梁榮福　黃紹湘

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

主動(dòng)脈夾層31例臨床回顧性分析

梁榮福1黃紹湘2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

目的：探討主動(dòng)脈夾層患者的臨床特點(diǎn)及其與Stanford 分型、臨床癥狀的關(guān)系，減少誤診率。方法：回顧性分析廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院2005 年1月至2015 年9月間收治確診為主動(dòng)脈夾層的住院治療患者31 例的臨床資料、生化指標(biāo)及轉(zhuǎn)歸。按Stanford 分型及性別分組，對(duì)每組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:31例患者中男性患者28例，女性3例，既往有高血壓病史15例，缺血性心肌病7例，馬方綜合征1例。5例死亡( 2例死于并發(fā)癥，3例自然破裂) ,死亡率16.12%。3例行人工血管置換，2例行帶膜支架植入成功，男性發(fā)病年齡小于女性，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P = 0.043) 。女性患病人數(shù)明顯少于男性。男女組患Stanford A、B 型年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A 型住院天數(shù)短于B 型，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.053）；A 型轉(zhuǎn)歸差于B 型；合并高血壓患者入院收縮壓高于無(wú)高血壓患者，舒張壓二組無(wú)差別。結(jié)論:在入院治療患者中，男性患病人數(shù)較多。Stanford A 型住院天數(shù)較短，預(yù)后較B型差。

主動(dòng)脈夾層；Stanford 分型；回顧性分析

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是指血液通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁并造成動(dòng)脈壁分離，是最常見(jiàn)的主動(dòng)脈疾病之一。按Stanford分型：A型：內(nèi)膜撕裂可位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、或近段降主動(dòng)脈，擴(kuò)展可累及升主動(dòng)脈、弓部、也可延及降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈。B型：內(nèi)膜撕裂口常位于主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展僅累及降主動(dòng)脈或延伸至腹主動(dòng)脈，但不累及升主動(dòng)脈。AD發(fā)病14天以?xún)?nèi)為急性期，發(fā)病超過(guò)14天為慢性期。但也有學(xué)者提出亞急性期的概念[1],其將AD發(fā)病14天至兩個(gè)月的定義為亞急性期夾層，兩個(gè)月以后的定義為慢性?shī)A層。廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院于2005 年1月至2015年9月共收治確診AD 的住院治療患者31例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2005 年1月至2015年9月31例確診AD患者中男性患者28例，女性3例，男女比9.33:1。年齡最小24歲，最大100歲，平均(56.54±17.39)歲。

1.2統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)值用百分?jǐn)?shù)（%）表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)、χ2 檢驗(yàn)進(jìn)行處理，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1AD分型情況

按Stanford 分型法，A型16例，B型15例，其中急性期17例（A型7例，B型10例），慢性期14例（A型9例，B型5例）。

2.2AD與發(fā)病年齡情況

31例AD患者平均年齡（56.54±17.39）歲，男性平均（54.50 ±16.04）歲，女性年齡（75.66±21.36）歲，男性發(fā)病年齡小于女性（P=0.043）。其中A型患者年齡（54.68±18.27）歲，B型患者年齡（58.53±16.81），A、B 型年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.548）。

2.2病因

31例患者中既往有高血壓病史者占48.39%，缺血性心肌病者占22.58%，馬方綜合征占3.22%，先天性心臟病占3.22%，長(zhǎng)期吸煙占6.45%，無(wú)明顯病因占38.71%（詳見(jiàn)表1）。

表1　AD患者病因情況一覽表

2.3癥狀

AD患者以疼痛為首發(fā)表現(xiàn)者占51.25%（32.25%為胸背痛，19%為腹痛），16.12%患者表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如暈厥、肢體感覺(jué)異常、神志障礙等）。32.25%（10例）無(wú)癥狀患者為既往體檢或者因其他疾病入院檢查而發(fā)現(xiàn)（表2）。

表2　AD患者主要癥狀

2.4體征

AD患者入院平均血壓（141.00±31.78/81.93±21.25）mmHg ，高血壓病人平均血壓（155.66±25.61/88.33±22.09）mmHg，無(wú)高血壓患者平均血壓（129.75±35.94/76.83±21.94）mmHg ，患高血壓AD患者與無(wú)高血壓AD收縮壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038），二者舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.190）。A型患者平均血壓（130.37±26.08 /73.12±14.94）mmHg，B型平均血壓（152.33±34.18 /84.66±22.72）mmHg，A、B型患者入院收縮壓（P=0.056）、舒張壓（P=0.103）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3），入院平均心率（83.12±16.44）次/分。

表3　AD患者血壓情況

2.5并發(fā)癥

本組31例患者并發(fā)腎功能不全3例， 休克1 例，MODS1例心肌梗死1 例。

2.6診斷與誤診

早期確診27例，延誤診斷或誤診4例，誤診原因皆為癥狀不典型，誤診為急性心肌梗死1例，腸梗阻1例，腎結(jié)石1例，神經(jīng)內(nèi)科疾病1例，1例經(jīng)尸檢才確診。

2.7影象學(xué)檢查及D二聚體檢測(cè)

本組行超聲心動(dòng)圖檢查確診3例，均提示主動(dòng)脈形成真假腔，本組23例行螺旋CT 檢查全部確診，3例行MRI 檢查確診，2 例在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院行主動(dòng)脈造影確診并清晰顯示內(nèi)膜破口。本組患者D二聚體陽(yáng)性患者26例，陰性患者5例。

2.8住院天數(shù)

總住院天數(shù)1～99d，平均（20.93±22.83）d，A型住院天數(shù)（13.00±12.85）d，B型住院天數(shù)，（29.40±28.13）d，A型平均住院天數(shù)少于B型，但二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.053）。

2.9治療與轉(zhuǎn)歸

26例患者采取藥物治療， 外科手術(shù)治療3例，覆膜支架植入2例，31例患者中好轉(zhuǎn)26例，死亡5例，死亡率16.12%。其中Stanford A型好轉(zhuǎn)11例，死亡5例；Stanford B 型好轉(zhuǎn)15例。Stanford A型與B 型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.043）。A 型臨床轉(zhuǎn)歸顯著差于B 型。

3　討論

AD是心血管疾病的災(zāi)難性危急重癥，如不及時(shí)診治，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%［2］。Howard等［3］發(fā)表在Circulation雜志上的文章顯示，急性AD發(fā)病率為6/10萬(wàn)，男女發(fā)病率之比為1.48：1。發(fā)病平均年齡72歲。本組AD患者發(fā)病年齡相當(dāng)，男女發(fā)病比率為9.33：1，遠(yuǎn)高于Howard等的資料分析結(jié)果，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)果也同樣高于其分析結(jié)果［4-5］，可能同國(guó)人體質(zhì)差異有關(guān)。

AD是主動(dòng)脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血流動(dòng)力學(xué)相互作用的結(jié)果。一般認(rèn)為與遺傳性疾病、先天性心血管畸形、高血壓、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變化、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎性疾病、損傷、妊娠［6］有關(guān)。其中高血壓是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。本研究顯示AD高血壓患病率達(dá)占48.39%，為AD最常見(jiàn)的誘發(fā)因素。

2014 ESC主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南［7］認(rèn)為D二聚體增加提示患主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)增加，而且在主動(dòng)脈夾層迅速增高到頂點(diǎn)，而其它疾病則是逐漸增加的。在第一小時(shí)診斷價(jià)值最高，如果陰性，也可能是主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫和穿透性潰瘍。該檢查可用于鑒別診斷，本組研究對(duì)像中5例患者D二聚集體結(jié)果陰性，并且部分患者臨床表現(xiàn)不典型因，因而診斷AD應(yīng)該綜合各方面檢查結(jié)果，以防出現(xiàn)誤診，漏診。

總之，AD 是嚴(yán)重的心血管急危重癥，病死率高，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，及時(shí)明確診斷，積極進(jìn)行綜合治療可提高患者的生存率。本研究提示男性發(fā)病率要高于女性，Stanford A 型患者住院天數(shù)短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，轉(zhuǎn)歸差。AD患者即使符合外科手術(shù)或覆膜支架植入指征但選擇藥物保守治療居多，有待進(jìn)一步普及患者有關(guān)AD治療的常識(shí)，促進(jìn)AD的積極治療，以改善患者預(yù)后。

［1］ Loftus IM， Thompson M.M Commentary on 'distinction between acute and chronic type B aortic dissection： is there a subacute phase？'［J］.Eur J Vase Endovasc Surg，2013，45（6）：632.

［2］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)（第7版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：352-355.

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［7］ 高鑫.《2014年ESC主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南》解讀. Chinese Circulation Journal［J］.November，2014，29 （Supplment）：57-61.

Clinical retrospective analysis of 31 patients with aortic dissection

Objective: To investigate the clinical characteristics of aortic dissection patients and their relationship with Stanford classification, clinical symptoms, reduce misdiagnosis rate. Methods: the clinical data, biochemical indexes and prognosis of 31 patients with aortic dissection admitted in our hospital from January 2005 to September 2015 were analyzed retrospectively. According to Stanford typing and gender grouping, the statistical analysis was performed on each group of patients. Results: in 31 cases, 28 cases were male, 3 cases were female, and 15 cases had history of hypertension, 7 cases of ischemic cardiomyopathy and 1 cases of Ma Fang syndrome. 5 cases died (2 cases died of complications, 3 cases of spontaneous rupture), the mortality rate was 16.12%. 3 cases were performed with artificial blood vessel replacement, and 2 patients had successful implantation. The age of the male patients was less than that of the female, and the difference was statistically significant (P = 0.043), the difference was statistically significant. Women were significantly less than men. Group of men and women suffering from Stanford type A and type B age difference was not statistically significant; type A shorter length of hospital stay in type B, but the difference was not statistically significant (P = 0.053); Type A is worse than B type; combined with hypertension patients admission systolic blood pressure higher than patients without hypertension, diastolic pressure second group had no difference. Conclusion: there are more male patients in the hospital for treatment. A Stanford type of hospital stay was shorter, and the prognosis was worse than that of B type.

Aortic dissection; Stanford classification; retrospective analysis

R541.6

A

1008-1151(2016)03-0076-03

2016-02-13

梁榮福（1987-），男，廣西梧州人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院內(nèi)科學(xué)研究生，研究方向?yàn)樾难懿》乐窝芯俊?/p>