謝如峰　沈曉鳳

局麻藥加溫對(duì) 硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉效果的影響

謝如峰沈曉鳳

目的 比較37℃2%利多卡因和24℃2%利多卡因?qū)τ布鼓ね夥置滏?zhèn)痛轉(zhuǎn)硬脊膜外剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、不良發(fā)應(yīng)發(fā)生以及對(duì)新生兒的影響。方法 60例硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦，隨機(jī)分為室溫組（RT組，24℃）和體溫組（BT組，37℃），每組各30例。室溫組硬脊膜外注入24℃2%利多卡因，體溫組注入 37℃2%利多卡因，觀察兩組產(chǎn)婦的麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻 滯程度、心電監(jiān)測(cè)指標(biāo)、麻醉不良反應(yīng)以及新生兒Apgar評(píng)分。結(jié)果 體溫組的產(chǎn)婦硬脊膜外麻醉到達(dá)T10及T6的時(shí)間均明顯小于室溫組（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦的局麻藥的用量、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度以及新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組產(chǎn)婦的低血壓 和惡心嘔吐發(fā)生率無(wú)明顯差異，體溫組的寒戰(zhàn)發(fā)生率低于室溫組（P＜0.05）。結(jié)論 硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)硬脊膜外剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)，使用37℃2%利多卡因，阻滯起效更快，且不增加麻醉后不良反應(yīng)的發(fā)生，是一種安全、有效的加快局麻藥起效速度的方法。

分娩鎮(zhèn)痛 剖宮產(chǎn) 利多卡因

隨著分娩鎮(zhèn)痛在國(guó)內(nèi)的普及，分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦也相應(yīng)增多。對(duì)于硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，經(jīng)硬脊膜外導(dǎo)管直接追加高濃度的局麻藥是最常用的麻醉方式。但此類產(chǎn)婦由于其硬脊膜外存在低濃度的局麻藥液，影響麻醉的起效時(shí)間及阻滯效果。研究發(fā)現(xiàn)改變局麻藥的溫度可以影響硬脊膜外麻醉的起效時(shí)間，但不同研究結(jié)果并不一致［1-2］。作者通過(guò)改變局麻藥的溫度，觀察其對(duì)硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉效果的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料 2015年2月至2016 年1月本院硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡19～38歲，孕周≥37周。排除分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中補(bǔ)救給藥次數(shù)≥2次、雙胞胎及多胞胎的產(chǎn)婦。隨機(jī)分為室溫組30例（RT組）和體溫組30例（BT組）。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、身高、體重等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1　兩組產(chǎn)婦一般資料（x±s）

1.2方法 產(chǎn)婦入待產(chǎn)室后，主動(dòng)要求分娩鎮(zhèn)痛，排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證后，行硬脊膜外穿刺。選擇L2～3或L3～4椎間隙，硬脊膜外腔 向頭側(cè)置管3cm，試驗(yàn)量（1.5%利多卡因3ml，含1：20萬(wàn)腎上腺素）反應(yīng)陰性后，推注10ml鎮(zhèn)痛負(fù)荷量（0.125%羅哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼），接患者自控硬脊膜外鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)為0.08%羅哌卡因復(fù)合0.4μg/ml舒芬太尼，背景劑量8～10ml/h，追加劑量8～ 10ml，鎖定時(shí)間30min。鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦對(duì)疼痛緩解不滿意可要求麻醉醫(yī)師補(bǔ)充給藥，每次硬脊膜外推注0.125%羅哌卡因復(fù)合0.4μg/ml舒芬太尼溶液8～10ml。產(chǎn)科醫(yī)師決定剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦入手術(shù)室，仰臥位，右側(cè)臀部墊高30%。建立外周靜脈通路，常規(guī)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏需氧飽和度監(jiān)測(cè)。所有產(chǎn)婦均無(wú)術(shù)前用藥，硬脊膜外試驗(yàn)量（1.5%利多卡因3ml，含1：20萬(wàn)腎上腺素）反應(yīng)陰性后，隨機(jī)分為兩組，室溫組給予24℃2%利多卡因，體溫組給予37℃2%利多卡因，采用分次給藥（每次4ml），總?cè)萘?2～20ml。體溫組局麻藥提前放置于手術(shù)室內(nèi)自帶的恒溫箱內(nèi)，溫度設(shè)置為37℃。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 首要觀測(cè)指 標(biāo)為產(chǎn)婦的麻醉起效時(shí)間，硬脊膜外局麻藥推注完畢后使用針刺法測(cè)試麻醉平面（1次/min，20min），記錄達(dá)到不同麻醉平面（T10、T6）的時(shí)間；次要指標(biāo)為產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度（改良Bromage評(píng)分）、心電監(jiān)測(cè)指標(biāo)、麻醉不良反應(yīng)（包括寒顫、低血壓、惡心嘔吐）、新生兒Apgar評(píng)分。硬脊膜外麻醉失敗定義為硬脊膜外注入足量的2%利多卡因后，感覺(jué)平面過(guò)低或偏于一側(cè)，阻滯效果不全，不能完成手術(shù)，需要輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥或更改麻醉方式。低血壓定義為麻醉后收縮壓＜ 90mmHg或降低超過(guò)麻醉前基礎(chǔ)值的20%。

2　結(jié)果

60例產(chǎn)婦中有2例硬脊膜外麻醉失敗，兩組均有1例，未納入統(tǒng)計(jì)分析。兩組產(chǎn)婦的麻醉起效時(shí)間、局麻藥的用量、手術(shù)時(shí) 間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度及新生兒Apgar評(píng)分比較見(jiàn)表2。結(jié)果顯示體溫組硬脊膜外麻醉到達(dá)T10及T6的時(shí)間分別為（6.25±3.63）min、（8.62±3.25）min，與室 溫組到達(dá)T10及T6的時(shí)間（8.37±3.41）min、（10.46±3.33）min比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組產(chǎn)婦的局麻藥的用量、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度以和新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體溫組的寒戰(zhàn)發(fā)生率低于室溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組產(chǎn)婦的低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見(jiàn)表2、3）。

表2　兩組產(chǎn)婦麻醉和手術(shù)情況對(duì)比（x±s）

表3　兩組產(chǎn)婦麻醉不良反應(yīng)（n）

3　討論

硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)是常見(jiàn)的臨床處置，對(duì)于這類產(chǎn)婦，除非情況非常緊急危及胎兒，全身麻醉常并不納入考慮。此外，產(chǎn)婦硬脊膜外腔存在一定容量的低濃度局麻藥 ，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔形成壓迫，重新穿刺腰麻局麻藥的用量及麻醉平面不易控制，因此也不作為首選；已經(jīng)置入的硬脊膜外導(dǎo)管追加藥物是較好的選擇，提供持續(xù)鎮(zhèn)痛的同時(shí)降低不良事件發(fā)生。

急診剖宮產(chǎn)需要起效迅速的鎮(zhèn)痛，薈萃分析顯示常用的局麻藥中利多卡因起效最快［3］，本資料中升高利多卡因的溫度可以進(jìn)一步加快硬脊膜外麻醉的起效時(shí)間。與傳統(tǒng)的在局麻藥中加入碳酸氫鹽或阿片類藥物以縮短起效時(shí)間的方法比較，節(jié)省藥液配置的時(shí)間，且緊急情況下使 用更加安全。硬脊膜外注入37℃的利多卡因較24℃起效更快的具體機(jī)制并不確切，可能與溫度影 響局麻藥的離解常數(shù)（pKa）和被動(dòng)擴(kuò)散能力有關(guān)。Na KB等［4］研究認(rèn)為局麻藥的溫度和pKa成反比，升高溫度降低pKa的同時(shí)，局麻藥的非離子化的堿基增多，從而更有利于局麻藥在神經(jīng)纖維上的穿透和擴(kuò)散。同時(shí)，升高溫度還可降低局麻藥的粘滯度，提高其被動(dòng)擴(kuò)散能力，從而有利于在硬脊膜外腔的擴(kuò)散。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)升高溫度可以降低局麻藥的密度，從而影響其在蛛網(wǎng)膜下腔的擴(kuò)散，但對(duì)硬脊膜外麻醉的作用尚無(wú)證據(jù)［5］。

硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬脊膜外剖宮產(chǎn)麻醉的失敗率較高，國(guó)外報(bào)道為0%～38%，研究顯示分娩鎮(zhèn)痛期間突發(fā)性疼痛（需要麻醉醫(yī)師額外補(bǔ)救給藥）＞2次是重要的危險(xiǎn)因素［6］。因此，本資料排除補(bǔ)充給藥次數(shù)≥2次的產(chǎn)婦，以減少樣本脫落。本資料中兩組產(chǎn)婦各有1例因硬脊膜外麻醉失敗未納入統(tǒng)計(jì)，可能與分娩過(guò)程中體位改變導(dǎo)致 導(dǎo)管移位有關(guān)，其余產(chǎn)婦均順利完成手術(shù)。兩組產(chǎn)婦局麻藥的用量、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度及新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉后低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但體溫組的寒戰(zhàn)發(fā)生率低于室溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果類似［7］。其機(jī)制可能為溫度較低的局麻藥直接刺激椎管脊髓內(nèi)的溫度感覺(jué)神經(jīng)元，加重麻醉后體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，使寒戰(zhàn)發(fā)生閾值降低而產(chǎn)生寒戰(zhàn)反應(yīng)。

［1］ Sviggum HP，Yacoubian S，Liu XI et al. The effect of bupivacaine with fentanyl temperature on initiation and maintenance of labor epidural analgesia: a randomized controlled study. Int J Obstet Anesth，2015，24（1）:15-21.

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［7］ 李林森，周亮.不同溫度局麻藥物對(duì)硬脊膜外麻醉后寒戰(zhàn)的影響作用. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，2:29-30.

Objective To compare the effect of different temperature on initiation of epidural anesthesia for caesarean section after epidural labor analgesia. Methods Sixty primiparas，undergoing caesarean section after epidural labor analgesia，were randomly allocated into two groups of equal size. Both

2%lidocaine solution injected via the epidural route，with one group receiving the solution at room temperature （RT group，24℃） and the other receiving the solution warmed to body temperature （BT group，37℃）. Onset times of sensory blocks at the T10 /T6 dermatomes were assessed by pinprick and recorded. Motor blockade，blood pressure，heart rate，side effects，and neonatal Apgar score were also recorded. Results The onset time of anesthesia were shorter in BT group than in RT group（P＜0.05）. Dosage of lidocaine，motor blockad e，and neonatal Apgar score time was similar in two groups. Less puerperants experienced sh ivering in the BT group than in the RT group（ P＜0.05）. Conclusion Administration of lidocaine at 37℃ co mpared to 24℃ shortens the onset time of epidural anesthesia for caesarean section after epidural labor analgesia with no associated adverse effects.

Labor analgesia Caesarean section Lidocaine

210004 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。