張利彬　甘舜進(jìn)　郭金成　高國(guó)旺　張立新

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·臨床研究·

自制帶側(cè)孔灌注球囊對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后無(wú)復(fù)流的治療作用

張利彬甘舜進(jìn)郭金成高國(guó)旺張立新

目的研究自制帶側(cè)孔灌注球囊對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后無(wú)復(fù)流(NR)的治療作用。方法納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院經(jīng)PCI術(shù)后發(fā)生NR的患者48例，按隨機(jī)表法分成自制帶側(cè)孔灌注球囊組(A組，24例)和直接經(jīng)指引導(dǎo)管組(B組，24例)。觀察兩組患者TIMI血流分級(jí)情況、心肌酶峰值、心電圖ST段回落情況、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果A組患者術(shù)后即刻TIMI Ⅲ級(jí)比例(79.2%比45.8%，P=0.032)、ST段回落>50%比例(83.3%比54.2%，P=0.029)及術(shù)后1個(gè)月LVEF[(54.92±12.32)%比(47.67±12.15)%，P=0.046]均顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而A組患者術(shù)后1周內(nèi)肌酸激酶峰值[(1018.62±732.34)mmol/L比(1497.75±858.63)mmol/L，P=0.043]、肌酸激酶同工酶峰值[(113.84±76.53)mmol/L比(172.74±93.56)mmol/L，P=0.021]及術(shù)后1個(gè)月MACE發(fā)生率(0比16.7%，P=0.037)顯著低于B組，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論使用自制帶側(cè)孔灌注球囊對(duì)急診PCI術(shù)后NR患者進(jìn)行治療，具有方便、易操作、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，具有一定的臨床意義，值得推薦。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；自制帶側(cè)孔灌注球囊；無(wú)復(fù)流

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性心肌梗死的重要方法，通過PCI術(shù)可以快速開通梗死相關(guān)血管，從而恢復(fù)心肌血流供應(yīng)[1]。然而，在PCI術(shù)中，血栓或斑塊可以引起血管遠(yuǎn)段栓塞，發(fā)生無(wú)復(fù)流(no reflow，NR)現(xiàn)象，其發(fā)生率為5%～38%。NR現(xiàn)象被公認(rèn)為PCI術(shù)后發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)的重要影響因素之一[2-3]。發(fā)生該現(xiàn)象的患者預(yù)后極差，死亡率高達(dá)正常血流患者的近10倍[4]。經(jīng)導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注藥物治療NR的方法，主要是通過指引導(dǎo)管或灌注球囊等途徑。本院自2012年運(yùn)用自制帶側(cè)孔灌注球囊向PCI術(shù)后NR患者的靶血管內(nèi)推注藥物，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院2012年8月至2014年8月收治的ST段抬高急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者286例，其中行直接PCI術(shù)患者252例，術(shù)后出現(xiàn)NR現(xiàn)象的患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為STEMI行PCI術(shù)的患者；(2)擴(kuò)張后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影示TIMI血流分級(jí)≤2級(jí)；(3)患者及家屬對(duì)研究知情同意，簽署知情同意書。排除術(shù)中死亡、抗血小板藥物禁忌患者。納入的48例患者中，男32例，平均年齡43～87(63.52±3.16)歲，發(fā)病至PCI時(shí)間(6.32±1.76)h。48例患者中合并高血壓病35例，合并糖尿病25例；NR發(fā)生部位為前降支29例，回旋支8例，右冠狀動(dòng)脈11例。本研究經(jīng)北京潞河醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法

將患者按照數(shù)字隨機(jī)表法分為自制帶側(cè)孔灌注球囊組(A組，24例)和直接經(jīng)指引導(dǎo)管組(B組，24例)。A組運(yùn)用自制帶側(cè)孔球囊推注替羅非班及維拉帕米。(1)帶側(cè)孔灌注球囊的制作：使用(2.0～2.5)mm×(10～15)mm預(yù)擴(kuò)張球囊，給予2～4 atm(1 atm=101.325 kPa)壓力擴(kuò)張。使用24G針頭于球囊前1/3處制作1～2個(gè)側(cè)孔，用注射器推注液體檢測(cè)側(cè)孔液體流出情況，沖洗球囊外表面，同時(shí)可使用保護(hù)套將球囊重新塑形以縮小外徑，確保順利灌注。(2)推送球囊：在透視下將尾端連有壓力泵的球囊沿發(fā)生NR血管的方向推送，推送至其血管的中段及遠(yuǎn)段。(3)推注藥物：將裝好藥物的注射器連接在球囊尾部，保持恒定且緩慢的速度推注藥物(替羅非班10 μg/kg，維拉帕米200～1000 μg，可重復(fù)1～2次)至冠狀動(dòng)脈內(nèi)。B組直接經(jīng)指引導(dǎo)管推注替羅非班及維拉帕米，并于5～10 min后進(jìn)行造影復(fù)查，以觀察冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)情況。所有患者術(shù)后常規(guī)服用抗血小板藥物和抗凝藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者推注藥物前后靶血管TIMI血流分級(jí)情況、術(shù)后心肌酶[肌酸激酶(creatinekinase，CK)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)]峰值情況、術(shù)后2 h心電圖ST段回落>50%情況。術(shù)后1個(gè)月隨訪左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)及MACE發(fā)生率。MACE包括死亡、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建。其中心肌酶峰值采用自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，LVEF應(yīng)用西門子ACUSON X300彩色超聲診斷儀采用Simpson雙平面法測(cè)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、性別、心率、高血壓病、糖尿病、發(fā)病至PCI時(shí)間及NR發(fā)生部位等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

表1　兩組患者基線資料比較

注：A組，自制帶側(cè)孔灌注球囊組；B組，直接經(jīng)指引導(dǎo)管組；NR，無(wú)復(fù)流；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

2.2兩組患者TIMI血流分級(jí)情況比較

兩組患者術(shù)前TIMI分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而A組術(shù)后即刻TIMI分級(jí)Ⅲ級(jí)比例顯著高于B組(79.2%比45.8%，P=0.032，表2)。B組4例術(shù)后TIMI 0級(jí)患者給予冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。

表2　兩組患者TIMI分級(jí)情況比較[例(%)]

注：A組，自制帶側(cè)孔灌注球囊組；B組，直接經(jīng)指引導(dǎo)管組

2.3兩組患者心肌酶相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后1周內(nèi)，A組患者CK峰值[(1018.62±732.34)mmol/L比(1497.75±858.63)mmol/L，P=0.043]、CK-MB峰值[(113.84±76.53)mmol/L比(172.74±93.56)mmol/L，P=0.021]均顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3　兩組患者術(shù)后1周內(nèi)心肌酶相關(guān)指標(biāo)比較

注：A組，自制帶側(cè)孔灌注球囊組；B組，直接經(jīng)指引導(dǎo)管組；CK，肌酸激酶；CK-MB，肌酸激酶同工酶

2.4兩組患者心電圖ST段回落情況、LVEF及MACE發(fā)生率比較

A組患者術(shù)后2 h心電圖ST段回落>50%比例(83.3%比54.2%，P=0.029)、術(shù)后1個(gè)月LVEF[(54.92±12.32)%比(47.67±12.15)%，P=0.046]顯著高于B組，而術(shù)后1個(gè)月MACE發(fā)生率(0比16.7%，P=0.037)顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4　兩組患者心電圖術(shù)后2 h ST段回落情況、術(shù)后1個(gè)月LVEF及MACE發(fā)生率比較

注：A組，自制帶側(cè)孔灌注球囊組；B組，直接經(jīng)指引導(dǎo)管組；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；MACE，主要不良心血管事件

3　討論

NR現(xiàn)象是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，是指在心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞解除后，缺血組織仍出現(xiàn)微循環(huán)無(wú)灌注或灌注不足的現(xiàn)象[5]。Carrick等[6]報(bào)道顯示， PCI術(shù)后NR發(fā)生率高達(dá)11.5%，而常規(guī)PCI的發(fā)生率僅1%～2%，在急性PCI及斑塊旋磨術(shù)后NR發(fā)生率更高。NR現(xiàn)象產(chǎn)生的病理機(jī)制尚不明確，目前多認(rèn)為是微循環(huán)功能障礙導(dǎo)致微血管水平血流受阻[7-8]。NR被公認(rèn)為是影響心功能恢復(fù)和梗死面積擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是心肌或微血管損傷的標(biāo)志。Zencirci等[9]報(bào)道表明，NR現(xiàn)象可使PCI術(shù)后患者住院死亡率增加5%～10%。

經(jīng)導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注擴(kuò)張血管藥物和抗血小板藥物仍作為治療NR的主要方法之一。目前，直接經(jīng)指引導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注藥物是常用的方法，其機(jī)制是推注藥物直接接觸病變，使得局部藥物濃度增高，進(jìn)而可有效地降低NR的發(fā)生[10]。但當(dāng)TIMI血流分級(jí)≤Ⅱ級(jí)時(shí)，該方法難以確保藥物到達(dá)遠(yuǎn)段血管床[11]。再者直接經(jīng)指引導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注藥物對(duì)心率影響大，尤其是向右冠狀動(dòng)脈注入藥物會(huì)壓迫竇房結(jié)動(dòng)脈，影響心率；而向前壁心肌梗死患者左冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入藥物因壓迫回旋支，可能會(huì)導(dǎo)致心率嚴(yán)重過緩，甚至引發(fā)竇性停搏，血壓下降，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等不良反應(yīng)。本研究采用了自制帶側(cè)孔灌注球囊進(jìn)行冠狀動(dòng)脈推注，方便易行，且成功率高，安全性好，可以充分排氣，慢速推藥。本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后即刻TIMI分級(jí)Ⅲ級(jí)比例、心電圖ST段回落>50%比例及術(shù)后1周內(nèi)心肌酶峰值顯著高于B組，說明運(yùn)用自制帶側(cè)孔灌注球囊推注藥物對(duì)心肌造成的損傷程度低于直接經(jīng)指引導(dǎo)管推注，這與徐輝[12]的報(bào)道結(jié)果基本一致。且A組患者在隨訪1個(gè)月中未發(fā)生MACE，反映了自制帶側(cè)孔灌注球囊技術(shù)安全性好，療效顯著。Namazi等[13]研究顯示，NR患者LVEF降低可對(duì)心功能及預(yù)后做出評(píng)價(jià)。本研究中A組患者LVEF顯著高于B組，提示運(yùn)用自制帶側(cè)孔灌注球囊進(jìn)行治療可促進(jìn)NR患者心功能的恢復(fù)。這可能與自制帶側(cè)孔灌注球囊能改善心肌缺血及重塑相關(guān)。另需注意的是，球囊最好是新的，避免反復(fù)使用使其外徑增大，導(dǎo)致無(wú)法到達(dá)預(yù)定部位，若出現(xiàn)此種情況也可使用微導(dǎo)管等方法[14]。另外，灌注藥物前一定要充分排氣，避免氣體注入血管，加重病情。

綜上所述，采用自制帶側(cè)孔灌注球囊對(duì)急診PCI術(shù)后NR患者進(jìn)行治療，具有方便、易操作、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，是一個(gè)很好的方法，值得臨床推廣。但因本研究是小樣本資料，所得結(jié)果仍需要大樣本、大規(guī)模的試驗(yàn)加以證實(shí)。

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本刊編輯部

Therapeutic effect of self made balloon with side hole perfusion on no reflow after emergency percutaneous coronary intervention

ZHANGLi-bin,GANShun-jin,GUOJin-cheng,GAOGuo-wang,ZHANGLi-xin.

DepartmentofCardiology,BeijingLuheHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing101149，China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of self made balloon with side hole on no reflow (NR) after emergency percutaneous coronary intervention (PCI).Methods48 patients with NR after PCI in our hospital were randomized into two groups, which were group A (n=24, patients received self made perfusion balloons with holes) and group B (n=24, patients using direct guiding catheter) and through respective devices intravascular tirofiban and verapamil were given. TIMI flow grade, recovery of myocardial enzymes and ST-segment elevation, LVEF and the incidence of MACE were compared between the 2 groups. ResultsAmong patients in group A, the percentage of immediate postoperative TIMI Ⅲ flow(79.2%vs. 45.8%，P=0.032), ST segment resolution of more than 50% (83.3%vs. 54.2%，P=0.029)and LVEF after 1 months[(54.92±12.32)%vs. (47.67±12.15)%，P=0.046]were significantly higher than patients in group B. The CK peak value of patients in group A [(1018.62±732.34)mmol/Lvs. (1497.75±858.63)mmol/L，P=0.043], CK-MB peak values[(113.84±76.53)mmol/Lvs. (172.74±93.56)mmol/L，P=0.021] and MACE rates(0vs. 16.7%，P=0.037) were lower than those of patients in group B. ConclusionsThe use of self-made perfusion balloon with side hole for the treatment of NR patients after emergency PCI is convenient, easy and effective.

Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Self made with side hole perfusion balloon;No reflow

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.09.003

101149北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心內(nèi)科

R541.4

2016-04-13)