楊梅健， 趙建國

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放療科， 呼和浩特　010000； *通訊作者，E-mail：suli1012@163.com)

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調(diào)強(qiáng)放療治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)1例

楊梅健， 趙建國*

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放療科， 呼和浩特010000；*通訊作者，E-mail：suli1012@163.com)

原發(fā)性肝癌；脾亢；調(diào)強(qiáng)放療

脾功能亢進(jìn)是肝硬化和肝癌的常見并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致脾臟增大及外周血細(xì)胞減少, 從而引發(fā)貧血、感染、出血等并發(fā)癥。目前臨床上治療脾亢的主要方式有手術(shù)切除、介入治療和放射治療。手術(shù)切除和介入治療因有較高并發(fā)癥而存在局限性，而放射治療作為一種無創(chuàng)治療手段，因靶區(qū)分布更為均勻、對(duì)病灶治療更為精準(zhǔn)而應(yīng)用于臨床。因此，我們使用調(diào)強(qiáng)放療治療1例原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1病例資料

患者，男，52歲，因確診原發(fā)性肝癌1年余于2016年4月12日入院。患者于2014年4月因燙傷就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，給予抗病毒、保肝等對(duì)癥治療。2014年7月就診于解放軍302醫(yī)院，于2014年7月2日在CT引導(dǎo)下穿刺，病理回報(bào)：(肝臟穿刺1、2、3、4)穿刺組織內(nèi)見肝細(xì)胞癌，高-中分化。2014年7月4日和8月14日患者于解放軍302醫(yī)院行肝動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)治療及口服索拉非尼抗腫瘤治療。于第3次介入治療時(shí)發(fā)現(xiàn)胸壁轉(zhuǎn)移，考慮穿刺種植轉(zhuǎn)移，遂于內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院行胸壁種植轉(zhuǎn)移病灶放射治療，擬照射劑量36 Gy(3 Gy×12次),因放療過程中出現(xiàn)血小板(PLT 24×109/L)過低暫停放療，故實(shí)際照射劑量30 Gy(3 Gy×10次)。2016年1月患者再次于解放軍302醫(yī)院行介入治療，后因胸壁疼痛無緩解就診我科?；颊呷朐汉笱Ｒ?guī)(2016年4月13日)提示PLT 22×109/L，WBC 2.58×109/L，Hb 140 g/L，凝血功能正常，因血小板、白細(xì)胞過低而暫不能行胸壁轉(zhuǎn)移灶放療，同時(shí)影像資料顯示患者脾臟增大，考慮原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)(hypersplenism，以下簡(jiǎn)稱脾亢)，患者目前明確診斷為：①原發(fā)性肝癌(T2N0M1Ⅳ期) 脾功能亢進(jìn)，左胸壁種植轉(zhuǎn)移；②乙型肝炎肝硬化失代償期。經(jīng)全科討論及與患者及其家屬溝通決定先行脾區(qū)調(diào)強(qiáng)放療緩解脾亢。具體放療方案如下：患者體膜固定后, 在CT模擬機(jī)下定位, 將CT定位影像資料傳入治療計(jì)劃系統(tǒng)后勾畫靶區(qū)，GTV為全脾，PGTV為GTV外擴(kuò)5 mm，PTV為PGTV外擴(kuò)5 mm，靶區(qū)由兩位主任醫(yī)師審核后交由物理師做計(jì)劃,計(jì)劃完成后由兩位主任醫(yī)師和一位物理師共同審核計(jì)劃，審核后將計(jì)劃傳至加速器進(jìn)行治療。脾臟放療劑量為：PGTV 30 Gy(2 Gy×15次)，常規(guī)分割，同時(shí)給予肝臟、胃、小腸等危及器官保護(hù)。患者于2016年4月26日開始放療， 5月28日放療結(jié)束，放療期間密切監(jiān)測(cè)患者血象。

1.2治療效果

1.2.1脾臟大小的變化在放療結(jié)束后10 d患者脾臟大小已有略微縮小(見圖1)。

圖1　放療前后脾臟大小變化

1.2.2外周血象的變化患者于內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院放療期間，2015年9月23日血象提示PLT為23×109/L,于當(dāng)日輸血小板2 U，9月24日PLT為35×109/L，9月25日PLT下降到30×109/L，PLT僅上升1 d后就開始下降。在本次放療中，由表1可以看出，雖然放療期間WBC、PLT出現(xiàn)了下降，但總體是處于上升的趨勢(shì)。2016年5月24日患者出現(xiàn)低燒，WBC升高，考慮是腸道炎癥造成低熱，使用頭孢呋辛鈉、昂丹司瓊靜點(diǎn)3 d后，患者體溫正常，無明顯胃腸道不適?；颊咴谄^(qū)放療結(jié)束后因繼續(xù)行原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶區(qū)域的放療，WBC受抑制，但PLT仍處于上升趨勢(shì)，可見放療對(duì)抑制脾亢還具有后續(xù)療效。

1.2.3不良反應(yīng)患者在脾臟放療期間無明顯不適，無發(fā)熱、放射部位疼痛，在放療結(jié)束后出現(xiàn)輕度消化道癥狀伴低燒，經(jīng)藥物止吐處理后癥狀消失。

表1放療期間外周血象變化

時(shí)間WBC(×109/L)PLT(×109/L)4月13日2.58224月27日3.03315月4日4.12355月7日2.45215月11日2.54395月14日6.02395月18日2.55295月24日12.35465月29日5.61556月1日2.31476月4日5.40446月8日2.56478月8日3.2858

2　討論

肝硬化失代償期和肝癌患者門靜脈高壓癥的典型癥狀為脾臟增大，同時(shí)血細(xì)胞過度損傷，晚期可發(fā)展為脾亢[1], 主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。目前臨床上治療脾亢的主要方式有手術(shù)切除、介入治療和放射治療。手術(shù)是治療脾亢的傳統(tǒng)手段，通過將脾臟切除而減輕巨脾造成的多種或單種血細(xì)胞降低、上腹不適等癥狀，達(dá)到防止出血和止血的目的[2]，手術(shù)是一種有創(chuàng)性的治療手段，其適應(yīng)證和術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)都存在局限性[3]，同時(shí)脾臟作為人體的一個(gè)重要器官，當(dāng)被切除后人體免疫力會(huì)下降，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[3]，有報(bào)道顯示脾臟切除術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)29%-35%[4]；盡管現(xiàn)在介入治療脾亢被認(rèn)為是一種既安全又可取得良好效果的治療手段[5]，但其具有較高的術(shù)后并發(fā)癥[6]，Zhu等[7]的研究表明介入術(shù)后幾乎所有的患者都出現(xiàn)了凝固性壞死吸收導(dǎo)致的發(fā)熱、穿刺部位皮膚的損傷、脾區(qū)疼痛等并發(fā)癥，部分患者還會(huì)出現(xiàn)胸腔積液；目前調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy,IMRT)是一種精確放療手段，在本例中，患者采用的就是IMRT，因脾臟對(duì)放射線敏感，同時(shí)，IMRT通過增加子野數(shù)可最大程度地減少計(jì)劃的靶區(qū)體積，這也可達(dá)到減少周圍正常組織和器官射線受量的目的。劉麗霞等[8]和王麗娜等[2]的研究顯示，放療結(jié)束4周后脾臟大小會(huì)有明顯縮小。王麗娜等[2]的一項(xiàng)研究中表明放射治療脾亢和介入治療脾亢可以取得相同效果(P>0.05)，但放療不同于介入，它可以顯著減少發(fā)熱和疼痛(P<0.05)，Kriz等[9]和Shrimali等[10]也得到相同結(jié)論。劉麗霞等[8]的一項(xiàng)35例脾亢患者行三維適形放療療效觀察的研究中，期間也有4例患者出現(xiàn)了血象下降的現(xiàn)象。在本例中，患者也僅照射了30 Gy的劑量便達(dá)到了不錯(cuò)的效果?；颊哂?015-05-20～2016-06-08于我科行原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的放療。目前，該患者的放療全部結(jié)束，我們也對(duì)患者進(jìn)行了隨訪，患者放療結(jié)束后一般狀態(tài)佳，無明顯胃腸道反應(yīng)，轉(zhuǎn)移灶部位疼痛也明顯緩解，2016年8月8日血象提示PLT上升至58×109/L，WBC也處于上升狀態(tài)?？梢?，本例中使用調(diào)強(qiáng)放療治療原發(fā)性肝癌合并脾亢達(dá)到了不錯(cuò)效果。我們還會(huì)繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)患者血象，進(jìn)一步評(píng)估調(diào)強(qiáng)放療治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)的療效。

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楊梅健，女，1990-10生，在讀碩士，住院醫(yī)師，E-mail：ymeijianhb@163.com

2016-07-26

R735.7

B

1007-6611(2016)10-0950-03DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.017