王　璐　毛德文　張榮臻

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

逍遙散加減治療肝著肝郁脾虛證臨床療效觀察

王璐1毛德文2張榮臻2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

目的：觀察逍遙散加減治療肝著肝郁脾虛證的臨床療效。方法：將80例肝著肝郁脾虛證患者隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組40例，治療組40例。對(duì)照組予西醫(yī)護(hù)肝治療，治療組在西醫(yī)護(hù)肝治療基礎(chǔ)上加用逍遙散治療，觀察比較兩組臨床療效。結(jié)果：兩組患者臨床癥狀及中醫(yī)證候積分均得到有效改善，治療組臨床療效總有效率為87.50%，高于對(duì)照組67.50%（P＜0.05），兩組中醫(yī)證候積分對(duì)照組9.03±3.95，治療組3.84±2.67，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：逍遙散具有疏肝解郁、健脾和中的功效，對(duì)肝著肝郁脾虛證患者的臨床癥狀改善有確切的療效，并具有安全、方便及毒副作用低等特點(diǎn)。

逍遙散；肝著；肝郁脾虛證

“肝著”最早出于《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇，指“肝經(jīng)氣血郁滯，著而不行”，常見(jiàn)胸脅痞滿不適，甚則脹痛、刺痛等。2010年全國(guó)肝病重點(diǎn)協(xié)作組根據(jù)慢性乙型病毒性肝炎的病因病機(jī)、臨床癥狀及體征，將慢性病毒性肝炎統(tǒng)稱為“肝著”。目前我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型病毒性肝炎患者約2000萬(wàn)例［1］，慢性乙型病毒性肝炎患者演變?yōu)楦斡不案伟┑膸茁瘦^普通人明顯增高，因此盡早的對(duì)慢性乙型病毒性肝炎患者進(jìn)行治療，并且阻斷疾病的進(jìn)展，可顯著降低慢性乙型病毒性肝炎患者演變?yōu)楦斡不案伟┑目赡?，提高患者的生存質(zhì)量，而中醫(yī)藥對(duì)于肝著的治療，具有療效好、毒副作用低的特點(diǎn)，筆者對(duì)部分肝著肝郁脾虛證患者采用中醫(yī)藥治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年04月-2015年09月期間在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科住院或門診治療的肝著患者，所有患者均符合西醫(yī)慢性乙型病毒性肝炎及中醫(yī)肝著肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝著患者，按照入院先后編號(hào)，采用開(kāi)放、隨機(jī)對(duì)照法將病人隨機(jī)分為兩組，其中治療組和對(duì)照組各40例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》［2］及2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［1］中有關(guān)慢性乙型病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽(yáng)性者，即可診斷為慢性乙型病毒性肝炎。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1997年國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》中證候標(biāo)準(zhǔn)歸納證型和國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？聘尾f(xié)作組擬定的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝郁脾虛癥候主癥：脅肋脹痛或竄痛，納差或食后胃脘脹滿，腹脹，便溏；次癥：急躁易怒，喜太息，口淡乏味，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)。以上主癥3項(xiàng)（脅肋脹痛或竄痛必備）；或主癥2項(xiàng)（脅肋脹痛或竄痛必備），次癥2項(xiàng)，即可診斷為肝郁脾虛證。

1.3治療方法

對(duì)照組采用西醫(yī)內(nèi)科綜合治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用逍遙散，兩組用藥療程均為4周。西醫(yī)綜合治療：靜脈滴注還原型谷胱甘肽1.2g ivgtt qd護(hù)肝，轉(zhuǎn)氨酶升高者加異甘草酸鎂注射液150mg ivgtt qd；膽紅素升高者予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g ivgtt qd，分別加入5%葡萄糖注射液100ml中靜滴，有糖尿病患者加入適量胰島素控制血糖。治療組在此基礎(chǔ)上予逍遙散加減：柴胡6g，白芍20g，當(dāng)歸10g，白術(shù)10g，茯苓l5g，薄荷10g（后下），陳皮10g，薏苡仁30g，生姜5g，甘草5g。若氣郁化火，見(jiàn)脅肋掣痛或灼痛，心煩急躁，口干口苦，溲赤便結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者加丹皮6g，梔子6g，黃連3g；若氣郁化火傷陰，證見(jiàn)脅脅隱痛，遇勞加重，心煩失眠，睡眠欠佳，舌紅苔薄，少津，脈弦細(xì)者可加生地6g，枸杞10g，丹皮6g，菊花10g等滋陰清熱；腹脹甚者，加萊菔子15g，楂肉6g，大腹皮10g，炒谷麥芽30g；若兼胃失和降，證見(jiàn)惡心嘔吐者，加法半夏6g，砂仁5g（打），生姜10g等和胃止嘔。水煎200ml，分早晚兩次溫服。對(duì)于有抗病毒指征的患者，在患者充分了解抗病毒治療的必要性、療程、費(fèi)用及不良反應(yīng)的情況下，選用適當(dāng)?shù)暮塑眨ㄋ幔╊愃莆锘蚋蓴_素抗病毒治療。

1.4治療效果評(píng)價(jià)

1.4.1中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

肝著肝郁脾虛證的臨床癥候除脅肋脹痛或竄痛、納差或食后胃脘脹滿、腹脹、便溏外，還包括急躁易怒、喜太息、口淡乏味、噯氣、乳房脹痛或結(jié)塊等，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定出肝著肝郁脾虛證的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

痊愈：癥狀、體征消失或者基本消失，證候積分減少≥95%；

顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；

有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；

無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。 1.4.2 中醫(yī)療效評(píng)價(jià)方法

所有癥狀都分為無(wú)、輕、中、重四級(jí)，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，在次癥則分別計(jì)0、1、2、3分。對(duì)于舌脈則分為正常和非正常兩級(jí)，分別計(jì)0、2分。

采用尼莫地平法：積分減少（%）=（療前積分-療后積分）/療前積分×100%

總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（ˉx±s）表示，兩組計(jì)量資料對(duì)比用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療后第8周，對(duì)照組總有效率為67.5%，治療組總有效率87.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1），治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。兩組治療前中醫(yī)證候評(píng)分相比（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性；治療結(jié)束后，兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組，治療組改善中醫(yī)證候評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（見(jiàn)表2）。

表1　兩組肝著肝郁脾虛證患者臨床療效比較

表2　兩組肝著肝郁脾虛證患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（ˉx±s）

3　討論

慢性乙型病毒性肝炎由嗜肝性病毒HBV-DNA感染宿主細(xì)胞，對(duì)肝臟造成的損傷主要是由于人體免疫系統(tǒng)在清除病毒過(guò)程中引起，若不及時(shí)診治，易演變?yōu)楦斡不透伟掷m(xù)高病毒載量、HBeAg、大量飲酒等皆為致病的危險(xiǎn)因素，慢性乙型病毒性肝炎進(jìn)展為肝硬化的5年累計(jì)率約為8%-20%，一項(xiàng)大樣本慢乙肝患者的前瞻性研究顯示，肝硬化的年發(fā)病率約為2.1%［3］，大量相關(guān)性研究也同時(shí)表明，乙型肝炎病毒是原發(fā)性肝癌的主要病因，HBA-DNA的感染直接或間接與肝癌的發(fā)生有關(guān)，約有71.2%的肝癌患者曾有慢性乙型病毒性肝炎病史［4］，大部分慢性乙型病毒性肝炎患者臨床癥狀不明顯，病情無(wú)特殊變化，易被忽略，從而對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重危害，因此切斷傳播途徑、加強(qiáng)疫苗的接種、阻斷母嬰傳播等措施，對(duì)控制HBV傳染尤為重要。

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇云“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之”《金匱要略心典》曰“肝臟氣血郁滯，著而不行，故名肝著。然肝者，而氣反注于肺，所謂橫之病”《金匱玉函經(jīng)二注》謂“肝主疏泄，言其用也。倘郁不舒，勢(shì)必下乘中土，土必弱而時(shí)滿，氣必結(jié)而不開(kāi)”，皆認(rèn)為肝著即肝臟氣機(jī)著而不行。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將慢性乙型病毒性肝炎歸于“肝著”范疇，緣由外感疫毒之邪，附著肝絡(luò)，損傷肝臟，肝失疏泄，氣機(jī)瘀滯，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，留著肝臟而發(fā)為本病，主要因氣血運(yùn)行不暢，陽(yáng)氣痹阻引起，以肝郁為主，其病位在足厥陰肝經(jīng)，本研究以調(diào)肝解郁養(yǎng)血為法，擬逍遙散加減治療肝著肝郁脾虛證，方中以柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)為君藥。當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；歸、芍與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，共為臣藥。木郁不達(dá)致脾瘀不運(yùn)，故以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，既能實(shí)土以御木侮，且使?fàn)I血生化有源，共為佐藥。用法中加薄荷少許，以疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；生姜溫運(yùn)和中，且能辛散達(dá)郁，亦為佐藥。甘草尚能調(diào)和諸藥，兼能使藥。諸藥合用，示肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，氣血兼顧，肝脾同調(diào)，立法周全，組方嚴(yán)謹(jǐn)。

慢性乙型病毒性肝炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肝臟氣血受損，使患者長(zhǎng)期處于肝郁氣血運(yùn)行不暢的狀態(tài)。逍遙散為中醫(yī)學(xué)經(jīng)典方劑，其以疏肝解郁、健脾和中為法，用于治療肝著肝郁脾虛證患者的臨床療效顯著，現(xiàn)代藥理研究也表明逍遙散具有保肝降酶、抗抑郁、調(diào)節(jié)免疫及抗肝纖維化的作用。本研究結(jié)束后，所有患者的胸脅脹痛、納呆、乏力等臨床癥狀均得到一定改善，中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療對(duì)于肝著肝郁脾虛證患者的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，并且所有患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，與丁憲春［5］的研究基本一致，表明中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療可顯著改善肝著肝郁脾虛證患者的臨床癥狀，具有起效快、毒副作用低及遠(yuǎn)期療效好等特點(diǎn)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［J］.中國(guó)肝臟病雜志（電子版），2011，3（1）：40-56.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)，肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，12（8）： 324-329.

［3］ 科技部十二五重大專項(xiàng)聯(lián)合課題組.乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評(píng)估和抗病毒治療的綜合管理［J］.傳染病信息，2014（2）：55-64，111.

［4］ 蘇淑慧，王春平，李迎新，等.乙肝病毒感染相關(guān)原發(fā)性肝癌320例［J］.世界華人消化雜志，2003（11）：1825-1827.

［5］ 丁憲春.加味逍遙散聯(lián)合西藥治療肝郁脾虛證肝病患者臨床研究［J］.新中醫(yī)，2015，47（1）：82-83.

To observe the clinical curative effect of XiaoYaoSan Decoction in the treatment of liver fixity liver stagnation and spleen deficiency

Objective： Observe the clinical effects of XiaoYaoSan Decoction in the treatment of liver fixity liver stagnation and spleen deficiency. Methods： 80 cases of patients with liver fixity liver stagnation and spleen deficiency syndrome were randomly divided into two groups， including 40 cases in the control group， the treatment group of 40 cases. The control group was treated with western medicine in the treatment of liver， treatment group in the routine treatment of Western medicine plus with XiaoYaoSan Decoction，observes clinical curative effect was compared between the two groups. Results： the clinical symptoms and TCM syndrome scores of the two groups were improved， the total effective rate of the treatment group was 87.50%， higher than the control group 67.50%（P＜0.05），TCM syndrome scores in the control group 9.03±3.95， the treatment group was 3.84±2.67， The treatment group is better than the control group（P＜0.05）. Conclusion： The effect of XiaoYaoSan Decoction with relieves the depressed liver， invigorate the spleen and regulating the stomach， the clinical symptoms of liver fixity have definite curative

XiaoYaoSan Decoction； liver fixity； liver stagnation and spleen deficiency

R452

A

1008-1151（2016）03-0085-03

2016-02-12

王璐（1989-），男，陜西咸陽(yáng)人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治肝病。

張榮臻（1979-），男，吉林蛟河人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治肝病。

effect， and the characteristics of safety， convenience and low toxic and side effect.