孫保勝，孫 琳，胡金剛

?

撐開提拉復(fù)位法治療兒童腰椎滑脫初步探討

孫保勝1，孫 琳1，胡金剛2

腰椎滑脫；兒童

兒童腰椎峽部裂和(或)腰椎滑脫，平均發(fā)病率4%～5%[1]，診斷上有一定困難，容易引起誤診，臨床治療也存在較大爭議。特別是兒童重度腰椎滑脫，治療難度更大。筆者于2009-01至2016-03收治9例腰椎滑脫患兒，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例中，男2例，女7例。年齡7.3～12.9歲，平均9.4歲。4例同時存在L5峽部裂畸形。按照Meyerding分度方法，4例為Ⅰ度到Ⅱ度滑脫，2例為Ⅲ度滑脫，3例為Ⅳ度以上滑脫(表1)。

表1 9例腰椎滑脫患兒的臨床資料

1.2 手術(shù)方法 患兒術(shù)前行腰椎正側(cè)位X線片及斜位X線片、腰椎螺旋CT及核磁共振檢查以明確畸形程度，了解椎管及脊髓情況。9例均行脊柱后路腰椎滑脫復(fù)位、神經(jīng)根松解減壓、器械內(nèi)固定術(shù)，2例Ⅳ度以上患者同時行椎體穹頂及L5-S1椎間盤切除、放置椎間融合器植骨融合，融合范圍是L4-S1。

1.3 結(jié)果

1.3.1 滑移角改善情況 全部患兒術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間3個月到7年，平均3.6年。4例Ⅰ度到Ⅱ度滑脫術(shù)后復(fù)查完全復(fù)位，未進一步加重，術(shù)后滑移角改善88%；2例Ⅲ度滑脫復(fù)位80%，滑移角改善94%，3例Ⅳ度以上滑脫術(shù)中復(fù)位50%，滑移角改善84%～95%，其中1例Ⅳ度患兒術(shù)后11個月出現(xiàn)S1螺釘斷裂，再次手術(shù)固定到S2。

1.3.2 術(shù)后伴發(fā)側(cè)彎恢復(fù)情況 2例Ⅲ度患兒和3例Ⅳ度患兒術(shù)后脊柱側(cè)凸改善，Ⅲ度患兒術(shù)前側(cè)凸角度45°，術(shù)后18°，側(cè)凸改善60%。Ⅳ度患兒中，1例術(shù)前側(cè)凸角度57°，術(shù)后25°，側(cè)凸改善56%；1例術(shù)前側(cè)凸角度45°，術(shù)后20°，側(cè)凸改善55%；1例術(shù)前側(cè)凸角度35°，術(shù)后10°，側(cè)凸改善71%。

1.3.3 臨床癥狀恢復(fù)情況 4例Ⅰ度到Ⅱ度滑脫患兒術(shù)后無腰痛癥狀，另外5例Ⅲ度、Ⅳ度滑脫患兒術(shù)后腰痛癥狀好轉(zhuǎn)，下肢疼痛及屈膝得以緩解，其中1例重度滑脫患者術(shù)前跛行步態(tài)術(shù)后基本正常。

圖1 腰椎滑脫患兒影像資料

A.術(shù)前脊柱正側(cè)位片；B.術(shù)中C形臂X線圖像；C.術(shù)后3個月復(fù)查脊柱正側(cè)位片

2 討 論

1854年Kilian醫(yī)生提出腰椎滑脫的概念，指由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移[1]。腰椎峽部裂大部分病例發(fā)生在6歲，發(fā)生率4.4%～5%，隨年齡增長發(fā)生率增高，18歲達6%，其中過半數(shù)患兒發(fā)生腰椎滑脫，男女發(fā)病比例相近，病變主要集中在L5-S1[2，3]。本組中女孩有6例，占75%；5例9歲以上發(fā)病，占63%，與以上報道相符。本組5例高度發(fā)育不良患兒，均發(fā)生L5-S1滑脫。都有腰痛，并隨腰椎滑脫逐漸加重。3例Ⅳ度患兒出現(xiàn)下肢疼痛，1例出現(xiàn)足部不同程度下垂，臀部后翹、行走時屈膝，無排便異常。

該病手術(shù)方法有多種，腰椎原位植骨融合術(shù)是早期常用的方法，但對于重度腰椎滑脫患者，還不能取得很好的效果。隨著對腰椎滑脫的進一步認識及內(nèi)固定器械不斷改進，腰椎后路椎弓根螺釘固定越來越常用于臨床[4]。

2.1 手術(shù)操作技巧 筆者采用滑脫椎體撐開滑動提拉復(fù)位法，即腰椎后路顯露L4到S1節(jié)段椎板、橫突及上下關(guān)節(jié)突，探查L5椎板情況，有無峽部裂畸形，存在峽部裂畸形時，椎板呈現(xiàn)為“漂浮狀”，提拉棘突椎板浮動。對于低度發(fā)育不良性腰椎滑脫，尚易顯露椎板及椎弓根解剖位置，對于高度發(fā)育不良性腰椎滑脫，由于L5嚴重前移，L5-S1椎板間形成臺階狀，椎板間韌帶被嚴重拉長，S1上關(guān)節(jié)面后凸，L5-S1上下關(guān)節(jié)突之間的關(guān)節(jié)也拉長變形，L5椎板掩藏于L4及S1椎板下方，看不到L5椎板，用力向上提拉L4棘突，才能勉強顯露L5椎板，同時可伴有椎體部分旋轉(zhuǎn)及側(cè)凸。顯露椎弓根解剖位置后，C形臂下雙側(cè)置入長尾椎弓根螺釘，置釘過程中C形臂透視腰椎正側(cè)位，依照椎體走行，與椎體上下緣平行，依次按破皮質(zhì)骨、探孔、擴孔、攻絲及置釘?shù)牟襟E置入L4、L5、S1椎弓根螺釘，S1盡量應(yīng)用直徑較粗的短螺釘，置釘后透視確認螺釘走行及長度。截取兩段適當長度的直棒，連接于雙側(cè)椎弓根螺釘，螺栓初步固定，雙側(cè)同時撐開L4-S1之間隙，在撐開時L5椎體得到部分提拉，進而顯露隱藏的L5椎板及椎間孔，切除L5椎板及關(guān)節(jié)突，顯露L5-S1間神經(jīng)根，充分松解并減壓。對于高度發(fā)育不良性腰椎滑脫，經(jīng)側(cè)后方切除S1上部穹頂樣骨質(zhì)及L5-S1之間的椎間盤，所留間隙置入椎間融合器，融合器內(nèi)放有植骨骨粒。L4-S1撐開固定后，雙側(cè)交替逐漸旋緊L5螺釘螺栓，進一步提拉L5椎體，逐漸復(fù)位。在提拉復(fù)位過程中，椎體旋轉(zhuǎn)及腰椎側(cè)凸得以矯正。

2.2 效果初步分析 4例峽部裂畸形伴有Ⅰ度到Ⅱ度滑脫，非手術(shù)治療仍有腰痛癥狀，術(shù)后滑脫完全復(fù)位，腰痛癥狀消失。2例Ⅲ度滑脫術(shù)前腰痛逐漸加重，術(shù)后腰痛癥狀消失，腰椎側(cè)凸明顯改善。 1例Ⅳ度滑脫手術(shù)時對S1穹頂及間盤切除不夠完全、前方植骨融合不佳，術(shù)后11個月因下肢乏力、易勞累復(fù)查發(fā)現(xiàn)S1螺釘斷裂，滑脫復(fù)位效果丟失，術(shù)后1年再行手術(shù)重新固定S1，并延長到S2，滑脫部分復(fù)位，下肢癥狀緩解。2例Ⅳ度以上嚴重滑脫患者行復(fù)位及神經(jīng)根松解的同時，將S1穹頂及間盤切除，L5-S1間植入腎形椎間融合器以利腰椎穩(wěn)定及促進植骨融合，腰椎滑脫復(fù)位超過50%以上。術(shù)后患者腰痛消失，復(fù)查腰椎正側(cè)位片，L5-S1滑移角顯著減小，脊柱腰椎側(cè)凸減輕，下肢行走步態(tài)好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)下肢無力、足下垂等表現(xiàn)，無神經(jīng)并發(fā)癥。近年來，腰椎滑脫對脊柱矢狀位影響研究也逐步深入，尤其是滑脫復(fù)位術(shù)后脊柱矢狀位序列改變對軀干及骨盆平衡的改善至關(guān)重要[5]，本組患者術(shù)后脊柱矢狀位序列均獲得很好改善，但對于兒童日后生長過程中脊柱矢狀位的變化及對滑脫的影響還需進一步深入研究。

總之，兒童腰椎峽部裂及腰椎滑脫是比較少見的疾病，臨床診治有很大的難度，尤其重度發(fā)育不良性滑脫，對于需行手術(shù)治療的Ⅱ度以上腰椎滑脫，采用L4到S1節(jié)段撐開提拉復(fù)位、神經(jīng)根減壓及植骨融合術(shù)是一種有效的治療方法。

[1] Attiah M A, Macyszyn L, Cahill P J,etal. Management of spondylolysis and spondylolisthesis in the pediatric population: a review [J]. Semin Spine Surg, 2014,26:230-237.

[2] Fredrickson B E，Baker D，McHolick W J，etal. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis[J]. J Bone Joint Surg Am,1984,66(5):699-707.

[3] Congeni J, McCulloch J, Swanson K. A study of natural progression in athletes[J]. Am J Sports Med,1997,25(2):248-253.

[4] Marchetti P G，Bartolozzi P. Classication of spondylolisthesis as a guideline for treatment [M]. In: Bridwel K H, Dewald R L, Hammerberg K W,etal. , eds . The Textbook of Spinal Surgery. vol 2, Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1997:1211-1254.

[5] 周 藝，郭昭慶，齊 強，等.兒童發(fā)育不良性重度腰椎滑脫手術(shù)復(fù)位后脊柱一骨盆矢狀位序列改變[J].中國脊柱脊髓雜志，2015,25(5)：395-399.

(2016-04-03收稿 2016-08-06修回)

(責任編輯 尤偉杰)

孫保勝，碩士，副主任醫(yī)師。

1.100045，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院；2.100039，武警北京總隊第三醫(yī)院

孫 琳，E-mail:marksunhk@126.com

R681.57