張　悅　陳　艷　孫雯敏

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醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

張悅陳艷孫雯敏

風(fēng)險(xiǎn)管理作為評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo),在現(xiàn)代醫(yī)院管理中日益受到管理者的關(guān)注[1]。我國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)管理處于剛剛起步階段，尚無(wú)有效的風(fēng)險(xiǎn)管理組織，管理機(jī)制仍不完善，急需科學(xué)的管理思想和分析方法對(duì)其加以指導(dǎo)[2]。有學(xué)者[3]指出，70%的醫(yī)療差錯(cuò)是由于系統(tǒng)及程序上的失誤引起的，但可通過(guò)改善程序得到最大程度的降低[4]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effects analysis,HFMEA )作為一種前瞻性的分析管理方法，能幫助我們系統(tǒng)地評(píng)估各項(xiàng)醫(yī)療程序，識(shí)別程序中的高危因素并進(jìn)行改進(jìn)，有助于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療安全。美國(guó)醫(yī)療組織評(píng)審委員會(huì)(JCAHO)從2003年起將每所醫(yī)院需實(shí)行HFMEA來(lái)改善風(fēng)險(xiǎn)管理列為標(biāo)準(zhǔn)，可見(jiàn)HFMEA已備受肯定[5]。因此，本文就HFMEA在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展做一綜述,期望引起國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理部門對(duì)此研究的關(guān)注，及時(shí)采取前瞻性的防范與干預(yù)措施，保證醫(yī)院安全與提升管理質(zhì)量。

1　HFMEA的概述

1.1HFMEA的起源與發(fā)展HFMEA是美國(guó)退伍軍人及國(guó)家病人安全中心共同開(kāi)發(fā)出的前瞻性危機(jī)分析系統(tǒng)，起源于美國(guó)榮民醫(yī)院，用于評(píng)量患者安全相關(guān)的流程[6]。JCAHO在2002年正式將HFMEA應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)[7]，以此用來(lái)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1.2HFMEA的核心概念醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析是在失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)的基礎(chǔ)上形成的，其是基于團(tuán)隊(duì)的分析技術(shù),用前瞻性和系統(tǒng)性的方法來(lái)識(shí)別和防止程序上的問(wèn)題[8-9]。HFMEA的重點(diǎn)在于預(yù)防失效而不是檢測(cè)，強(qiáng)調(diào)的是事件發(fā)生之前的行動(dòng)，而不是事后補(bǔ)救[10]。

1.3HFMEA與FMEA的異同

1.3.1相同點(diǎn)兩者均是對(duì)流程進(jìn)行優(yōu)化的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，有規(guī)范的研究步驟，主要包括選擇研究主題、組建團(tuán)隊(duì)、繪制流程圖、執(zhí)行危害分析、制定及執(zhí)行改進(jìn)措施并評(píng)價(jià)效果。

1.3.2不同點(diǎn)兩者運(yùn)用領(lǐng)域的不同，HFMEA應(yīng)用于醫(yī)療界，而FMEA應(yīng)用于其他行業(yè)和領(lǐng)域稱為通用FMEA。風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(RPN)的計(jì)算方法不同，HFMEA將FMEA三維的風(fēng)險(xiǎn)分析簡(jiǎn)化為二維。失效模式優(yōu)先次序的決定方法不同，F(xiàn)MEA根據(jù)計(jì)算出的RPN將每一失效模式從高到低排列優(yōu)先順序，一般很少關(guān)注RPN<125(10分制等級(jí)評(píng)定)的失效模式[11]。HFMEA不進(jìn)行失效模式排序，也不首先分析每一失效模式的根本原因，而是應(yīng)用HFMEA決策樹TM(HFMEA Decision Tree TM)決定RPN>8的失效模式是否需要改善措施，并且只列出需要進(jìn)一步分析的失效模式的根本原因[12]。因此，HFMEA將FMEA的研究方法簡(jiǎn)化、更易操作，更容易在醫(yī)療界推廣并應(yīng)用。

2　HFMEA的基本流程

HFMEA的基本流程包括確定主題、組建HFMEA團(tuán)隊(duì)、繪制流程圖、識(shí)別FMEA(危險(xiǎn)評(píng)估矩陣評(píng)分及決策樹分析)、擬定行動(dòng)[13]。

2.1確定主題由于完成HFMEA需花費(fèi)大量時(shí)間及費(fèi)用，所以建議選擇可改造性強(qiáng)、亟待解決的高風(fēng)險(xiǎn)或非常薄弱的程序進(jìn)行研究[14]。

2.2組建HFMEA團(tuán)隊(duì)國(guó)外學(xué)者[15]通過(guò)對(duì)HFMEA團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行質(zhì)性分析，指出團(tuán)隊(duì)成員的認(rèn)知對(duì)研究有重要的影響。因此，推薦組建多學(xué)科的HFMEA團(tuán)隊(duì)，可以從不同的角度提供有價(jià)值的建議，一般建議團(tuán)隊(duì)成員6～10人之間，以便于管理[12]。

2.3繪制流程圖HFMEA團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)“頭腦風(fēng)暴法”根據(jù)他們的臨床經(jīng)驗(yàn)，共同繪制并討論流程圖，如果任何團(tuán)隊(duì)成員希望修改、添加或刪除某一個(gè)流程或子流程，需與團(tuán)隊(duì)成員共同討論并要求所有團(tuán)隊(duì)成員同意并接受[16]。流程圖建議用圖表的形式展示，用數(shù)字和字母標(biāo)記每個(gè)流程的子流程，為進(jìn)行效應(yīng)分析提供便利，但需注意編號(hào)要盡量簡(jiǎn)單[17]。

2.4危險(xiǎn)評(píng)估矩陣評(píng)分團(tuán)隊(duì)成員對(duì)傳統(tǒng)流程中的每個(gè)失效模式進(jìn)行嚴(yán)重度和失效概率評(píng)分，計(jì)算危險(xiǎn)評(píng)分。嚴(yán)重性指數(shù)是指描述失效的結(jié)果，依據(jù)輕度、中度、嚴(yán)重及極嚴(yán)重4個(gè)等級(jí)，評(píng)分1～4分。失效概率指數(shù)是描述失效模式發(fā)生的可能性，依據(jù)罕見(jiàn)、不常、偶爾及經(jīng)常4個(gè)等級(jí)，評(píng)分1～4分。危險(xiǎn)評(píng)分為失效模式的嚴(yán)重性與失效概率指數(shù)的乘積，其范圍為1～16分[18]。根據(jù)HFMEA危險(xiǎn)評(píng)估矩陣表(表1)進(jìn)行危害分析，對(duì)危險(xiǎn)評(píng)分≥8分的失效模式進(jìn)行進(jìn)一步分析。由于HFMEA等級(jí)評(píng)定方法的選擇和賦值具有主觀性，Van Leeuwen等[19]建議可以讓團(tuán)隊(duì)成員獨(dú)立進(jìn)行賦值，另一種可取的方式是讓程序最直接的相關(guān)人員賦值。

表1　HFMEA危險(xiǎn)評(píng)估矩陣表

2.5決策樹分析HFMEA決策樹(HFMEA Decision Tree)是決定危險(xiǎn)評(píng)估后危險(xiǎn)評(píng)分≥8分者是否需要進(jìn)一步采取行動(dòng)的依據(jù)[20]，見(jiàn)圖1。

圖1　HFMEA決策樹分析

2.6擬定行動(dòng)根據(jù)決策樹分析的結(jié)果對(duì)需改進(jìn)的失效模式擬定行動(dòng)，識(shí)別進(jìn)行改造的失效模式的所有潛在原因及影響。

3　HFMEA在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

3.1HFMEA在國(guó)外醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用Fliorence等[21]將HFMEA運(yùn)用于心臟除顫中，識(shí)別干擾除顫的失效模式，保證心臟除顫質(zhì)量，提升患者安全。Collins等[22]、Kin等[23]通過(guò)對(duì)門診腫瘤中心及兒科口服化療患者進(jìn)行HFMEA，研究發(fā)現(xiàn),實(shí)施計(jì)算機(jī)醫(yī)囑輸入電腦系統(tǒng)后，可以有效減少處方錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。此外，HFMEA在手術(shù)室溝通風(fēng)險(xiǎn)[24]、門診靜脈抗生素治療風(fēng)險(xiǎn)[25]中均取得了顯著的成效。

3.2HFMEA在國(guó)內(nèi)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用目前，HFMEA在國(guó)內(nèi)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用正在向縱深發(fā)展。馬玲飛等[26]將FMEA用于醫(yī)院手術(shù)室安全管理中，研究發(fā)現(xiàn)能有效確定手術(shù)室安全重點(diǎn)改進(jìn)目標(biāo)，降低各種不良事件的發(fā)生，確保手術(shù)護(hù)理安全。魏敏等[27]運(yùn)用HFMEA有效管理婦科腫瘤患者術(shù)后尿管非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，研究發(fā)現(xiàn)其能優(yōu)化護(hù)理管理流程，降低醫(yī)療成本，提高護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，提高護(hù)理質(zhì)量。林文娟[28]將HFMEA應(yīng)用于個(gè)人體檢報(bào)告漏領(lǐng)中，通過(guò)對(duì)體檢報(bào)告漏領(lǐng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，最終體檢報(bào)告的漏領(lǐng)率從5.5%下降到2.9%，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛的發(fā)生，提高了滿意度。

4　小結(jié)與展望

綜上所述，HFMEA在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中有很廣闊的前景，雖然我國(guó)已逐漸在某些領(lǐng)域中應(yīng)用，并取得了一定的成效，但對(duì)HFMEA的研究還有待進(jìn)一步成熟。因此，要求我國(guó)的管理者充分借鑒國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用HFMEA的成功經(jīng)驗(yàn)，更科學(xué)、有效地開(kāi)展醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理。期待更多的研究者將HFMEA這一系統(tǒng)化、前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)分析管理方法運(yùn)用于更廣更深的領(lǐng)域，更加科學(xué)的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，立足于不良事件發(fā)生之前，著重改善系統(tǒng)流程，使醫(yī)院管理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，更好地保障患者安全，適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理的需求。

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(本文編輯陳景景)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.008

2016-06-24)