作技能的考核情況培訓(xùn)后居家照護者老年照護操作技能的考核合格率為96.5%。具體見表2。

表2　IMPACT培訓(xùn)前后居家照護者老年照護知識的考核情況　分

2.4不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、照護者及培訓(xùn)經(jīng)歷居家照護者專業(yè)知識考核成績比較(見表3)

表3　不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、照護者及培訓(xùn)經(jīng)歷的居家照護者考核成績比較±s)　分

3　討論

3.1IMPACT培訓(xùn)有助于提高居家照護者照護常識的掌握程度老年人是慢性疾病的主要患病人群，而慢性疾病是導(dǎo)致老年人生活自理能力下降的重要因素。這些生活不能自理的老年人是需要長期照護的對象。他們在正常經(jīng)濟生活保障的基礎(chǔ)上，除了需要日常生活照料、精神慰藉外，還需要日常醫(yī)療、護理、康復(fù)等長期照護服務(wù)。因此，居家照護者照護知識的認知程度直接影響著老年人照護質(zhì)量及生活狀況。表1顯示：培訓(xùn)前得分較高的前5位是知道老年人營養(yǎng)需求和飲食特點、安全問題及防范、日常生活護理的注意事項、用藥安全及注意事項、保健常識，這說明居家照護者平時比較重視生活護理、安全護理和保健，這與老年人的日常飲食和保健問題比較容易被重視，獨居時危險因素和安全隱患多，需要特殊管理的特點相吻合[5]；而知道老年人的慢性病并發(fā)癥預(yù)防及護理、排泄的觀察和照護、臨終照護、慢性病急癥的應(yīng)急護理、生理和心理特征方面的知識排在后5位，這與老年人并發(fā)多種慢性病，健康問題復(fù)雜和居家照護者知識水平有限、照護壓力繁重等原因有關(guān)。經(jīng)IMPACT模式培訓(xùn)后，除了慢性病并發(fā)癥預(yù)防及護理知識外，大部分照護常識均得到不同程度提高(P<0.01)。由此可見，規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)能使照護者更好地掌握照護知識和技能，集中授課可提高照護者的學(xué)習(xí)效率，現(xiàn)場示教使照護者更直觀地學(xué)習(xí)照護技能[6]，臨床實踐使照護者能夠切身體會各項操作的要領(lǐng)，幫助照護者掌握照護技能，從而提升照護者的照護能力，提高老年人的生活質(zhì)量。由于老年人慢性病并發(fā)癥繁多，預(yù)防及護理的知識面又非常廣泛，難以通過短期培訓(xùn)全面掌握，有待下一步設(shè)計培訓(xùn)計劃時，針對患病人群分類、分層、分病種進行培訓(xùn)，以期提高居家照護者對慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療、護理、康復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防等知識的認知水平。

3.2IMPACT培訓(xùn)有助于提高居家照護者專業(yè)知識水平和照護技能作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主力軍的全科團隊，積極發(fā)揮其自身優(yōu)勢，承擔(dān)起培訓(xùn)和指導(dǎo)居家照護者掌握一些基本的照護知識和技能，幫助解決家庭護理成員在照護能力上的不足，從而減輕社會對于照顧老年人方面的壓力與基礎(chǔ)設(shè)施不足的情況，同時能很好地提高老年人的生活品質(zhì)。表2顯示：IMPACT模式培訓(xùn)后，居家照護者在保健知識、安全知識、疾病知識、護理知識4個模塊的專業(yè)知識有了大幅度提升(P<0.01)，操作技能考核合格率達到96.5%。IMPACT培訓(xùn)有針對性地給予居家照護者相關(guān)知識的正規(guī)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，為形成科學(xué)、有效的從社區(qū)至居家整體照護提供理論依據(jù)，從而提升居家照護者的認知水平及照護技能，有助于增強其綜合素質(zhì)，減輕其照顧負擔(dān)，提高老年人生存質(zhì)量和幸福感。

3.3IMPACT培訓(xùn)有助于培養(yǎng)居家長期照護人才長期照護是在一個相對較長的時間內(nèi)(一般為6個月及以上)為無法獨立完成基本日常活動的、身體或精神受限的老年人組織和提供一系列廣泛服務(wù)及幫助，包括由非正規(guī)照料者(家庭、朋友和或鄰居)和專業(yè)人員(衛(wèi)生、社會和或其他)提供的精神慰藉、生活照料和健康服務(wù)(主要側(cè)重于非治療性的醫(yī)療、護理、康復(fù)服務(wù))等服務(wù)[7]。傳統(tǒng)家庭式照護則面臨著家庭核心化、空巢家庭增加、家庭照顧非專業(yè)化等因素的挑戰(zhàn)。我國曾提出培養(yǎng)家庭護理員以開展老年服務(wù)的構(gòu)想，可以通過對老年人的主要照護者進行簡單培訓(xùn)，發(fā)放證書和補貼等措施，對家庭中的主要照護者進行支持[8]。本次調(diào)查顯示：農(nóng)村居家照護者93.5%為女性，87.0%是初中以下學(xué)歷；61.5%是農(nóng)民；照護者中24.5%是老人的配偶，75.5%是子女；94.5%的照護者無培訓(xùn)經(jīng)歷。表明農(nóng)村居家照護者隊伍整體素質(zhì)較低，老年人的居家照護主要依靠親屬，他們?nèi)狈ο嚓P(guān)的照護培訓(xùn)經(jīng)歷，照護知識和技能嚴重匱乏。由于親屬在專業(yè)知識和護理技能上的欠缺，對老人的康復(fù)過程和生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。另外表3顯示：高中以上學(xué)歷的照護者在護理知識模塊的得分較高，有過培訓(xùn)經(jīng)歷的照護者在保健知識、安全知識和護理知識3個模塊的得分較高，提示在今后的培訓(xùn)中應(yīng)實施分層次培訓(xùn)。李春靜等[9]研究表明：應(yīng)依據(jù)年齡、文化程度、月收入的不同，分批次、分層次來進修最渴望、最實用的培訓(xùn)課程內(nèi)容，滿足同一水平的養(yǎng)老護理人員實際工作中真正需要的實踐技能，促進養(yǎng)老護理事業(yè)的專業(yè)化及技能型護理人才隊伍的發(fā)展。上海市老年學(xué)會在 2013年6月在區(qū)屬街道老年日間照料中心或其他場所巡回開展為期1個月、每期8講、由三級甲等醫(yī)院護理專家加盟培訓(xùn)的“居家照護培訓(xùn)”計劃[10]，引起了全社會的廣泛關(guān)注。而家庭醫(yī)生制度下的全科團隊，以社區(qū)護士為主，全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生為輔，著眼于IMPACT模式組織實施培訓(xùn)的整個流程，借鑒企業(yè)先進的培訓(xùn)工作經(jīng)驗，采用科學(xué)的培訓(xùn)方式和方法，改良傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式，不僅重視培訓(xùn)活動內(nèi)容、方式，更為關(guān)注培訓(xùn)需求分析、培訓(xùn)效果評估和跟蹤這些環(huán)節(jié)，收到了非常滿意的培訓(xùn)效果，深受學(xué)員的一致好評，為居家照護者提供了一個良好的學(xué)習(xí)平臺，有利于居家長期照護人才的培養(yǎng)。

綜上所述，IMPACT培訓(xùn)模式對居家照護者的知識、技能、行為和態(tài)度進行全面的了解、分析和評估，不斷修訂培訓(xùn)計劃，不僅能夠讓照護者接受知識教育，還有利于居家長期照護人才的培養(yǎng)，調(diào)動各種資源來維護老年人的健康，為建立一個系統(tǒng)、連續(xù)、可持續(xù)發(fā)展的居家照護者或養(yǎng)老護理員培訓(xùn)體系，切實解決居家護理中存在的問題。目前，此模式在企業(yè)和高職院校中采用較多[11-12]，而在醫(yī)療、護理行業(yè)，尤其是對居家照護者或護理員的培訓(xùn)中應(yīng)用的相關(guān)報道較少，有待國內(nèi)同仁進一步探討。

[1]吳平.農(nóng)村養(yǎng)老照護服務(wù)比資金問題更緊迫[N].新京報，2009-03-03.

[2]方水芹,王正平,陸新建.居家養(yǎng)老照護者培訓(xùn)現(xiàn)狀及對策[J].解放軍護理雜志,2015,32(19):33-35.

[3]上海市職業(yè)培訓(xùn)研究發(fā)展中心.養(yǎng)老護理員職業(yè)技術(shù)·職業(yè)資格培訓(xùn)教材[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2012:20-137.

[4]上海市職業(yè)培訓(xùn)研究發(fā)展中心.養(yǎng)老護理員職業(yè)技能鑒定考核指導(dǎo)手冊[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2009:4-17.

[5]Will HJ.淺談獨居老人居家危險因素及應(yīng)對措施[EB/OL].[2012-06-30].http://wenku.baidu.com/view/973b6118650e52ea55189887.html.

[6]劉婧桓,霍春暖.照護者康復(fù)護理技能培訓(xùn)對腦卒中病人出院后上肢功能的影響[J].護理研究,2015,29(7C):2635-2636.

[7]嚴曉玲.我國農(nóng)村老年人長期照護保障對策研究[D].北京:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2013:9.

[8]黃方超,王玉環(huán).社區(qū)-居家式老年人長期照護評價指標體系的研究[J].中華護理雜志,2011,46(4):388-391.

[9]李春靜,張會君,郭曉萱,等.遼寧省養(yǎng)老機構(gòu)初級養(yǎng)老護理員分層培訓(xùn)內(nèi)容認同的調(diào)查研究[J].護理研究,2013,27(5C):1437-1439.

[10]陳里予.“居家照護培訓(xùn)”下月起開展,高齡失能老人家屬將受益[EB/OL].[2013-05-17].http://sh.eastday.com/m/20130517/u1a7396436.html.

[11]吳光宇.高職教育經(jīng)濟管理類專業(yè)IMPACT模式研究與實踐[J].內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2010,12(4):190-191.

[12]王麗華.高等職業(yè)院校教師在職培訓(xùn)有效性研究[D].大連:大連理工大學(xué),2010:40-51.

(本文編輯崔曉芳)

Influence of IMPACT training model based on family doctor system on care knowledge and skills of home long-term caregiver

Fang Shuiqin,Hou Jin,Lu Xinjian,et al

(Datuan Community Health Service Center in Shanghai Pudong New Area,Shanghai 201311 China)

Objective:To probe into the influence of IMPACT training model based on family doctor system on care knowledge and skills of home long-term caregiver.Methods:A total of 200 home caregivers were trained using IMPACT training model for 4 weeks.The main influencing factors of home care knowledge were analyzed by using self assessment of home caregivers for knowledge on the elderly before and after the training,examination status of 4 modules of nursing professional knowledge including the elderly health care knowledge,safety knowledge,knowledge of disease,nursing knowledge,qualified rate of nursing skills after training.Results:After implementation of IMPACT model training,self assessment of home caregiver to knowledge for most elderly was higher than that before the training (P<0.01);scores of 4 modules of nursing professional knowledge including the elderly health care knowledge,safety knowledge,knowledge of disease were higher than that before the training (P<0.01),qualified rate of nursing skills was 96.5%;the score of care knowledge of caregivers educated in above the high school was higher than that of caregivers educated in less the junior high school (P<0.05);the scores of health knowledge,nursing knowledge and safety knowledge of trained caregivers were higher than those without trained (P<0.05).Conclusion:The whole family group using the IMPACT training model could effectively improve the awareness of the elderly care knowledge,home care professional level and skills based on the family doctor system.

family doctor system;IMPACT model;training;home;long-term care;knowledge；skills

2013年上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金衛(wèi)生項目，編號：PKJ2013-Y55。

方水芹，主管護師，本科，單位：201311，上海市浦東新區(qū)大團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；侯進、陸新建、陳美、張小梅、張景慧、瞿燕華、湯紅偉、徐輝單位：201311，上海市浦東新區(qū)大團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

R473.2

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.009

1009-6493(2016)10C-3744-05

2016-03-06；

2016-09-15)

引用信息方水芹,侯進,陸新建,等.家庭醫(yī)生制度下IMPACT培訓(xùn)模式對居家長期照護者照護知識和技能的影響[J].護理研究,2016,30(10C):3744-3748.