湯麗珍　周奇韜　林　函?

羥考酮和地佐辛用于婦科腔鏡術(shù)超前鎮(zhèn)痛效果及炎性因子表達(dá)的影響

湯麗珍周奇韜林函?

目的 比較羥考酮和地佐辛用于婦科腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果。方法 全身麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)患者200例，隨機(jī)分為羥考酮組和地佐辛組，各100例。氣腹前10min，2組分別給予羥考酮0.1mg/kg、地佐辛0.1mg/kg。記錄麻醉后5min（T0）、氣腹后1min（T1）、氣腹后5min改變體位時（T2）、氣腹后15min（T3）、氣腹結(jié)束恢復(fù)體位后1min（T4）、5min（T5）時血液流變學(xué)指標(biāo)，以及術(shù)后1、2、6、12、24、48h時靜息、運動疼痛視覺模擬（VAS）評分。并觀察術(shù)后不良反應(yīng)及術(shù)后內(nèi)臟痛的發(fā)生情況。在術(shù)后12h留取血液標(biāo)本，分別采用ELISA方法 檢測患者血清炎性因子的表達(dá)水平。結(jié)果 T1，T2時地佐辛組的HR、MAP明顯高于羥考酮組（P＜0.05），T1～T3時地佐辛組的CVP、CO明顯低于羥考酮組（P＜0.05），T1～T5時地佐辛組的SVR明顯高于羥考酮組（P＜0.05），羥考酮組腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生率明顯低于地佐辛組（P＜0.05），2組其他不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。羥考酮組患者術(shù)后血清TNF-α與IL-6表達(dá)水平明顯低于地佐辛組（P＜0.05）；而IL-10表達(dá)水平明顯高于地佐辛組（P＜0.05）。結(jié)論 羥考酮超前鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中對血流動力學(xué)影響較小，緩解內(nèi)臟牽拉所致腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合癥，更好地促進(jìn)抗炎因子表達(dá)，抑制促炎因子表達(dá)，維護(hù)炎性因子平衡，且效果優(yōu)于地佐辛。

超前鎮(zhèn)痛 羥考酮 婦科腹腔鏡手術(shù) 血流動力學(xué) 炎性因子

婦科腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小故相對減輕術(shù)后疼痛，但因術(shù)中牽拉、損傷等所造成的內(nèi)臟疼痛卻無法避免。包括繼發(fā)于子宮或卵巢腫瘤切除術(shù)后的腹內(nèi)損傷以及由氣腹造成的腹壁擴(kuò)張或膈下刺激引起的肩部疼痛等［1］。羥考酮是μ、κ受體激動劑，研究認(rèn)為其緩解內(nèi)臟痛的效果較單純μ受體激動劑更好［2］。地佐辛是一種新型混合型阿片受體激動劑，在急性傷害性疼痛中與嗎啡等效，且不良反應(yīng)少［3］。超前鎮(zhèn)痛即在傷害性刺激作用于身體之前采取一定措施，通過減少炎性因子的表達(dá)而減緩炎性應(yīng)激反應(yīng)［4］。本文探討羥考酮與地佐辛用于婦科腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2014年1月至2015年6月本院婦科收治行婦科腹腔鏡手術(shù)患者200例，年齡22～49歲，平均年齡（29.66±5.69）歲。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除嚴(yán)重肝、腎疾病、糖尿病、抑郁癥、焦慮癥、妊娠、哺乳期及長期使用止痛藥患者，術(shù)前1周服用解熱鎮(zhèn)痛類或阿片類藥物者，使用與阿片類藥物動力學(xué)相抵觸的聯(lián)合制劑者，及各種原因退出患者。經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均充分了解研究方案并簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者按照EXCEL隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分組，術(shù)前禁食12h、禁飲8h?；颊呷胧中g(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測血壓、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓［P（CO2）］和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉及誘導(dǎo)均采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注，麻醉誘導(dǎo)意識消失后，靜脈注射維庫溴銨0.1mg/kg 行氣管插管，機(jī)械通氣潮氣量 6～8ml/kg，呼吸頻率 12～15次/min，吸呼比 1∶1.5～1∶2，維持P（CO2）在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼靶濃度，間斷注射維庫溴銨維持肌松，維持BIS在40～60，手術(shù)結(jié)束前1h停用肌松藥，根據(jù)手術(shù)情況適時停止靜脈麻醉。氣腹前10min，羥考酮組給予羥考酮0.1mg/kg，地佐辛組給予地佐辛0.1mg/kg。拔管前酌情拮抗肌松藥作用（新斯的明1mg+阿托品0.5mg）。術(shù)中HR＜50次/min時降低瑞芬太尼靶濃度或靜脈注射阿托品，收縮壓＜80mmHg時降低丙泊酚靶濃度或給予升壓藥。兩組手術(shù)結(jié)束前20min均給予托烷司瓊5mg。

1.3觀察指標(biāo) （1）術(shù)前血生化檢測：在入院后次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下留取兩組患者外周血標(biāo)本3ml，行肝功能、腎功能、血糖等檢測。（2）術(shù)中記錄流變學(xué)指標(biāo)：記錄麻醉后5min（T0）、氣腹后1min（T1）、氣腹后5min改變體位時（T2）、氣腹后15min（T3）、氣腹結(jié)束恢復(fù)體位后1min（T4）、5min（T5）時HR、MAP、CVP、SVR及CO。觀察并記錄術(shù)中心律失常、高碳酸血癥、皮下氣腫、氣栓和術(shù)后惡心嘔吐（PONV）等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。（3）鎮(zhèn)痛效果評估：采用視覺模擬評分法（VAS），0為無痛，10為最痛，并在患者靜息狀態(tài)記錄VAS分值?；颊呷朐杭从涗沄AS作為基礎(chǔ)對照值，并依次記錄術(shù)后1、2、6、12、24、48h VAS靜息與運動狀態(tài)分值。觀察患者不良反應(yīng)及腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生情況。所有術(shù)后VAS評估人員均不知曉患者鎮(zhèn)痛方案及各項臨床指標(biāo)。（4）血清炎性因子檢測：所有患者在術(shù)后12h等效鎮(zhèn)痛評分點留取各組患者外周血標(biāo)本5ml，離心后取上清液，4℃保存，使用TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10及TGb-β的ELISA試劑盒，根據(jù)試劑盒說明書操作，檢測血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10及TGb-β的含量水平。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 見表1。

表1　兩組一般資料比較（x±s）

2.2兩組術(shù)中血流動力學(xué)比較 T0時比較，T1～T3時兩組HR明顯增快，MAP和SVR明顯升高（P＜0.05）；T2時羥考酮組、地佐辛組CVP明顯升高，而T1，T3時地佐辛組CVP明顯降低（P＜0.05）；T1～T3時兩組CO明顯降低（P＜0.05）。T1，T2時地佐辛組的HR明顯快于羥考酮組，T1，T2時地佐辛組的MAP明顯高于羥考酮組，T1～T3時地佐辛組的CVP明顯低于羥考酮組，T1～T5時地佐辛組的SVR明顯高于羥考酮組，T1～T3時地佐辛組的CO明顯低于羥考酮組（P＜0.05）。三組患者均未發(fā)生高碳酸血癥、皮下氣腫和氣栓等。見表2。

表2　兩組術(shù)中血流動力學(xué)比較（x±s）

2.3兩組不同時間點VAS評分比較 兩組不同時間點VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組不同時間點VAS評分比較［分，（x±s）］

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)，包括惡心、頭暈、發(fā)熱、瘙癢發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合癥發(fā)生例數(shù)比較，羥考酮組均明顯低于地佐辛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　兩組不良反應(yīng)及腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合癥比較（n）

2.5兩組血清炎性因子表達(dá)水平的比較 羥考酮組患者術(shù)后血清 TNF-α與IL-6表達(dá)水平較地佐辛組患者低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而IL-10表達(dá)水平較地佐辛組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。IL-8及TGb-β表達(dá)在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5　兩組血清炎性因子表達(dá)水平的比較（x±s）

3　討論

婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)中氣腹會導(dǎo)致患者術(shù)后肩部酸痛和膈下、腹部脹痛，以及腹腔創(chuàng)傷后起的局部炎癥反應(yīng)痛等全身性疼痛，屬中等度疼痛，是影響患者住院時間及手術(shù)恢復(fù)程度的重要因素。地佐辛是阿片受體激動-拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對μ受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。鹽酸羥考酮是阿片受體混合激動劑，對κ受體和μ受體均產(chǎn)生激動作用，其藥理作用部位主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，與其他強(qiáng)阿片類藥物比較，對內(nèi)臟痛更有效［5］，而婦科腹腔鏡手術(shù)后疼痛以內(nèi)臟痛為主。

本資料結(jié)果提示兩組不同時間點靜息狀態(tài)和運動狀態(tài)下VAS評分比較，雖然羥考酮組VAS略優(yōu)于地佐辛組但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示羥考酮與地佐辛鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較也無明顯差異，但羥考酮組發(fā)生肩部酸痛及腹部脹痛較地佐辛組明顯減少，提示羥考酮對于內(nèi)臟痛及腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征的治療效果強(qiáng)于地佐辛，這可能與羥考酮的分布以及生物利用度有關(guān)［6］。其次羥考酮組與地佐辛組術(shù)中血流動力學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)中氣腹后1min、氣腹后5min改變體位時地佐辛組的HR、MAP、SVR明顯快于羥考酮組，而CO明顯低于羥考酮組，術(shù)中氣腹造成的膈肌上抬，術(shù)中腹膜牽拉及內(nèi)臟痛易引發(fā)顯著的血流動力學(xué)變化。CO2氣腹可引起心肌氧耗增加甚至引起心肌缺血，從而造成圍術(shù)期心血管不良反應(yīng)。同時氣腹刺激導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、血管加壓素、前列腺素的增多，從而導(dǎo)致外周血管收縮，與機(jī)體對機(jī)械壓迫造成的內(nèi)臟痛有關(guān)，提示羥考酮對于氣腹所致內(nèi)臟痛的效果優(yōu)于地佐辛且具有更好的鎮(zhèn)痛作用，可能與羥考酮起效時間短有一定相關(guān)。

本資料以等效VSA評分為基線，通過對比羥考酮與地佐辛兩組患者婦科腹腔鏡術(shù)后血清中炎性因子表達(dá)的差異來比較兩種藥物對術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響。炎性因子按照功能不同分為促炎因子與抗炎因子，兩者發(fā)揮抗衡作用，并且維持相對平衡［7］。疼痛體驗可導(dǎo)致促炎因子升高，同時抑制抗炎因子，進(jìn)一步導(dǎo)致炎性刺激、炎性級聯(lián)反應(yīng)［8］。炎性反應(yīng)會造成人體組織的非特異性損傷，是一種通過促炎因子與抗炎因子多機(jī)制調(diào)節(jié)控制的級聯(lián)反應(yīng)。促炎細(xì)胞因子包括有TNF-α、IL-6與IL-8，抗炎因子包括IL-10與TGb-β等［9］。研究［10］表明，術(shù)后12h是炎性因子級聯(lián)反應(yīng)的高峰，因此本資料以術(shù)后12h為研究時間點，均在術(shù)后12h抽取血液標(biāo)本比較炎性因子表達(dá)的差異，明確不同鎮(zhèn)痛方式對炎癥反應(yīng)的影響。結(jié)果表明羥考酮較地佐辛可以更好地促進(jìn)抗炎因子表達(dá)，減少促炎因子表達(dá)，從而維護(hù)炎性因子平衡，避免發(fā)生術(shù)后炎性免疫應(yīng)激反應(yīng)，減少免疫應(yīng)激對機(jī)體組織的損傷。這可能是由于羥考酮作用分布范圍廣，對于內(nèi)臟痛的緩解明顯強(qiáng)于地佐辛，其次羥考酮起效迅速，給藥僅5min即可達(dá)血藥濃度峰值，可快速緩解疼痛，且消除半衰期較短，約為3.5h，可較快達(dá)到血藥濃度穩(wěn)態(tài)，從而減輕術(shù)中氣腹損傷對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺的釋放而起作用?？傊?，羥考酮比地佐辛更有助于維持炎性因子的表達(dá)平衡，有利于婦科腹腔鏡患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)及術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。

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Objective To compare the preemptive analgesia effect of oxycodone and dezocine in patients for gynecological endoscopy surgery and their infl uence on the infl ammatory cytokines. Methods 200 patients who underwent elective gynecological laparoscopic operation were randomly divided into two groups. Oxycodone group（group O）were given oxycodone 0.1 mg/kg，dezocine group（group D）were given dezocine 0.1 mg/kg in 10 min before pneumoperitoneum，the blood rheology indexes of 5 min after anesthesia records（T0），1 min after pneumoperitoneum（T1），5 min after pneumoperitoneum change position（T2），15 min（T3），after the pneumoperitoneum recovery position 1 min（T4），5 min（T5）were recorded respectively in both two groups. Results There were signifi cant differences in HR and MAP between two groups at T1，T2. The indexes of CVP and CO were signifi cantly lower in group O than that of group D（P＜0.05）at T1～T3. The index of SVR was signifi cantly lower in group D than that of group O（P＜0.05）at T1～T5. There were no signifi cant difference in the incidence of untoward effect between the two groups（P＞0.05）. The level of serum TNF alpha and IL-6 expression were signifi cantly lower in group D than that of group O（P＜0.05）.The level of serum IL-10 expression level was signifi cantly higher in group D than that of group O（P＜0.05）. Conclusion Oxycodone has a preemptive analgesia effects for gynecological laparoscopic surgery，with less infl uence on hemodynamics intraoperatively，more relieved internal force caused by laparoscopic postoperative pain syndrome，better promotion on the anti-infl ammatory factor expression，more inhibition of proinfl ammatory factor expression andbetter maintaining balance of infl ammatory cytokines，making it better than dezocine.

Preemptive analgesia Oxycodone Hemodynamic Infl ammatory cytokines

325000 溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科