劉巍　周玉杰　趙迎新　史冬梅　劉宇揚　周志明　郭永和　成萬鈞　葛海龍

王建龍　胡賓　劉曉麗

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·臨床研究·

經(jīng)橈動脈入徑行準分子激光冠狀動脈斑塊消融術在冠狀動脈鈣化病變及慢性完全閉塞病變中的應用：中國最初應用經(jīng)驗分享

劉巍周玉杰趙迎新史冬梅劉宇揚周志明郭永和成萬鈞葛海龍

王建龍胡賓劉曉麗

目的介紹準分子激光冠狀動脈斑塊消融術(ELCA)在鈣化病變及慢性完全閉塞病變(CTO)等復雜冠狀動脈病變中的應用及經(jīng)驗分享。方法納入2015年3月至2016年4月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院15例復雜冠狀動脈病變患者，共15處病變行ELCA輔助治療。觀察終點為手術即刻成功和臨床成功。結果15處病變血管均應用0.9 mm導管進行消融，所有病變均成功通過激光導管，最后行球囊擴張。9例(60.0%)患者球囊不能通過病變，6例(40.0%)球囊不能擴張病變。13例(86.7%)患者置入藥物洗脫支架，2例(13.3%)患者行藥物球囊擴張。 手術即刻成功率為100%，臨床成功率為100%。平均隨訪(6.2±3.3)個月未見主要不良心血管事件及ELCA相關并發(fā)癥發(fā)生。結論本研究所選擇患者的鈣化病變及CTO中，ELCA成功率較高，尚未見并發(fā)癥發(fā)生，可以在復雜冠狀動脈病變中進一步推廣。

準分子激光冠狀動脈斑塊消融術；經(jīng)橈動脈；復雜冠狀動脈病變

在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中，慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)、鈣化病變及支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)等仍然是治療的難點。手術失敗的原因主要是病變組織堅硬，球囊難以通過或難以擴張[1]。目前，經(jīng)橈動脈入徑是PCI最常用的入徑，但相對于以往的經(jīng)股動脈入徑，指引導管的支撐力較差，失敗率更高?，F(xiàn)有的治療方法如高壓球囊、切割球囊有一定限制，冠狀動脈旋磨術也存在一定風險。因此，迫切需要一種更為有效的治療手段。

激光治療冠狀動脈病變誕生于20世紀80年代，但因早期并發(fā)癥較多，以及藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)的出現(xiàn)，激光治療冠狀動脈病變逐漸被淘汰[2]。近些年，一種新型的準分子激光冠狀動脈斑塊消融術(Excimer laser coronary atherectomy，ELCA)問世[3]。 由于其應用波長更短的紫外線光源，導管細，并采用脈沖性發(fā)射，為冷光源，故安全性較高。在歐美及日本已經(jīng)開始應用在鈣化病變、CTO、ISR及橋血管病變等高難度冠狀動脈病變中，其有效性、安全性得到了進一步驗證[4]。目前，國內(nèi)對ELCA還未見應用報道，北京安貞醫(yī)院率先在國內(nèi)應用ELCA 經(jīng)橈動脈入徑治療15例復雜冠狀動脈病變患者，現(xiàn)將應用經(jīng)驗分享如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

納入2015年3月至2016年 4月在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院行ELCA的復雜冠狀動脈病變(球囊不能通過或不能擴張的冠狀動脈鈣化病變及CTO等)患者15例，其中11例為既往PCI術失敗患者。術前患者均簽署手術知情同意書。本研究經(jīng)北京安貞醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2研究方法

1.2.1手術過程術前給予患者足量的阿司匹林(負荷劑量300 mg，100 mg、每日1次維持)及氯吡格雷(負荷劑量300 mg，75 mg、每日1次維持)或替格瑞洛(負荷劑量180 mg，90 mg、每日2次維持)進行抗血小板藥物治療。經(jīng)橈動脈入徑送入6～7 F鞘管進行介入操作。術中普通肝素抗凝，維持活化凝血時間(activated clotting time，ACT)>250 s，不常規(guī)應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥。當導絲通過后，給予球囊難以通過或難以擴張的CTO、ISR及鈣化病變考慮應用ELCA。 術中成功消融后，均根據(jù)標準手術方案行經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)以完成治療過程。進行常規(guī)球囊擴張，根據(jù)病情需要選擇置入支架或應用藥物球囊。術者決定是否行血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasonography，IVUS )或光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT) 檢查。術后即刻拔除鞘管。

1.2.2ELCA步驟采用型號為CVX-300d的ELCA激光機(CVX -300 Spectranetics，科羅拉多斯普林斯公司) ，激光導管為球囊快速交換型，經(jīng)6 F指引導管可以應用直徑為0.9 mm、1.4 mm的激光導管。激光儀需在使用前預熱5 min，術前將導管內(nèi)腔經(jīng)肝素化沖洗，將末端連接至激光操縱臺，進行導管校準。指引導管到位，導絲通過病變后，將激光導管沿導絲緩慢向靶病變部位推進。接近靶病變時，設定能量，初始能量密度為30 mJ/mm2，初始脈沖為 25 Hz，根據(jù)病變的堅硬程度、通過性，增加能量及脈沖頻率。最大能量密度為80 mJ/mm2，最大脈沖頻率為80 Hz。在球囊不可通過或不可擴張的病變部位，由近及遠推送激光導管，為增加斑塊消融效果，推進的速度要控制在1 mm/s以下。在消融過程中，助手要同時向冠狀動脈內(nèi)推注鹽水對激光導管進行冷卻。全程透視觀察導管前進過程、壓力及心電圖變化。每次消融時間為10 s，冷卻5 s。激光導管撤出后，再根據(jù)標準術式行球囊擴張，置入支架。如球囊通過或擴張仍困難可考慮增加能量或頻率再次消融。

1.3觀察終點

ELCA手術即刻成功定義為：術中由血管造影證實導管通過病變部位，術后靶病變殘余狹窄<50%。臨床成功定義為：手術即刻成功及術后1個月無主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生。MACE包括死亡、非Q波和Q波心肌梗死、早期(術后1個月內(nèi))靶血管再次血運重建、心臟壓塞。

1.4并發(fā)癥相關定義

ELCA的并發(fā)癥包括冠狀動脈夾層、冠狀動脈痙攣、血栓形成、無復流現(xiàn)象、栓塞、冠狀動脈穿孔、主要側支的閉塞和冠狀動脈急性閉塞。冠狀動脈痙攣定義為因血管平滑肌異常收縮、口徑急劇減小導致短暫的血流減少，通常能自發(fā)或通過服用硝酸甘油而緩解。血栓形成是指冠狀動脈內(nèi)出現(xiàn)新的充盈缺損，硝酸甘油應用后未見明顯變化。無復流現(xiàn)象是指心肌得不到充足的有效灌注，但并沒有明確的血管造影證據(jù)證明存在血管阻塞。冠狀動脈穿孔是根據(jù)血管外對比劑的漏出而診斷的。冠狀動脈急性閉塞是指因靶病變阻塞，TIMI血流評級由Ⅲ級變?yōu)?～Ⅰ級。

1.5術后用藥及隨訪

術后常規(guī)給予低分子肝素0.4～0.6 mg/12 h，維持2～3 d。患者出院后需行12個月的雙聯(lián)抗血小板藥物治療(阿司匹林100 mg、每日1次及氯吡格雷75 mg、每日1次)及長期阿司匹林(100 mg，每日1次)治療，冠心病二級預防。

1.6統(tǒng)計學分析

2　結果

2.1患者基線資料情況

15例患者共有15處病變行ELCA， 其中男12例(80.0%)，平均年齡63 (53，75)歲。15例患者中糖尿病患者8例(53.3%)；不穩(wěn)定型心絞痛11例(73.3%)，穩(wěn)定型心絞痛4例(26.7%)；左心室射血分數(shù)<40%患者3例(20.0%)；陳舊性心肌梗死3例(20.0%)；既往冠狀動脈旁路移植術1例(6.7%)；既往冠狀動脈支架術4例(26.7%)；估算的腎小球濾過率<60%患者3例(20.0%)。

2.2ELCA結果

圖1　病例1　A.左回旋支慢性完全閉塞病變，以1.25 mm球囊難以通過病變；B.應用0.9 mm激光導管，以能量密度45 mJ/mm2， 25 Hz進行消融后成功通過2.0 mm球囊，置入2.5 mm×12 mm、3.5 mm×30 mm 支架

行ELCA患者的病變類型及介入特點見表1。15例患者均應用0.9 mm導管進行消融，所有病變均成功通過激光導管，最后行球囊擴張。15例患者中鈣化病變11例(73.3%)，其中1例既往行冠狀動脈旁路移植術的患者處理血管為原發(fā)血管右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)遠段；5例(33.3%)為CTO(圖1為其中1例患者的造影圖)。9例(60.0%)患者因中、重度鈣化球囊不能通過病變(圖2為其中1例患者的造影圖)，6例(40.0%)球囊不能擴張病變。13例(86.7%)患者置入DES，2例(13.3%)行藥物球囊擴張。 手術過程中，應用最大能量密度為45.0～60.0(52.0±7.5)mJ/mm2，最大頻率為25.0～80.0(49.0±21.3)Hz，平均消融次數(shù)為(3.0 ±1.6)次， 手術即刻成功率為100% ， 臨床成功率為100%，平均隨訪(6.2±3.3)個月，隨訪期間未見MACE及ELCA并發(fā)癥發(fā)生。

表1　15例患者行準分子激光冠狀動脈消融病變類型及介入特點

注：CTO，冠狀動脈完全閉塞病變，LAD，左前降支；LCX，左回旋支；RCA，右冠狀動脈；DES，藥物洗脫支架

圖2　病例2　A.左前降支重度鈣化狹窄，以1.5 mm球囊反復嘗試，不能通過病變；B.應用0.9 mm激光導管，經(jīng)過(45 mJ/mm2，25 Hz；45 mJ/mm2， 40 Hz；45 mJ/mm2，60 Hz) 3次激光消融后，成功通過1.5 mm、2.0 mm球囊，并置入2.5 mm×32.0 mm、2.75 mm×21.00 mm藥物洗脫支架

3　討論

隨著經(jīng)橈動脈入徑介入治療的普及，PCI的適應證和難度也在增加，需要行PCI的患者中有12%存在嚴重鈣化病變，10%存在CTO，以及1.5%患者的病變存在球囊不能通過或不能擴張的風險[5-6]。本研究證實，ELCA為經(jīng)橈動脈入徑治療嚴重狹窄或鈣化病變提供了一種安全有效的輔助方法。

ELCA以惰性鹵化物為激光介質(zhì)，發(fā)射出波長為309 nm的高強度單向紫外線光波，其吸收深度僅為50 μm，產(chǎn)生較少的熱效應，且對非靶病變的損傷達到最小化。ELCA產(chǎn)生作用主要通過光化學效應、光熱效應和光機械效應三種作用機制。紫外線作用于血管內(nèi)組織和血栓處，使細胞的碳鍵斷裂、結構弱化，同時會使細胞內(nèi)水分溫度升高而產(chǎn)生水蒸氣，使細胞破裂。導管末端水蒸氣的產(chǎn)生使組織損傷變?yōu)榭煽氐?，并且組織汽化產(chǎn)生的壓力能對血管內(nèi)栓塞物質(zhì)產(chǎn)生更強的破壞作用。消融產(chǎn)生的副產(chǎn)品是水、氣體和微小物質(zhì)(超過91%的物質(zhì)直徑小于10 μm)。由于避免了血管內(nèi)栓塞， 所以相對于旋磨，ELCA更不易引起無復流及圍術期心肌梗死等并發(fā)癥。

ELCA導管可以聯(lián)用口徑0.014 in(1 in=2.54 cm)的導絲，其導管有四種型號：0.9 mm、1.4 mm、1.7 mm和2.0 mm。前兩者可以應用于橈動脈6 F導管，0.9 mm導管最常運用于CTO中，1.4 mm常應用于冠狀動脈支架再狹窄的病變中。對于支架置入后膨脹不良引起的再狹窄，需要更大直徑的導管，以有助于支架下面纖維組織的消融，從而使支架達到完全擴張的目的[7]。ELCA在消融動脈粥樣硬化斑塊的同時有促進血栓溶解作用，所以不僅有瓦解病變組織的作用，還有消除血栓、減少血小板聚集的效應。所以ELCA治療還可以應用于急性冠狀動脈綜合征、急性心肌梗死的血栓性病變以及大隱靜脈橋血管介入[8]。國外報道顯示，119例接受ELCA治療的冠狀動脈疾病患者中，CTO 26.9%，鈣化病變 21.0%，大隱靜脈橋血管33.6%， ISR 12.6%，急性心肌梗死5.9%[4]。

既往研究的ELCA手術成功率為95.5%[3]。本研究中的激光導管在鈣化病變及CTO中的手術成功率為100%，這可能與病變選擇有關。ELCA對于嚴重鈣化病變的效果劣于旋磨(79%比96%,P<0.05)，但ELCA相對于旋磨治療具有更短的學習曲線[3]。ELCA較旋磨的優(yōu)勢是激光導管應用常規(guī)的0.014 in PTCA導絲；而旋磨導絲的超控力較差，對于嚴重狹窄的鈣化病變可能難以通過，所以國外有聯(lián)合激光導管及旋磨進行消融的病例報道[9-10]。

ELCA除了無保護左主干病變?yōu)橄鄬勺C外，無特殊的絕對禁忌證，并發(fā)癥與普通的PCI相似。ELCA操作的原則是選擇導管的直徑小于血管直徑的2/3，緩慢前進的速度為1 mm/s，助手同時用鹽水進行冷卻。在操作的過程中，如果助手配合鹽水輸注中斷或消融過程中混雜對比劑，可能增加冠狀動脈穿孔風險。另外，如果選擇導管直徑過大，病變的消融部位為支架邊緣，或為非對稱病變，成角也可以增加穿孔的風險。隨著手術例數(shù)的增加與病變的選擇，此類并發(fā)癥可以避免。激光能起到消融作用與激光的能量和脈沖頻率有關，同時能量與脈沖頻率的增加也能增加冠狀動脈穿孔及并發(fā)癥的風險。如果病變難以通過需要增加能量及脈沖頻率時，以先增加脈沖頻率后增加能量為宜。國外研究顯示，應用高能量密度的ELCA(80 mJ/mm2，80 Hz)可以提高通過病變能力，而且并不增加并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

本研究的缺陷在于樣本量較小，且隨訪時間較短，其長期療效有待進一步驗證。本研究結果顯示，在球囊不能通過的鈣化病變或CTO中，ELCA成功率較高，并發(fā)癥較低，可以進一步臨床推廣。

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Treatment of complex coronary lesions by excimer laser coronary atherectomy：the initial experiences in China

LIUWei，ZHOUYu-jie，ZHAOYing-xin，SHIDong-mei，LIUYu-yang，ZHOUZhi-ming，GUOYong-he，CHENGWan-jun，GEHai-long，WANGJian-long，HUBin，LIUXiao-li.

DepartmentofCardiology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

ZHOUYu-jie,Email：azzyj12@163.com

ObjectiveExcimer laser coronary atherecomy (ELCA) has been recently used for the treatment of complex coronary lesions including calcified stenosis, chronic total occlusions and in-stent restenosis. Such complex lesions are difficult to adequately treat with balloon angioplasty and/or intracoronary stenting. The aim of this study was to introduce our early experiences in using ELCA in China. MethodsFifteen patients were enrolled through our center from March 2015 to April 2016, and excimer laser coronary angioplasty was performed on 15 lesions. Eleven patients were previously failed cases either from uncrossable balloon (9 lesions) or expandable balloon (6 lesions). The procedure and clinical endpoints were recorded. ResultsLaser catheter with 0.9 mm diameters were used in all 15 coronary lesions. All the lesions were successfully crossed with laser catheter and finally dilated with balloon. The procedural success rate was 100%. Drug eluting stents (DES) were implanted in 86.7% lesions and 2 cases were treated with drug eluting balloon. Clinical success was obtained in all patients (100%). There was no dissection, major side branch occlusion, spasm, no-reflow phenomenon nor acute vessel closure. ConclusionsThis study shows that laser-facilitated coronary angioplasty is a simple, safe and effective device for the management of complex coronary lesions.

Excimer laser coronary atherectomy;Transradial;Complex coronary lesions

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.09.007

100029北京，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科

周玉杰，Email：azzyj12@163.com

R543.3

2016-04-27)