陳婷　蒲傳強(qiáng)　尹西　田成林　李艷娜　劉華旭　王慧芳

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老年腦靜脈竇血栓形成的臨床特點研究

陳婷蒲傳強(qiáng)尹西田成林李艷娜劉華旭王慧芳

目的探討9例老年腦靜脈竇血栓形成患者的臨床特點。方法回顧性分析9例患者臨床資料，對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、治療效果及短期預(yù)后等進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果9例老年腦靜脈竇血栓形成患者在本組所有年齡階段占2.5%；急性和亞急性起病各2例，慢性起病5例；首發(fā)癥狀包括頭痛、視力下降、耳鳴、聽力下降、肢體無力；臨床表現(xiàn)包括頭痛、視力下降、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、耳鳴、意識障礙、肢體無力。血栓均累及2條或2條以上靜脈竇，其中累及側(cè)竇最多，共8例，余受累者包括上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、頸內(nèi)靜脈、大腦大靜脈和內(nèi)靜脈。輔助檢查：腰穿壓力>300 mmH2O者有5例，視乳頭水腫4例，血漿D-二聚體升高者3例，血漿蛋白S和蛋白C降低1例，合并下肢深靜脈血栓形成1例。蛛網(wǎng)膜下腔出血2例；出血性腦梗死2例。經(jīng)治療后1例治愈，7例癥狀好轉(zhuǎn)，1例癥狀繼續(xù)惡化。結(jié)論老年腦靜脈竇血栓形成患者發(fā)病率較低，以慢性起病多見，病因多不明確，發(fā)病形式多樣、臨床表現(xiàn)各異，血栓累及側(cè)竇多見，治療效果相對較好。

靜脈竇血栓形成老年臨床特點

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一種由多種原因引起、少見的特殊腦血管病，由于其發(fā)病形式多樣，既可以急性腦卒中發(fā)病，亦可隱匿起病，僅表現(xiàn)為頭痛；同時其臨床表現(xiàn)也各異，包括頭痛、癲癇、肢體無力，甚至視力下降、耳鳴等，因此常常不能或不容易及時被臨床醫(yī)生認(rèn)識，導(dǎo)致漏診、誤診或診斷延遲，造成癥狀加重或損傷不可逆[1-2]。CVST的年發(fā)病率約為5/1000,000，大約占到所有腦卒中的0.5%-1%[3]。CVST各年齡組均可發(fā)病，但其發(fā)病高峰年齡多在20～30歲，尤其多見于妊娠和產(chǎn)褥期婦女、口服避孕藥女性[4]。我國雖然也有不少病例報道[5-6]，但對老年CVST患者的研究，國內(nèi)國外均相對少見，相關(guān)報道也較少。本研究對本院收治的9例老年腦靜脈竇血栓形成患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1　資料與方法

收集2002年1月～2014年12月在本院住院治療的351例患者，其臨床表現(xiàn)、頭顱CT/MRI、MRV和/或DSA均符合《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷與治療指南》的診斷條件[7]而診斷為腦靜脈竇血栓形成，其中60歲以上患者共9例。同時，收集患者的人口學(xué)、病因、起病形式、臨床表現(xiàn)、腰穿檢查、影像學(xué)(CT/MRI/MRV/DSA)、治療方法等資料。

2　結(jié)　果

9例老年CVST患者占本科收治的CVST患者的比例為2.5%(9/351)。其中，男4例，女5例，年齡60～72歲，平均年齡(63.4±4.6)歲。在9例CVST患者中查到明確病因者3例，即血漿蛋白S、蛋白C降低合并血小板增多癥1例、硬腦膜動靜脈瘺1例及非特性肥厚性硬腦膜炎1例，余6例均未發(fā)現(xiàn)病因。9例患者具有的腦血管危險因素：高血壓病史3例，冠心病史2例，糖尿病史1例，高脂血癥1例，高同型半胱氨酸血癥1例。

在9例CVST患者中急性起病2例(≤48 h)，亞急性起病2例(48 h～30 d)，慢性起病5例(>30 d)，病程從33 h～5年不等，超過1年的患者共3例，占33.3%(3/9)。在首發(fā)癥狀中頭痛5例，視力下降2例，耳鳴、聽力下降1例，肢體無力1例。在臨床癥狀中頭痛5例；視力下降5例；惡心、嘔吐3例；癲癇持續(xù)狀態(tài)3例；耳鳴3例，其中單側(cè)耳鳴1例、雙側(cè)耳鳴2例；意識障礙3例；偏側(cè)肢體無力1例，單肢無力1例(表1)。

查體發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫4例(44%，4/9)，其中1例合并眼底出血；腦膜刺激征陽性3例；錐體束征3例。7例進(jìn)行腰穿檢查均提示壓力升高，其中5例患者腰穿壓力>300 mmH2O；血性腦脊液者2例，腦脊液白細(xì)胞增高、伴低糖低氯者1例；余腦脊液檢查未見異常。血漿D-二聚體升高者3例，余正常。9例抗凝血酶均正常，3例行血漿蛋白S和血漿蛋白C檢查，其中1例血漿蛋白S和血漿蛋白C降低，余正常。超聲檢查示合并下肢深靜脈血栓形成1例(表2)。

頭顱影像學(xué)檢查：蛛網(wǎng)膜下腔出血2例；出血性腦梗死2例，其中1例伴有雙側(cè)基底節(jié)梗死、靜脈性梗塞1例。結(jié)合CT、MRI、MRV和/或DSA檢查，血栓形成部位均累及多個靜脈竇。累及2條靜脈竇患者5例，累及3條靜脈竇患者2例，累及4條靜脈竇患者1例，累及5條靜脈竇患者1例。根據(jù)累及靜脈竇部位，側(cè)竇受累(橫竇及乙狀竇)8例(89%，8/9)，其中右側(cè)受累5例，左側(cè)受累2例，雙側(cè)受累1例；上矢狀竇3例(33%，3/9)；直竇2例(22%，2/9)；頸內(nèi)靜脈2例(22%，2/9)；大腦大靜脈和內(nèi)靜脈1例(11%，1/9)(表2)。

在治療病因的同時9例均使用低分子肝素或華法林抗凝治療，治療后1例癥狀完全消失，7例癥狀逐步好轉(zhuǎn)，1例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙下肢深靜脈血栓形成、房顫的患者在抗凝治療情況下癥狀仍持續(xù)惡化，最后自動出院。

表1　患者臨床表現(xiàn)

表2　患者腦血管病危險因素、查體、腰穿、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等

3　討　論

CVST本身屬于一種少見的腦卒中類型，最初在1825年由Ribes 描述[8-9]，主要累及年輕人群，尤其是口服避孕藥及孕產(chǎn)期女性[10]。CVST在老年人中的發(fā)病率非常低，而國內(nèi)國外相關(guān)報道也很少。本院自2002年1月～2014年12月共診斷CVST患者351例，但老年患者僅9例，占2.5%(9/351)，因此也證實老年性CVST非常少見。本研究將這9例老年CVST患者的臨床特點進(jìn)行分析，希望能為臨床醫(yī)生在老年人群中認(rèn)識及診斷CVST提供參考。

本組男女比例4∶5，既往報道CVST中女性略多于男性，本組結(jié)果與之前報道類似。CVST的常見病因包括遺傳性高凝狀態(tài)如抗凝血酶缺乏、血漿蛋白S、C缺乏等，獲得性高凝狀態(tài)如妊娠、產(chǎn)褥期等，感染如腦膜炎、耳炎、乳突炎等，炎性反應(yīng)和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病等，腫瘤，血液病，藥物如口服避孕藥等，物理因素如頭外傷、神經(jīng)外科手術(shù)等，其他如脫水、硬腦膜靜脈瘺等[7]。本組患者中1例為硬腦膜動靜脈瘺，1例血液高凝狀態(tài)合并血小板增多癥，1例為非特異性肥厚性硬腦膜炎，余6例均無明顯病因。

CVST多為急性或亞急性起病，而本組慢性起病者占56%(5/9)，病程在1年或1年以上者共3例，可見老年CVST患者往往不表現(xiàn)為典型的急性腦卒中發(fā)作，甚至部分患者表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性加重的過程，因此使該病的早期診斷與鑒別診斷更加困難。本組患者中首發(fā)癥狀包括頭痛、視力、聽力受損及肢體無力，其中頭痛起病者共5例，占56%(5/9)，隨后出現(xiàn)的臨床癥狀則表現(xiàn)多樣，包括惡心、嘔吐、視力下降、耳鳴、聽力下降、肢體無力、癲癇發(fā)作和意識障礙等。根據(jù)影像學(xué)檢查，本組患者靜脈竇血栓均累及2條或以上的靜脈竇，其中累及側(cè)竇所占比例最高，尤其是右側(cè)，而之前報道則認(rèn)為上矢狀竇所占比例最高，本組患者與其不同，可能也與樣本量較小有關(guān)。本組患者中發(fā)現(xiàn)耳鳴、聽力下降者血栓均累及側(cè)竇；肢體無力和癲癇發(fā)作者血栓累及上矢狀竇和/或側(cè)竇，并伴靜脈性腦實質(zhì)梗死或硬膜下血腫。本組患者中合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者共2例，占33%(3/9)，可見在本組患者中并不少見。值得注意的是，1例合并下肢靜脈血栓形成的患者，在長期使用華法林的情況下仍出現(xiàn)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，癥狀較重，且合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，預(yù)后差。1例血栓所累及的靜脈竇包括上下矢狀竇、直竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇，且造成雙側(cè)基底節(jié)梗死伴額葉出血，后者提示存在CVST的可能。因此，不明原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦葉出血性梗死及對稱性的雙側(cè)深部腦實質(zhì)梗死，需要進(jìn)行靜脈系統(tǒng)成像檢查。

本組患者腰穿檢查提示顱內(nèi)壓均明顯增高，視乳頭水腫4例，因此這些檢查對了解顱內(nèi)壓情況具有重要意義，可作為診斷CVST的佐證?？鼓?、血漿蛋白S和C對了解是否存在高凝狀態(tài)有重要意義，同時有助于明確病因。在本組患者中血漿D-二聚體僅有3例增高，作為CVST診斷的輔助檢查，D-二聚體升高有一定的提示作用，但結(jié)果正常也不能排除CVST[11]。治療方面，首先針對病因的治療，而抗凝仍是CVST主要推薦的治療方法，且大部分患者治療效果尚可。

綜上所述，本組老年CVST患者慢性起病多見，病因多不明確，發(fā)病形式多樣、臨床表現(xiàn)各異，血栓累及側(cè)竇多見，治療效果相對較好。但由于本研究樣本量較小，仍待以后更大樣本及更深入全面的研究。

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(2016-01-06收稿)

100853北京，解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[陳婷(現(xiàn)工作于華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)蒲傳強(qiáng)(通信作者)尹西田成林李艷娜劉華旭王慧芳]

R743

A

1007-0478(2016)05-0358-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.05.015