陳 宏 方慶全 黃獻鐘

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系膜增生性腎小球腎炎的病理特征與治療

陳 宏1方慶全2△黃獻鐘3

目的 探討系膜增生性腎小球腎炎的病理特征與中西醫(yī)結(jié)合治療的療效和安全性。方法 收集186例 MsPGN 患者的臨床病例資料，回顧分析其病理特征，根據(jù)治療方法的不同分為西藥治療組、雷公藤多苷組與正清風痛寧組，每組各62例。西藥治療組用貝那普利(ACEI)及雙嘧達莫，雷公藤多苷組西藥加雷公藤多苷，正清風痛寧組西藥加正清風痛寧。結(jié)果 MsPGN的免疫病理和電鏡病理特征突出；西藥結(jié)合中藥雷公藤多苷與西藥結(jié)合正清風痛寧治療 MsPGN 的總緩解率與總有效率分別為32.3%、67.7%、37.1%、71.0%，均高于單純西藥治療的16.1%、35.5%(均P<0.05)；雷公藤多苷組與正清風痛寧組的總緩解率和總有效率均無顯著性差別(均P>0.05)；西藥治療組治療前后除 Scr水平顯著下降外(P<0.05)，其余5項指標均無明顯變化(均P>0.05)；雷公藤多苷組與正清風痛寧組治療前后除WBC外，其余5項指標均有明顯改善(均P<0.05)；正清風痛寧組治療后Scr水平改善程度優(yōu)于雷公藤多苷組(P<0.05)；正清風痛寧組不良反應發(fā)生率為9.7%，顯著低于雷公藤多苷組的25.8%(P<0.05)。結(jié)論 MsPGN的免疫病理和電鏡病理特征突出，是本病診斷與鑒別診斷的可靠方法；西藥結(jié)合雷公藤多苷或西藥結(jié)合正清風痛寧治療MsPGN的療效明顯優(yōu)于單用西藥；正清風痛寧的不良反應發(fā)生率顯著低于雷公藤多苷，更值得臨床推廣。

MsPGN；病理特征；中西醫(yī)結(jié)合

系膜增生性腎小球腎炎(mesangial pro1ierative glomeru1onephritis，MsPGN)是以彌漫性腎小球系膜細胞增生，系膜基質(zhì)增多為主要特征的病理類型[1]，在我國是一個常見的原發(fā)性腎小球疾病病理類型，約占成人原發(fā)性腎小球疾病腎穿刺病例的24.7%～30.3%[2]，其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、高脂血癥等，屬于中醫(yī)學中“尿血”“水腫”“虛勞”范疇[3]。目前臨床上仍然多數(shù)從臨床癥狀和檢驗指征進行疾病的診斷，西醫(yī)主要使用免疫抑制劑、貝那普利(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、抗血小板藥物等治療[4]。一直以來，中西醫(yī)對本病沒有滿意的治療方法，本文回顧2011年1月～2015年12月期間我院收治的186例 MsPGN 患者的臨床病例資料，分析其病理特征，并探討中西醫(yī)結(jié)合治療的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究中所涉及的對象是2011年1月—2015年12月期間我院收治的186例 MsPGN患者，其中男性115例，女性71例；最小年齡22歲，最大年齡70歲，平均年齡(41.63±4.27)歲；病程2.2月～4.5年，平均(1.28±0.24)年。根據(jù)治療方法的不同分為A、B、C 3組，每組收集62例病例。3組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析未發(fā)現(xiàn)明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 病理檢查 186例患者均在B超引導下經(jīng)皮行腎穿刺活檢，穿刺標本立即在解剖顯微鏡下觀察，標本應包含腎小球、腎小管、腎間質(zhì)和腎血管，若標本不滿意，即刻補救穿刺。將標本自皮質(zhì)端至髓質(zhì)端依次分割，皮質(zhì)端一小部分(約1mm)做電鏡檢查，相接一部分(約2mm)做免疫熒光檢查，其余部分做光鏡檢查。觀察三種檢查的病理特征。

1.3 治療方法 A組(西藥治療組)患者接受ACEI (10mg/d)及雙嘧達莫300mg/d治療；B組(雷公藤多苷組)在A組基礎上加雷公藤多苷20mg/次，3次/d；C組(正清風痛寧組)在A組的基礎上加正清風痛寧120mg/次，2次/天。三組均治療3個月。

1.4 觀測指標 ①病證主癥：主要觀察水腫、胸腹脹悶、身重困倦、食欲不振、小便短少、小便色黃、皮膚瘡癤、面色晦暗、腰痛等癥。②檢測指標:24小時尿蛋白定量(24hμPro)、尿紅細胞計數(shù)(RBC)、外周血白細胞(WBC)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、腎小球濾過率(GFR)。③不良反應:主要觀察服藥后新出現(xiàn)的癥狀和體征。

1.5 療效判定標準 完全緩解:水腫等癥狀與體征完全消失，24小時尿蛋白定量持續(xù)小于 0.2 g，高倍鏡下尿紅細胞消失，尿沉渣計數(shù)正常，腎功能正常；基本緩解：水腫等癥狀與體征基本消失，尿蛋白檢查持續(xù)減少50%，高倍鏡下尿紅細胞不超過3個，尿沉渣計數(shù)接近正常，腎功能正常或基本正常(與正常值相差不超過15%)；有效：水腫等癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，24小時尿蛋白定量持續(xù)減少25%～49%，高倍鏡下尿紅細胞不超過5個，腎功能正常或有所改善；無效：臨床表現(xiàn)與上述實驗室檢查均無明顯改善或反加重。

2 結(jié)果

2.1 MsPGN的病理特征 光鏡下可見系膜細胞和基質(zhì)不同程度的增生；免疫病理檢查可見IgG和C3在系膜區(qū)團塊狀沉積；電鏡下可見系膜細胞和基質(zhì)增生，伴有低密度或云絮狀電子致密物沉積，足細胞足突節(jié)段性融合。

2.2 療效比較 A組的總緩解率與總有效率均低于B組和C組(均P<0.05)；B組的總緩解率與總有效率均略低于C組，但差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組療效比較 (例，%)

2.3 主要療效性檢測指標結(jié)果 A組治療前后24hμPro、RBC、WBC、BUN、GFR 5項指標差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；A組治療前后Scr水平顯著下降(P<0.01)。B組與C組治療前后24hμPro、RBC、Scr、BUN 4項指標均有顯著下降(均P<0.05)；B組與C組治療前后GFR均有顯著上升(均P<0.05)；治療后C組的Scr水平顯著低于B組(均P<0.001)；B組與C組治療后24hμPro、RBC、WBC、BUN、GFR 5項指標差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.4 安全性觀察結(jié)果 不良反應：B組出現(xiàn)血ALT升高4例，心悸1例，外周血WBC下降2例，月經(jīng)不調(diào)3例，皮疹3例，胃脘不適3例，不良反應發(fā)生率為25.8%(16/62)。C組皮疹4例，胃脘不適2例，不良反應發(fā)生率為9.7%(6/62)。B組不良反應發(fā)生率明顯高于C組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 主要療效性檢測指標結(jié)果 (例，±s)

3 討論

醫(yī)學發(fā)展的歷史證明，僅從臨床癥狀和檢驗指征進行疾病的診斷和治療，畢竟存在一定的缺陷和局限性。將病變的器官或組織通過病理形態(tài)學方法，客觀地展現(xiàn)于醫(yī)生的視野，必能使其思維得以升華，進而為其診斷和治療奠定堅實的基礎，所以，腎活檢的病理診斷在腎臟病學的發(fā)展歷程中，起到了不可估量的作用[5]。病理認識上，除了微小病變型腎病是近曲小管上皮細胞脂肪變性外，系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化，均見IgA、IgG、IgM、C3 在腎小球系膜區(qū)和毛細血管區(qū)的沉積[6]。但 MsPGN電鏡病理特征突出，可見低密度或云絮狀電子致密物沉積，足細胞足突節(jié)段性融合。免疫病理與電鏡病理結(jié)合是本病診斷與鑒別診斷的可靠方法。

西醫(yī)學目前認為 MsPGN 的發(fā)病機制主要包括免疫介導性炎癥，腎小球高壓力、高濾過、高灌注，血小板聚集和血栓形成等。中醫(yī)學目前認為此病的主要病機為濕熱蘊結(jié)下焦，損傷腎陰，從而導致“腎主水”的功能不足[4]，中醫(yī)藥通過清熱利濕、活血化瘀、健脾益氣等方法進行治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，西藥結(jié)合中藥雷公藤多苷或西藥結(jié)合正清風痛寧治療 MsPGN 的總緩解率與總有效率均高于單純西藥治療；雷公藤多苷組與正清風痛寧組的總緩解率和總有效率均無顯著性差別；西藥治療組治療前后除 Scr水平顯著下降外，其余5項指標均無明顯變化；雷公藤多苷組與正清風痛寧組治療前后除WBC外，其余5項指標均有明顯改善；正清風痛寧組治療后Scr水平改善程度優(yōu)于雷公藤多苷組；正清風痛寧組不良反應發(fā)生率顯著低于雷公藤多苷組。

雷公藤有祛風解毒、除濕消腫、舒筋通絡等作用，是目前中藥治療腎小球疾病較有效的藥物，它的作用機理主要表現(xiàn)在以下幾個方面:減少血清IgA-纖維連接蛋白聚合物(IgA-FN) 的表達，抗炎作用，免疫抑制作用，維持腎小球濾過膜電荷屏障的完整性等。但是雷公藤減量或停藥后病情可出現(xiàn)反跳，同時在用藥期間部分患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)損害以及脫發(fā)、小關節(jié)痛等毒副作用[7]。這些毒副作用限制了該藥的使用。

正清風痛寧是從我國傳統(tǒng)的抗風濕中草藥“青風藤”中提取的有效成份,青風藤為防己科植物青藤的莖,其根及莖部含有多種生物堿,如青藤堿、異青藤堿、青風藤堿等。國內(nèi)報道青藤堿有以下作用:①抗免疫作用:對體液免疫、細胞免疫均有不同程度抑制作用,對膜性腎小球腎炎(C-BSA腎病模型)有降蛋白尿、減少血中循環(huán)免疫復合物及尿中β2(β2-MG)微球蛋白含量的作用；②抗炎作用:可減輕腎小球炎癥反應，使腎炎模型的腎小球腫脹直徑縮小，腎小球內(nèi)細胞增殖與浸潤減輕；③抗凝作用:拮抗花生四烯酸引起的血小板聚集,發(fā)揮抗凝作用；④膜保護作用:有清除超氧陰離子及自由基作用，可明顯抑制脂質(zhì)過氧化物(MDA)生成[8]。

本研究比較了西藥和中西藥結(jié)合治療系膜增生性腎小球腎炎的療效,發(fā)現(xiàn)中西藥結(jié)合治療療效明顯優(yōu)于單用西藥,為此類患者的治療帶來了一些新的希望，并且發(fā)現(xiàn)正清風痛寧的不良反應發(fā)生率顯著低于雷公藤多苷，更值得臨床推廣。

[1] Naglar A，Katz A，Aingon H,et al.Inhitition of glomerular mesangial cell prolixferation and extracellular matrix deposition by halofuginone[J]．Kidney Int，1998，52(6):1561-1569．

[2] 李燕林，黃琳，劉琳娜，等.疏肝化瘀法治療系膜增生性腎小球腎炎25例[J].中醫(yī)研究，2012，25(7)：9-10.

[3] 高永紅，閆艷.劉霞教授治療系膜增生性腎小球腎炎經(jīng)驗的理論初探[J].光明中醫(yī)，2010，25(11)：1980-1981.

[4] 李英娟，林宏初，劉宇星，等.黃葵膠囊聯(lián)合纈沙坦治療非IgA系膜增生性腎小球腎炎輕中度蛋白尿的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14(7)：613-614.

[5] 鄒萬忠.腎活檢病理學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006:71-107.

[6] 尹亞東，劉書紅.“腎病三法”芻議——腎病綜合征中西醫(yī)結(jié)合認證治療體會[J].光明中醫(yī)，2012，27(12)：2396-2397.

[7] 黃國東，喬莉，許健.百令膠囊合雷公藤多甙片對IgA腎病小鼠TGF-β1水平的影響[J].光明中醫(yī)，2009，24(11)：2099-2101.

[8] 吳啟富.正清風痛寧研究與臨床應用指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:219-220.

1.廈門大學附屬第一醫(yī)院藥學部(廈門 361003)；2.廈門大學附屬第一醫(yī)院病理科(廈門 361003)；3.廈門大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科(廈門 361003)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.007

1003-8914(2016)-19-2773-03

?豐慶

2016-03-05)