艾 斯 鄭 健 蔡聰敏

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活血益腎法治療兒童胡桃夾綜合征的臨床觀察

艾 斯 鄭 健△蔡聰敏

目的 觀察活血益腎法治療兒童胡桃夾綜合征(NCS)的臨床療效，旨在積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高NCS的臨床療效。方法 收集NCS患兒30例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組和對照組各15例。利用彩色多普勒超聲診斷儀檢測NCS患兒左腎靜脈(LRV)內(nèi)徑值以及尿沉渣鏡檢法測定尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。應(yīng)用活血益腎方治療NCS兒童，觀察治療前后LRV內(nèi)徑值及尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)值的變化情況。結(jié)果 NCS患兒存在受壓處仰臥位和脊柱后伸位的LRV內(nèi)徑比值明顯升高，治療后6個(gè)月，中藥組仰臥位和脊柱后伸位時(shí)的LRV內(nèi)徑比值明顯小于對照組(P<0.05或P<0.01)，中藥組與對照組比較尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低(P<0.01)?；钛婺I法治療兒童NCS的有效率高達(dá)86.6%。結(jié)論 血瘀腎虛是NCS患兒的基本病理改變，活血益腎方通過改善左腎瘀血，降低LRV內(nèi)徑比值，改善LRV血液循環(huán)，減少尿紅細(xì)胞的排泄而發(fā)揮顯著療效，可有效用于兒童NCS的臨床治療。

胡桃夾綜合征；活血益腎方；血瘀腎虛；血尿

胡桃夾綜合征(nut cracker syndrome,NCS)或左腎靜脈壓迫綜合征(left renal vein entrapment syndrome,LRVES)，又稱為胡桃夾現(xiàn)象(nut cracker phenomenon, NCP)，是指左腎靜脈在匯入下腔靜脈的行程中穿過腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角或腹主動(dòng)脈和脊柱之間的間隙受到擠壓而引起一系列癥狀?？杀憩F(xiàn)為血尿、蛋白尿、左腹部痛或左腰部痛，可伴發(fā)直立性調(diào)節(jié)障礙、左精索靜脈曲張、慢性疲勞綜合征等。NCS引發(fā)的臨床癥狀中，血尿?yàn)槎嘁?，楊霽云等[1]通過匯萃分析，國內(nèi)報(bào)道的386例NCS患兒中表現(xiàn)有血尿者259例(65.4%)，有直立性蛋白尿患兒 137例(34.6%)。

中醫(yī)藥治療兒童胡桃夾現(xiàn)象導(dǎo)致的血尿或蛋白尿一直是一種較具特色且效果顯著的方法。筆者認(rèn)為，NCS存在血瘀腎虛的病理改變。臨證時(shí)以活血益腎法為主要原則治療以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的兒童NCS，本研究通過觀察分析臨床資料，為活血益腎方的臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年—2014年期間福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院的NCS患兒30例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組和對照組各15例。中藥組中男6例，女9例；年齡分布1～7歲6例，8～14歲9例，平均年齡(8.20±3.51)歲；病程最短者6月，最長者3年，平均病程(16.27±8.75)月。對照組中男9例，女6例；年齡分布1～7歲8例，8～14歲7例，平均年齡(6.80±3.45)歲；病程最短者6月，最長者2年10月，平均病程(14.00±7.31)月。兩組的性別、年齡、病程分布均具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]在仰臥位下行彩色多普勒超聲診斷儀檢查腎臟血管，左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上；脊柱后伸位15～20min后，其擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上；左腎靜脈在受壓處的血流加速。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合NCP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒。②年齡在14周歲(包括14周歲)以下的患兒。③經(jīng)家長或監(jiān)護(hù)人同意納入研究并簽署知情同意書的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①過敏體質(zhì)者及對本研究所用藥物過敏的患兒。②其他非腎性血尿患兒，如炎癥、結(jié)石、高鈣尿癥、腫瘤、腎實(shí)質(zhì)損傷、血小板減少和結(jié)核等引起的血尿。③合并有心血管、肝臟及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患兒。④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或療效資料不全等影響療效安全性判斷者。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]無效：臨床癥狀及體征未減輕或加重，左腎靜脈受壓現(xiàn)象仍明顯；顯效：臨床癥狀及體征明顯緩解，尿紅細(xì)胞及蛋白明顯減少，左腎靜脈受壓現(xiàn)象明顯減輕；治愈：臨床癥狀及體征消失，尿檢查無紅細(xì)胞及蛋白，腎功能正常，左腎靜脈無受壓現(xiàn)象。有效率=治愈率+顯效率。

1.6 研究方法

1.6.1 治療方法 中藥組采用自擬活血益腎方 (藥物組成：桃仁5 g，紅花5 g，當(dāng)歸5 g，赤芍9 g，白茅根15 g，生地黃15 g，山藥12 g，山茱萸9 g，茯苓9 g，牡丹皮15 g等)治療，水煎，日1劑，2次/日，6個(gè)月為一個(gè)療程。對照組不采取任何治療措施，觀察6個(gè)月。

1.6.2 觀察方法 NCS患兒中藥組和對照組均在治療前和治療后6個(gè)月行彩色多普勒超聲診斷儀檢測左腎靜脈內(nèi)徑值。NCS患兒中藥組和對照組均采用尿沉渣鏡檢法測定治療前和治療后6個(gè)月的尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。評定中藥治療組的臨床療效。

1.6.3 檢測方法 ①LRV內(nèi)徑值測定：采用西門子s2000的彩色多普勒超聲診斷儀。檢查前患兒空腹8～12小時(shí)，取仰臥位，經(jīng)上腹部正中縱橫切面掃查，觀察LRV在AAO前方與SMA之間及左側(cè)的狹窄部和擴(kuò)張部位內(nèi)徑，測量并記錄之。脊柱后伸位再次測量，方法同上。②尿紅細(xì)胞個(gè)數(shù)測定：采用杭州龍鑫LX800的尿沉渣分析儀。收集受試者晨尿，采用尿沉渣鏡檢法測定尿紅細(xì)胞的個(gè)數(shù)。

1.6.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前的LRV內(nèi)徑比值的比較 治療前，中藥組與對照組比較：仰臥位和脊柱后伸位時(shí)的LRV內(nèi)徑比值均無顯著差異(P=0.090>0.05，P=0.714>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組治療前的LRV內(nèi)徑比值的比較 (例，±s)

注：治療前中藥組與對照組比較，Independent-Samples T Test，P>0.05

2.2 兩組治療6個(gè)月LRV內(nèi)徑比值的比較 治療后6個(gè)月，中藥組仰臥位和脊柱后伸位時(shí)的LRV內(nèi)徑比值明顯小于對照組，差異非常顯著(P=0.012<0.05，P=0.007<0.01)。見表2。

表2 兩組治療后6個(gè)月LRV內(nèi)徑比值的比較 (例，±s)

注：治療后6個(gè)月中藥組與對照組比較，Independent-Samples T Test，1)P<0.05，2)P<0.01

2.3 中藥組治療前后LRV內(nèi)徑比值的變化 中藥組治療6個(gè)月后，仰臥位和脊柱后伸位時(shí)的LRV內(nèi)徑比值明顯小于治療前，差異非常顯著(P=0.000<0.01，P=0.000<0.01)。見表3。

表3 中藥組治療前后LRV內(nèi)徑比值的比較 (例，±s)

注：中藥組治療前與治療后的比較，Paired-Samples T Test，2)P<0.01

2.4 觀察兩組治療前和治療后6個(gè)月的尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化 治療前中藥組與對照組比較尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)無顯著差異(P=0.502>0.05)，二者具有可比性；治療后中藥組與對照組比較尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低(P=0.000<0.01)。見表4。

表4 兩組治療前和治療后6個(gè)月尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較 (例，±s)

注：Independent-Samples T Test，治療前中藥組與對照組比較，P>0.05，治療后中藥組與對照組比較，P<0.01

2.5 評定中藥組的臨床療效 本組15例，治愈5例，顯效8例，無效2例。治愈和顯效均為有效，總有效率為86.6%。

3 討論

1950年ElSadr和Mina率先描述左腎靜脈受壓現(xiàn)象，但當(dāng)時(shí)并未引起注意。1972 年De Schepper[4]首次報(bào)道NCS引起左腎出血而引起醫(yī)學(xué)界重視。近年來，隨著診斷技術(shù)的提高，NCS引起血尿的發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢，成為兒童血尿較為常見的病因。因此日益受到兒科專家的重視，其診斷及治療倍受醫(yī)師及患者的關(guān)注。

根據(jù)左腎靜脈的解剖位置，可將其分為兩型：分別是前NCS和后NCS。前NCS是指左腎靜脈從腹主動(dòng)脈(AA)和腸系膜上動(dòng)脈(SMA)之間穿過[5]，大多數(shù)患兒因青春期身體生長過快而成瘦高體型，脊柱過度伸展壓迫左腎靜脈(LRV)，淋巴結(jié)腫大、腹腔臟器下垂、SMA起始部充填物質(zhì)較少等，導(dǎo)致SMA和AA之間的夾角過小而出現(xiàn)前NCS。后NCS是指LRV從AA和脊柱之間穿過并受壓于AA和椎體，是一種較為常見的左腎靜脈解剖位置異常[6,7]。無論是前NCS還是后NCS，都因LRV受到擠壓，回流受阻，內(nèi)壓增高，形成左腎瘀血，當(dāng)瘀血、高壓的靜脈系統(tǒng)與尿液收集系統(tǒng)間發(fā)生異常交通，或腎盞穹隆部靜脈竇壁變薄破裂而引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

NCS的治療方法根據(jù)其臨床癥狀不同而有很大差異，主要治療方法有保守治療、手術(shù)治療和介入治療等。保守治療方法多采用中醫(yī)藥療法而發(fā)揮出顯著的療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，從胡桃夾現(xiàn)象血尿的形成機(jī)制看，符合中醫(yī)學(xué)血瘀而致出血的理論[8，9]?！度驑O一病證方論·失血敘論》曰：“血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉”。唐容川說：“然既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”。尿血屬離經(jīng)之血，而離經(jīng)之血即是瘀血。NCS患兒脈絡(luò)受壓，脈道受阻，血行不暢，阻滯成瘀，血不歸經(jīng)而溢于脈外而致尿血。然“腎藏精，精者，血之所成也”，腎有藏血及運(yùn)血的功能，病程遷延日久，終致腎虛?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“腎有兩枚……納氣、收血、化精，而為封藏之本?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而脫出也”。可見，尿血存在“血瘀腎虛”的病理改變。治療上我們采用自擬的活血益腎方治療NCS患兒，方中桃仁、紅花活血化瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血行血，赤芍破瘀血，白茅根清熱涼血，生地黃清熱涼血、益腎活血，山藥益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾腎、固腎精，山茱萸補(bǔ)益肝腎、收斂固澀，茯苓利水滲濕，牡丹皮活血涼血。全方共奏化瘀血、行氣血、益腎氣之功效。

本研究結(jié)果表明，NCS患兒存在受壓處的LRV內(nèi)徑比值明顯升高，活血益腎法可以通過改善左腎瘀血，降低LRV內(nèi)徑比值，達(dá)到降低LRV壓力，改善LRV血液循環(huán)的作用。本研究收集的NCS臨床資料是以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的患兒，其尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，活血益腎法可以通過改善血瘀腎虛的病理過程，減少尿紅細(xì)胞的排泄，從而改善NCS患兒的癥狀體征，提高臨床療效，縮短病程。因此，我們進(jìn)一步認(rèn)為血瘀腎虛是NCS患兒的基本病理改變。我們采用活血益腎法治療兒童NCS的有效率高達(dá)86.6%，故進(jìn)一步明確活血益腎方用于兒童NCS的臨床治療有效，并可為提高本病的臨床療效奠定基礎(chǔ)。

目前中醫(yī)藥治療以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的NCS尚屬探索階段，并取得了獨(dú)特療效。希望今后中醫(yī)藥對NCS的研究提高到一個(gè)新水平，獲得更多的成果。

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國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81202835)

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2016-03-10)