李　敬， 華　琦

(1中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)急診科，北京　102600； 2首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟中心； *通訊作者，E-mail: huaqi5371@medmail.com.cn)

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紅細(xì)胞分布寬度對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性冠脈綜合征患者遠(yuǎn)期預(yù)后價值

李敬1， 華琦2*

(1中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)急診科，北京102600；2首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟中心；*通訊作者，E-mail: huaqi5371@medmail.com.cn)

目的探討紅細(xì)胞分布寬度(RDW)對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的急性冠脈綜合征(ACS)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的價值。 方法選擇2010-03～2011-05于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科住院且行PCI治療的ACS患者共438例，根據(jù)RDW值的中位數(shù)分為低RDW組(RDW<13.0%)和高RDW組(RDW≥13.0%)。對兩組患者臨床資料以及遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行比較。 結(jié)果與低RDW組比較，高RDW組患者年齡更大，脈壓增大，患高血壓病史居多，白細(xì)胞總數(shù)及超敏C反應(yīng)蛋白明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高RDW組患者發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)較低RDW組高(P<0.05)。全因死亡的Kaplan-Meier曲線顯示，高RDW組生存曲線的下降速度明顯比低RDW組快(P<0.05)。多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析顯示RDW、年齡、高血壓史、血小板平均容積是經(jīng)PCI術(shù)的ACS患者遠(yuǎn)期發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素。結(jié)論RDW對行PCI術(shù)的ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后有預(yù)測價值，高RDW值患者遠(yuǎn)期全因死亡風(fēng)險明顯高于低RDW值患者。在校正了年齡、高血壓史、血小板平均容積后，RDW仍然是經(jīng)PCI術(shù)的ACS患者遠(yuǎn)期發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素。

紅細(xì)胞分布寬度；急性冠脈綜合征；遠(yuǎn)期預(yù)后；全因死亡

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是心血管系統(tǒng)疾病的首位死亡原因，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的開展，及時開通梗死相關(guān)血管，灌注缺血心肌，從而降低了心血管事件再發(fā)率。因此需要臨床醫(yī)生對ACS快速診斷、及時作出危險分層及判斷預(yù)后，采取恰當(dāng)有效的治療策略，使患者得到最大利益。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是血液循環(huán)中紅細(xì)胞形態(tài)可變性和大小變異性的一項參數(shù)，檢查方便、費(fèi)用低，多被用于貧血的鑒別診斷。目前有越來越多的國內(nèi)外研究[1-3]表明,RDW可能是冠心病的發(fā)生及預(yù)后的獨(dú)立的危險因素或預(yù)測因子。

本研究通過對438例經(jīng)PCI治療的ACS患者進(jìn)行平均60個月的隨訪，探討RDW與患者遠(yuǎn)期死亡率以及MACE事件的相關(guān)性，為RDW在心血管相關(guān)疾病的應(yīng)用做一些探索。

1　材料及方法

1.1研究對象

收集2010-03～2011-05于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科住院且行PCI治療的ACS患者共438例，男性306例，女性132例，年齡31-83歲，平均年齡(63.53±10.61)歲。ACS診斷均符合2014年美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學(xué)會制訂的ACS標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)患者術(shù)前RDW值的中位數(shù)(13.0%)將患者分為兩組：低RDW組(n=253)：RDW<13.0%；高RDW組(n=185)：RDW≥13.0%。

患者入院后均行PCI手術(shù)，由宣武醫(yī)院心臟科專業(yè)醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)操作，患者采用經(jīng)右股動脈徑路或經(jīng)右側(cè)橈動脈徑路行診斷性冠狀動脈造影，每個病變均由相互垂直的2個以上投照體位來確定，狹窄程度按冠狀動脈內(nèi)徑狹窄來表示，狹窄程度≥50%診斷為冠心病。PCI策略、支架技術(shù)、支架選擇都由術(shù)者決定。通過電話方式對入選患者隨訪至2016年1月，隨訪中位數(shù)60個月，有效隨訪356例(81.3%)，失訪82例(18.7%)。主要終點(diǎn)事件包括全因死亡、非致命性心肌梗死，再次PCI，冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心肌梗死病史或既往曾行PCI或冠狀動脈搭橋術(shù)；②未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退；③嚴(yán)重心功能不全(慢性心力衰竭，LVEF≤35%)，嚴(yán)重的肝、腎功能不全；④血液病、各系統(tǒng)腫瘤、長期服用免疫抑制劑；⑤4個月內(nèi)有輸血史、3個月內(nèi)行外科手術(shù)； ⑥服用激素、急性或慢性感染性疾病。

1.2標(biāo)本采集

所有入選患者均在入院時進(jìn)行詳細(xì)的病史采集。并采集禁食12 h后靜脈血，由我院檢驗科按標(biāo)準(zhǔn)方法檢測血常規(guī)且質(zhì)控合格?；炛笜?biāo)包括：紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板計數(shù)(PLT)、血小板平均容積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床基線資料比較

兩組患者心率、合并糖尿病史、吸煙史、介入治療的血管數(shù)、植入支架數(shù)、RBC、HGB、PLT、MPV、PDW比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與低RDW組比較，高RDW組患者的年齡較大、脈壓大、合并高血壓的比例高、WBC、hsCRP均顯著增高(P<0.05，見表1)。

表1兩組患者的臨床基線資料比較

Table 1Comparison of clinical data between two groups

項目低RDW組(n=253)高RDW組(n=185)χ2/tP年齡(歲)62.50±10.7664.92±10.252.3740.018心率(次/min)71.87±12.0773.82±14.371.5420.124脈壓(mmHg)55.87±15.4159.19±17.022.1360.033高血壓[例(%)]159(62.8)135(73.0)4.9660.031糖尿病[例(%)]83(32.8)68(36.8)0.7380.416吸煙史[例%)]147(58.1)93(50.3)2.6470.120PCI情況 治療血管數(shù)1.16±0.381.24±0.451.8530.065 植入支架數(shù)1.34±0.691.45±0.701.6370.102WBC(×109/L)7.84±2.848.94±6.232.2550.025RBC(×1012/L)4.56±0.504.65±2.880.4950.621HGB(g/L)137.11±16.93136.27±16.580.5150.607PLT(×109/L)219.41±62.13218.04±65.030.2220.824MPV(fl)10.46±1.2210.69±1.271.9250.055PDW(%)14.35±1.8910.65±1.311.1760.240hsCRP(mg/L)5.46±13.317.96±11.542.0500.041

2.2兩組患者隨訪期間臨床事件的比較

低RDW組中有效隨訪213例，失訪40例，高RDW組中有效隨訪143例，失訪42例。對兩組患者臨床事件的比較發(fā)現(xiàn)，與低RDW組相比，高RDW組發(fā)生全因死亡率(9.7%vs2.3%，P=0.002)、非致命性心肌梗死發(fā)生率(8.4%vs1.9%，P=0.004)、MACE(27.9%vs9.8%，P=0.001)均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間再次PCI和CABG發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2兩組患者隨訪期間臨床事件比較 例(%)

Table 2Comparison of clinical event between two groups cases(%)

組別n全因死亡非致死性心肌梗死再次PCICABGMACE低RDW組2135(2.3)4(1.9)10(4.7)2(0.9)21(9.8)高RDW組14314(9.7)12(8.4)12(8.4)2(1.4)40(27.9) χ28.0508.4572.0170.16319.769 P0.0050.0070.1560.6870.001

2.3兩組間生存曲線的比較

以全因死亡為終點(diǎn)事件，采用Kaplan-Meier法分析兩組間生存曲線，結(jié)果顯示高RDW組生存曲線的下降速度明顯比低RDW組快，即高RDW組患者生存時間顯著低于低RDW組，兩組間的生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Log-rank：F=10.697，P=0.001,見圖1)，說明了當(dāng)RDW≥13.0%時，患者將承擔(dān)更高的死亡風(fēng)險。

2.4危險因素分析

將入選患者的年齡、脈壓、高血壓病史、WBC、hsCRP、MPV、RDW納入多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡(HR=1.042，95% CI 1.015-1.070，P=0.002)、高血壓史(HR=2.240，95%CI 1.086-4.619，P=0.029)、RDW(HR=1.378，95%CI 1.080-1.758，P=0.010)是患者遠(yuǎn)期MACE的預(yù)測因素(見表3)。說明了RDW在校正了年齡和高血壓史后，仍然是行PCI術(shù)的ACS患者遠(yuǎn)期發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測因子。

圖1　兩組間生存曲線的比較Figure 1　Comparison of survival functions between two groups

表3ACS患者M(jìn)ACE的Cox分析

Table 3Cox proportional hazards regression model of major adverse cardiac event for ACS patients

項目BSEWaldHR95.0%CIforExp(B)P年齡0.0410.0139.2801.0421.015-1.0700.002高血壓史0.8060.3694.7712.2401.086-4.6190.029脈壓0.0130.0083.1501.0140.999-1.0290.076WBC0.0350.0193.3031.0350.997-1.0750.069hsCRP0.0140.0102.0981.0140.995-1.0340.147MPV0.3380.1356.2331.4021.075-1.8290.013RDW0.3200.1246.6331.3781.080-1.7580.010

3　討論

RDW升高提示紅細(xì)胞體積的離散程度大，反映機(jī)體造血功能障礙或是紅細(xì)胞破壞增加，傳統(tǒng)上多被用于貧血的鑒別診斷。最近的研究結(jié)果表明[1-3],RDW有可能成為冠狀動脈病變嚴(yán)重程度和發(fā)生不良心血管事件的預(yù)測指標(biāo)。Borne等[1]回顧性地分析了的26 820名無心肌梗死和中風(fēng)的患者，隨訪14年，在對危險因素進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn)高RDW與致死性的冠狀動脈事件顯著相關(guān)，而與非致死性冠狀動脈事件無關(guān)。另外，Osadnik等[2]連續(xù)測量了2 550名經(jīng)PCI治療的穩(wěn)定性冠心病患者的RDW，并隨訪2.5年，發(fā)現(xiàn)RDW也與死亡率顯著相關(guān)。Ephrem[3]分析了503例不穩(wěn)定性心絞痛或非ST抬高型心肌梗死患者, 平均隨訪3.8年，發(fā)現(xiàn)RDW值高(>16.3%)的患者再住院風(fēng)險較RDW正?；颊呱?，在多變量分析中顯示高RDW是再住院的預(yù)測因子。

本研究中我們觀察到高RDW水平的患者年齡較大，脈壓大，合并高血壓的比例高，這與以往的研究相符。Hoffmann等[5]及趙琳茹等[6]研究指出，RDW與年齡呈相關(guān)性，年齡越大，RDW越高，這可能與老年人微循環(huán)差，鐵的吸收及利用下降，RBC破壞增多、變異性增大，導(dǎo)致RDW值升高。Tanindi等[7]研究發(fā)現(xiàn)，相對于未患有高血壓病的健康人，高血壓病和高血壓病前期患者RDW值更高，其結(jié)果獨(dú)立于年齡、炎癥狀態(tài)及貧血，更高的RDW水平與更高的收縮壓強(qiáng)相關(guān)。同時Tosu等[8]的研究也得出了相同的結(jié)果，高血壓患者RDW水平比未患高血壓人群更高，高RDW組其收縮壓明顯升高，舒張壓升高則不顯著。本研究還發(fā)現(xiàn)，WBC、hsCRP作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，在高RDW組中明顯升高，這與文獻(xiàn)[9,10]報道相似，這提示RDW升高可能系病理生理過程中多種機(jī)制的綜合反映(如炎性反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活等)。

本研究對經(jīng)PCI治療的ACS患者平均隨訪5年(60個月)，發(fā)現(xiàn)高RDW組患者發(fā)生全因死亡和非致死性心肌梗死的比例明顯高于低RDW組，兩組之間的死亡率有顯著差異。在校正了年齡、高血壓史、MPV因素后，RDW仍然是發(fā)生全因死亡、非致死性心肌梗死、再次PCI和CABG等不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子。年齡和高血壓是公認(rèn)的心血管危險因素，本研究結(jié)果與此相符。MPV是血小板活化的重要指標(biāo)之一，活化后可釋放致密顆粒、α顆粒及血栓素A2，進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集，加重血管阻塞及心肌缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生發(fā)展[11]。Tomasz等[12]對538例接受PCI治療的急性心肌梗死的患者隨訪26月，發(fā)現(xiàn)MPV值高的患者(≥11.7 fl)死亡率明顯高于MPV值低的患者(<11.7 fl)，多因素Logistic回歸分析顯示MPV是經(jīng)PCI治療的急性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。

目前尚不清楚RDW與不良心血管事件間關(guān)系的確切機(jī)制，可能與心血管疾病患者的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活有關(guān)。炎癥反應(yīng)是動脈粥樣硬化的重要因素，已被證實與不良心血管事件相關(guān)[13]，而RDW水平是機(jī)體潛在的炎癥反應(yīng)的因子之一，通過多種途徑影響紅細(xì)胞的半衰期和降低膜的穩(wěn)定性，從而可能引起不良心血管事件的發(fā)生。同時，有研究[14,15]也表明ACS患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活與發(fā)生心臟惡性事件有關(guān)，機(jī)體通過應(yīng)激機(jī)制或神經(jīng)激素反饋調(diào)節(jié)機(jī)制激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致血液中血管收縮激素水平升高，其中血管緊張素Ⅱ可影響促紅細(xì)胞生成素的生成，從而刺激紅細(xì)胞增殖，導(dǎo)致幼稚紅細(xì)胞釋放到外周血液循環(huán)從而使紅細(xì)胞大小不一，RDW水平升高。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)RDW對經(jīng)PCI治療的ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后有一定預(yù)測價值，對臨床具有一定的指導(dǎo)作用。但本研究為回顧性觀察分析，未能排除殘缺混雜因素的可能，未動態(tài)監(jiān)測RDW變化，未能研究RDW指標(biāo)改善對ACS患者經(jīng)PCI治療預(yù)后的影響。只通過電話隨訪，失訪率較高，可能會對實驗結(jié)果產(chǎn)生一定影響。期待今后有多中心、前瞻性及基礎(chǔ)研究來進(jìn)一步闡明RDW與經(jīng)PCI治療的ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系及機(jī)制。

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Value of red blood cell distribution width in predicting long-term outcome of patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention

LI Jing1, HUA Qi2*

(1DepartmentofEmergency,SouthernDistrictofGuang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing102600,China;2DepartmentofCardiology,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:huaqi5371@medmail.com.cn)

ObjectiveTo investigate the prognostic value of red blood cell distribution width(RDW) for predicting long-term outcome of patients with acute coronary syndrome(ACS) undergoing percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsFrom March 2010 to May 2011,438 patients with ACS undergoing PCI were collected from hospitalized patients in Xuanwu Hospital. These patients were divided into two groups according to the median baseline RDW:low RDW group(RDW<13.0%) and high RDW group(RDW≥13.0%). The clinical characteristics, laboratory examination, long-term outcome between the two groups were compared.ResultsPatients were more significantly older in high RDW group than in low RDW group, the incidence of hypertension history, pulse pressure, white blood count, high sensitivity C-reactive protein were higher(P<0.05). The incidence of main adverse cardiac events(MACE) in high RDW group was higher than in low RDW group(P<0.05). Kaplan-Meier survival curve analysis showed that the survival rate in high RDW group was lower than in low RDW group(P<0.05). Multivariate Cox regression analysis showed that RDW, age, hypertension, mean platelet volume were independent predictors for MACE.ConclusionRDW is a valuable factor for predicting long-term outcome in patients with ACS undergoing PCI. The patients with high RDW may have higher risk of death. After the correction of influencing factors such as age, hypertension, mean platelet volume RDW is still the risk factor causing the occurrence of MACE in ACS patients undergoing PCI.

red blood cell distribution width;acute coronary syndrome;long-term outcome;all cause death

國家高科技發(fā)展計劃(863計劃)資助項目(2012AA02A516)

李敬，男，1983-05生，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:heartgarden83@sina.com

2016-07-22

R541.4

A

1007-6611(2016)10-0905-05DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.006