張彥軍

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縣級(jí)公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀與分析

張彥軍

縣級(jí)公立醫(yī)院；醫(yī)療改革；公益性；藥品零利率；政府補(bǔ)助；績(jī)效考核

公立醫(yī)院綜合改革的目的是充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，強(qiáng)化政府職能，解決看病難、看病貴的問(wèn)題,提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，確實(shí)做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的和諧、科學(xué)、持續(xù)發(fā)展，讓老百姓得到實(shí)惠。從目前醫(yī)療改革工作運(yùn)行的狀況來(lái)看，總體發(fā)展趨勢(shì)良好，基本達(dá)到了以上的目的，但仍有一些不盡如人意的地方，但能否做好公立醫(yī)院改革關(guān)系到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成敗。2013年9月，我院按照省、市、縣對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的相關(guān)要求，積極參與了山西省第二批公立醫(yī)院試點(diǎn)改革工作。現(xiàn)就我院改革后的運(yùn)行現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。

1　醫(yī)院改革現(xiàn)狀

1.1政府加大投入，破除以藥養(yǎng)醫(yī)第一，實(shí)行了藥品零利率銷售，差價(jià)部分的60%由政府補(bǔ)足，40%通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)解決，采用“五升兩降”方法，即診查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)上調(diào)13%，床位費(fèi)上調(diào)36%，磁共振檢查、CT檢查及檢驗(yàn)費(fèi)降低10%。第二，正式在編人員工資財(cái)政撥款由原來(lái)的65%提高到90%，退休人員由85%提高到100%。

1.2推進(jìn)了人事及薪酬制度改革第一，經(jīng)縣編制委員會(huì)審定對(duì)編制進(jìn)行了重新核定，人員編制由原來(lái)的260人增加到416人。第二，醫(yī)院建立了以績(jī)效考核為導(dǎo)向的激勵(lì)機(jī)制，在充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、向臨床一線及關(guān)鍵崗位傾斜的基礎(chǔ)上，將合理用藥、合理檢查、抗生素的合理使用、藥物占比、門(mén)診及住院次均費(fèi)用、群眾滿意度等公益性指標(biāo)納入了考核分配方案。獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資占到工資總額的35%～40%，有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，提升了醫(yī)院投身改革的內(nèi)在動(dòng)力。2013年—2015年醫(yī)療改革前后的相關(guān)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1　2013年10月—2015年12月醫(yī)療改革前后的相關(guān)數(shù)據(jù)

2　存在的問(wèn)題

2.1政府投入不足要提升醫(yī)院的服務(wù)能力，還需政府加大資金支持，加快縣醫(yī)院能力建設(shè)、?？平ㄔO(shè)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，建立多渠道人才培養(yǎng)模式，而就目前形勢(shì)而言，基層政府是心有余而力不足，所以還必須依靠中央資金扶持和醫(yī)院自身能力。

2.2藥品價(jià)格與耗材虛高導(dǎo)致病人次均費(fèi)用增長(zhǎng)醫(yī)療改革是一項(xiàng)惠民工程，醫(yī)療改革能否成功，關(guān)鍵取決于群眾的滿意程度[1]。要真正體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，實(shí)現(xiàn)藥品零利率銷售是重要的舉措，然而如何保證藥品進(jìn)入醫(yī)院價(jià)格公平、合理、不虛高，需要政府從上到下去除不必要的鏈條，減少中間環(huán)節(jié)。此外，醫(yī)院需提升服務(wù)能力，拓寬服務(wù)渠道，開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，確保90%以上的疾病在基層醫(yī)院得到救治。隨著高值醫(yī)用耗材使用的大幅度增加，涉及的費(fèi)用和承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也同步增長(zhǎng)，而高值耗材高昂的價(jià)格給良好的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院公益性社會(huì)價(jià)值的體現(xiàn)等帶來(lái)了不和諧因素[2]。一是隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，危重病人的救治率提升，導(dǎo)致住院次均費(fèi)用的增長(zhǎng)；二是由于部分藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，提高了住院費(fèi)用，如心肌梗死溶栓治療用藥，原來(lái)使用的尿激酶為每支37.5元，現(xiàn)在替代產(chǎn)品為瑞替普酶，每支價(jià)格為1 800元。由此可見(jiàn)，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，醫(yī)院可采取控制大處方、合理使用抗生素、合理檢查藥品與檢查收入等，并與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資掛鉤。但藥品與耗材的虛高是控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的瓶頸。

2.3醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升加重了病人的負(fù)擔(dān)藥品零利率的加成部分60%由政府買單，而40%通過(guò)提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)補(bǔ)充，不足部分多由醫(yī)院自行消化。雖然體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，但也不同程度地加重了病人的負(fù)擔(dān)。

2.4醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺編由于醫(yī)務(wù)人員短缺，經(jīng)常處于超負(fù)荷工作狀態(tài)。如為了方便病人就診，醫(yī)院要開(kāi)設(shè)節(jié)假日門(mén)診，醫(yī)務(wù)人員要犧牲休息時(shí)間出診，不能做到人性化管理。因此，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，使其主動(dòng)、積極、創(chuàng)新工作，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，惠及百姓仍是水中望月。加之目前醫(yī)患關(guān)系緊張、工作氛圍不和諧，使很多醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生畏難情緒，有轉(zhuǎn)行的念頭，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不讓子女從事醫(yī)療工作，加重了醫(yī)療隊(duì)伍人才缺乏的現(xiàn)狀，形成了惡性循環(huán)。

3　應(yīng)對(duì)措施

3.1政府應(yīng)保障對(duì)醫(yī)院改革資金的投入多年來(lái)政府對(duì)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)補(bǔ)助資金投入很少。我院臨時(shí)聘用醫(yī)務(wù)人員近220人，所有費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，加重了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，且不利于專業(yè)技術(shù)人員的穩(wěn)定和科室人才梯隊(duì)建設(shè)，影響醫(yī)院的發(fā)展。因此，應(yīng)調(diào)整支持政策，將醫(yī)院發(fā)展和運(yùn)營(yíng)納入公共財(cái)政支持范圍，加大財(cái)政支持力度，建立對(duì)公立醫(yī)院的政府補(bǔ)助機(jī)制，完善政府對(duì)公立醫(yī)院投入的政策和措施，明確政府應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，優(yōu)化財(cái)政資金供應(yīng)方式和投入結(jié)構(gòu)，提高財(cái)政資金的使用效益。

3.2政府應(yīng)建立對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助機(jī)制建立對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助機(jī)制是取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，推動(dòng)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵所在。建立科學(xué)有效的政府補(bǔ)助機(jī)制，能夠保證醫(yī)院提供安全、有效、價(jià)格合理的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。要明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。政府作為公立醫(yī)院資產(chǎn)所有者和管理者，應(yīng)負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、住院醫(yī)師培訓(xùn)、離退休人員費(fèi)用和政策性補(bǔ)貼等。政府對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)要給予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障公立醫(yī)院緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊、惠民服務(wù)和政府指定的其他公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機(jī)制。

3.3制定明確的薪酬分配辦法制定明確的薪酬分配辦法，使醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出與收入成正比；給予與工作能力相適應(yīng)的薪酬，提供自我發(fā)展的平臺(tái)，必須有明確的政策文件支持。如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，使其付出得到合理回報(bào)，是困惑醫(yī)院管理者的一大難題。

3.4消除藥品的商業(yè)性從政策體制上控制藥品、耗材的虛高，才能真正達(dá)到藥品零利率銷售的目的，真正惠及群眾。

3.5樹(shù)立正確的輿論導(dǎo)向醫(yī)務(wù)人員是人不是神，醫(yī)生和病人的目標(biāo)是一致的，而不是敵對(duì)的。提升醫(yī)生的醫(yī)術(shù)的同時(shí)也需要提升病人的修養(yǎng)，提供正確的輿論導(dǎo)向，才能構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.6配備足量的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院可根據(jù)需求自主招聘專業(yè)技術(shù)人員，以滿足醫(yī)院發(fā)展需要。根據(jù)二級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，按照床位配備足量的醫(yī)務(wù)人員，才能有人外出進(jìn)修學(xué)習(xí)新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革近年內(nèi)90%病人不出縣的目標(biāo)。

[1]朱夫，萬(wàn)祥波.法人治理結(jié)構(gòu)下的公立醫(yī)院改革探索與實(shí)踐[J].中華醫(yī)藥管理雜志，2010，26(10)：733-735.

[2]楊瓊.談高值醫(yī)用耗材如何科學(xué)管理[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2007，4(19)：67-68.

(本文編輯崔曉芳)

張彥軍，副主任醫(yī)師，本科，單位：030500，山西省交城縣人民醫(yī)院。

R197.323

Cdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.043

1009-6493(2016)10C-3839-02

2016-07-05；

2016-09-20)

引用信息張彥軍.縣級(jí)公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀與分析[J].護(hù)理研究，2016，30(10C)：3834-3835.