王饒萍　陳小帆　唐春苑

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維持性血液透析患者癥狀困擾的人口學特征及其相關因素調(diào)查

王饒萍陳小帆唐春苑

目的:通過對301例維持性血液透析患者癥狀困擾現(xiàn)況及社會人口學特征等相關因素調(diào)查，找出維持性血液透析患者癥狀困擾的主要因素，為臨床治療提供幫助。方法:采用方便抽樣方法，使用透析患者癥狀困擾量表及自設的一般情況調(diào)查表調(diào)查某地區(qū)三家三級甲等醫(yī)院及二家二級醫(yī)院301例維持性血液透析患者。結(jié)果:(1)維持性血液透析患者各癥狀發(fā)生率為23.3%～80.4%，其中發(fā)生率最高的3種癥狀分別為皮膚干燥(80.40%)、瘙癢(77.74%)和易醒(76.08%)。(2)不同的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)保支付方式的患者癥狀困擾差異均無統(tǒng)計學意義，不同經(jīng)濟收入情況的患者癥狀困擾差異有統(tǒng)計學意義。(3)透析患者癥狀困擾的癥狀有無得分及癥狀嚴重程度得分與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總分、營養(yǎng)狀況及焦慮、抑郁得分呈正相關(P<0.05)。結(jié)論:維持性血液透析患者存在諸多癥狀，給日常生活帶來較大困擾，經(jīng)濟收入是影響患者癥狀困擾的主要因素，醫(yī)務人員應重視這些問題，采取相應的措施。

維持性血液透析；癥狀困擾；人口學特征；相關因素

血液透析是終末期腎病主要的替代治療方式,維持性血液透析(MHD)治療雖能改善晚期腎臟病所產(chǎn)生的癥狀，但不能代替腎臟的內(nèi)分泌功能，因而還會帶來諸如貧血、營養(yǎng)不良、腎性骨病以及神經(jīng)系統(tǒng)病變等透析并發(fā)癥，產(chǎn)生新的軀體癥狀；此外由于透析治療是一種終身替代療法，過程漫長而艱難,在漫長的治療過程中，腎病及血液透析并發(fā)癥使患者經(jīng)歷許多軀體、飲食及營養(yǎng)、睡眠、心理及情緒等方面的影響，這一系列癥狀影響患者日常生活[1]，給患者增加痛苦，影響了患者的生活質(zhì)量。癥狀困擾來源于患者對疾病癥狀及對家人、經(jīng)濟問題和現(xiàn)存問題的應對過程，是患者心理(認知、情緒、行為)、社會和精神方面的不悅情緒體驗。國外對癌癥、慢性病患者已開展了癥狀困擾的調(diào)查,國內(nèi)關于癥狀困擾的研究多集中于癌癥患者，而對于MHD患者這一特殊的群體，研究較少[2-4]。筆者對本地區(qū)5家醫(yī)院301例MHD患者癥狀困擾進行一系列調(diào)查，旨在了解困擾MHD患者主要癥狀，分析癥狀發(fā)生的原因，采取針對性的措施，改善或減輕患者的癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2014年10月～2015年2月我市5家醫(yī)院進行長期血液透析治療的患者。研究對象納入標準為:(1)符合慢性腎衰竭尿毒癥的診斷標準。(2)透析時間均在3個月以上。(3)調(diào)查期間病情相對穩(wěn)定，均無心、腦、肺等嚴重并發(fā)癥。(4)意識清楚、智力正常，能理解調(diào)查內(nèi)容;自愿合作者。排除標準：(1)病情危重，有嚴重的心、腦、肺等并發(fā)癥。(2)精神障礙患者。(3)不能定期血透及不愿合作者。發(fā)放問卷310份，回收有效問卷301份，有效率97.10%。調(diào)查對象年齡為19～86歲，平均(53.5±13.9)歲；男177例(58.80%)，女124例(41.20%)。已婚248例(82.39%)，未婚、離婚及喪偶53例(17.61%)。文化程度：初中及以下122例(40.53%)，高中95例(31.56%)，大專及以上84例(27.91%)。經(jīng)濟收入每月超過2000元者168例，低于2000元者133例。醫(yī)療費支付方式：醫(yī)療保險229例，公費、自費及新農(nóng)合72例(23.9%)。透析的主要原因前3位的是慢性腎小球腎炎153例(50.83%)、高血壓性腎損害44例(14.62%)及糖尿病腎病28例(9.30%)。透析方式主要是進行血液透析(81.40%)。透析頻率主要3次/周。透析時間(6.26±5.57)年。

1.2方法采用自填式結(jié)構問卷對調(diào)查對象進行調(diào)查。問卷包括:(1)一般資料。性別、年齡、婚姻、職業(yè)、經(jīng)濟收入及文化程度等。(2)透析患者癥狀困擾量表。采用美國匹茲堡大學編制的透析癥狀調(diào)查量表(Dialysis Symptom Index,DSI)[5],該量表由Steven D研制，共30個條目，描述具體的精神、軀體癥狀。每一個條目均代表特定的身體或情緒癥狀。入選者要求回答上述的癥狀是否在過去7 d的任意時間里出現(xiàn)過,要求患者描述癥狀困擾出現(xiàn)與否、癥狀困擾程度2方面進行評估。其中癥狀困擾程度采用Likert 5級評分：0分表示無困擾，1分表示輕度困擾，1分表示中度困擾，3分表示重度困擾；4分表示極重度困擾。得分越高說明癥狀困擾越嚴重。國外學者已應用該量表調(diào)查血液透析患者癥狀困擾，證實量表具有良好的信、效度[6]。(3)睡眠質(zhì)量的測定。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PQSI)評定，用于評定被測試者最近1個月的睡眠質(zhì)量，該量表有19個自評和5個他評條目組成，而其中參與計分的18個自評條目可以組合成7個因子:主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個成分按0～3分計分,很好記0分,較好記1分,較差記2分,很差記3分,累計各成分分值得出PSQI總分。總分為0～21分，以7分為界值，≥8分為睡眠質(zhì)量差,總分越高,睡眠質(zhì)量越差。(4)營養(yǎng)狀況的評估。采用改良綜合主觀性評估(SGA)及生化結(jié)果計算，SGA量表由Detsky等[6]研制，以患者的病史和體檢為基礎?；颊叩牟∈分攸c在于評估前的6個月內(nèi)胃腸道癥狀(厭食，惡心，嘔吐，腹瀉)和體重的下降情況；體檢是按肌肉與皮下脂肪的丟失，髁部水腫的程度不同而分級評分。1～10分為正常營養(yǎng)評分，11～17分為輕度營養(yǎng)不良，18～24分為中度營養(yǎng)不良，25～31分為重度營養(yǎng)不良。(5)心理狀況的評定。采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)。HADS由焦慮和抑郁兩個分量表組成，包括14個項目，7個項目測評焦慮，7個項目測評抑郁。項目評分為0～3分，總分范圍各為0～21分，一般以7分或8分為界限值，超過界限值為有焦慮或抑郁癥狀。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料的比較采用方差分析或t檢驗。透析患者的癥狀困擾與睡眠質(zhì)量、營養(yǎng)狀況、抑郁及焦慮的相關性采用Pearson相關系數(shù)(正態(tài)分布資料)或Spearman相關系數(shù)(非正態(tài)分布資料)進行分析。檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1透析患者癥狀困擾發(fā)生情況(表1)

表1　301例透析患者癥狀困擾發(fā)生情況

2.2不同人口特征的透析患者癥狀困擾的嚴重程度得分情況(表2)

表2　301例透析患者癥狀困擾嚴重程度得分比較

注：1)為t值，2)為t’值，3)為F值

2.3透析患者癥狀困擾情況及其他相關因素的相關性

2.3.1透析患者癥狀困擾與睡眠質(zhì)量的相關性(表3)

表3　透析患者癥狀困擾與睡眠質(zhì)量的相關性(r值)

注：P值均<0.05

2.3.2透析患者癥狀困擾與營養(yǎng)狀況的相關性(表4)

表4　透析患者癥狀與營養(yǎng)狀況的相關性(r值)

注：P值均<0.05

2.3.3透析患者癥狀困擾與抑郁、焦慮的相關性(表5)

表5　透析患者癥狀困擾與抑郁、焦慮的相關性

3　討　論

血液透析患者由于慢性腎衰竭，在接受漫長的血液透析治療過程中受疾病和治療的影響會出現(xiàn)多種癥狀，有些癥狀是由腎臟病所引發(fā)，有些癥狀是透析過程產(chǎn)生的并發(fā)癥，有些癥狀可能由于藥物的不良反應所致，癥狀的發(fā)生率受多方面因素的影響，比如醫(yī)療條件、經(jīng)濟情況、心理狀況及應對情緒等，癥狀之間相互關聯(lián)，協(xié)同作用。本次調(diào)查中透析患者的30種癥狀發(fā)生率最高的3種癥狀分別為皮膚干燥(80.40%)、瘙癢(77.74%)和易醒(76.08%)，我們的調(diào)查結(jié)果基本和國內(nèi)僅有的兩個報道相似，以易醒,皮膚瘙癢或干燥為最常見的癥狀,發(fā)生率在15.9～98.4%[7-8]。Weisbord等[9]對三個透析中心162名透析患者的調(diào)查中顯示，處于中位數(shù)以上的有9個癥狀，其中50%以上患者出現(xiàn)的癥狀分別是：皮膚干燥(72%)、疲乏(69%)、瘙癢(54%)、骨痛(50%)。Weisbord等和Claxton等[10]的研究顯示，平均年齡61.9歲和59歲的MHD患者各癥狀發(fā)生率為10.0%～72.0%。本研究血液透析患者癥狀困擾的發(fā)生率比國外研究的水平高，這可能與不同地區(qū)的經(jīng)濟文化、醫(yī)療條件及樣本量等有關。

由表2顯示，不同的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療費支付方式的患者間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與國內(nèi)報道[7-8]的情況有較大的不同，表明無論年齡、職業(yè)、文化程度及婚姻等均不會影響患者癥狀的發(fā)生及其程度，但在不同經(jīng)濟收入情況患者癥狀困擾量表的癥狀嚴重程度得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明家庭收入越低，患者癥狀困擾程度越重。這可能由于家庭收入較差的患者一方面要承受疾病及其治療帶來的問題，有些藥物不能及時地使用(如磷結(jié)合劑及促紅素等)，長期透析引起相應的并發(fā)癥，并發(fā)癥得不到緩解則出現(xiàn)不同程度的癥狀，癥狀困擾進一步影響患者的生活，另一方面，還要承擔支付巨額的醫(yī)藥費所造成的心理壓力，使患者的癥狀困擾加重。因此，醫(yī)護人員應盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔，并鼓勵患者家屬、單位、朋友多關心照顧患者，尋求多渠道的經(jīng)濟援助，緩解患者經(jīng)濟負擔。

表3、表4、表5結(jié)果顯示，透析患者癥狀困擾的癥狀有無得分及癥狀嚴重程度得分與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總分、營養(yǎng)狀況及焦慮、抑郁得分呈正相關，即出現(xiàn)的癥狀越多及癥狀越嚴重，其睡眠質(zhì)量、營養(yǎng)狀況、焦慮與抑郁狀況越差，可能與隨著透析時間的延長，各種長期并發(fā)癥的不斷出現(xiàn)，患者經(jīng)歷的不適癥狀增多，癥狀困擾發(fā)生率高，嚴重程度高，身體的不舒適加重睡眠障礙及影響患者的心理狀態(tài)等。資料表明，患者的軀體癥狀及并發(fā)癥的嚴重程度與其臨床相關的抑郁、焦慮水平及總體心理健康水平之間呈顯著的正相關[11]；血液透析患者焦慮抑郁和營養(yǎng)不良的嚴重程度呈顯著正相關[12],說明患者焦慮和抑郁程度越高，營養(yǎng)狀況也就越差；Novak M[13]報道85%的血液透析患者存在睡眠問題，與患者的心理狀況及長期維持性透析所產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥有關。

表1顯示，血液透析患者癥狀困擾集中在皮膚干燥、瘙癢及易醒。針對所發(fā)生的癥狀，找出其發(fā)生的原因是我們工作的重點，比如在在本次調(diào)查中有77.74%的血液透析患者發(fā)生皮膚瘙癢的癥狀困擾，在尋找原因中我們發(fā)現(xiàn)調(diào)查對象中有血磷水平和甲狀旁腺激素及鈣磷乘積升高有關。這些因素均易導致患者出現(xiàn)瘙癢癥狀，針對目前這種狀況，我們透析中心重點在于加強對醫(yī)護人員的培訓及患者的健康教育：(1)醫(yī)護培訓。統(tǒng)一對本中心醫(yī)護人員進行血磷代謝相關知識的培訓，為期一個月的系列培訓，并獲得考核通過。管床醫(yī)師及責任護士對所管床的MHD患者進行一對一問卷調(diào)查磷代謝相關知識的了解程度并評估，查找問題，針對問題確定治療方案，定期檢查治療效果。(2)患者的培訓。通過一對一的宣教及定期召開腎友會，可讓患者認知血磷正常值及高血磷引起的相關的臨床表現(xiàn);血磷高的食物圖解，磷結(jié)合劑正確使用、正確的飲食方法及行為習慣等，從根本上達到減輕患者瘙癢癥狀，從而改善患者的睡眠質(zhì)量及情緒。長期營養(yǎng)不良造成維生素等攝入不足，皮膚角化明顯，引起皮膚干燥瘙癢[14],治療上采用高通量血液透析、血液透析濾過以及血液透析聯(lián)合血液灌流等治療均能在一定程度上緩解瘙癢癥狀[15]，也有報道[16]，耳穴針刺加中藥藥浴治療患者瘙癢效果顯著。

綜上所述，維持性血液透析患者存在諸多癥狀，癥狀的發(fā)生率受多方面因素的影響，給患者日常生活帶來較大困擾，醫(yī)務人員應重視這些問題，采取相應的措施。

志謝：衷心感謝導師盧次勇教授各方面的指導及李鵬聲博士的幫助，感謝中山大學附屬第一醫(yī)院的全體醫(yī)護人員及外院老師蔣則筠、呂軍、白雯、鐘宇芳在收集資料時給予的大力支持。

[1]Wyld M，Morton RL，Hayen A，et al.A systematic review and meta-analysis of utility-based quality of Life in chronic kidney disease treatments[J].PLoS Med，2012,9(9):e1001307.

[2]Harding G，Cella D，Robinson DJ，et al.Symptom burden among patients with renal cell carcinoma(RCC):content for a symptom index[J].Health Qual Life Outcomes，2007(5):34.

[3]Weisbord SD，F(xiàn)ried LF，Arnold RM，et al.Prevalence，severity，and importance of physical and emotional symptoms in chronic hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol，2005，16(8):2487-2494.

[4]Abdel-Kader K，Unruh ML，Weisbord SD.Symptom burden，depression，and quality of life in chronic and end-stage kidney disease[J].Clin J Am Soc Nephrol，2009，4(6):1057-1064.

[5]Weisbord SD，F(xiàn)ried LF，Arnold RM，et al.Development of a symptom assessment instrument for chronic hemodialysis patients：the Dialysis Symptom Index[J].J Pain Symptom Manage，2004，27(3)：226-240.

[6]Detsky AS,McLaughlin JR,Baker JP,et al.What is subjective global assessment of nutritional status[J].Classical article Nutr Hosp,2008,23(4):400-407.

[7]李英娜，江燕瓊，傅君舟，等.血液透析患者癥狀困擾的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,8(18):122-125.

[8]高云，周英.維持性血液透析患者癥狀困擾的現(xiàn)況調(diào)查[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2014,41(15):2872-2874.

[9]Weisbord SD，F(xiàn)ried LF，Arnold RM，et al.Prevalence，severity，and importance of physical and emotional symptoms in chronic hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol，2005，16(8):2487-2494.

[10]Claxton RN，Blackhall L，Weisbord SD，et al.Undertreatment ofsymptoms in patients on maintenance hemodialysis[J].J PainSymptom Manage，2010，39(2)：211-218.

[11]Strid H,Simren M,Johansson AC,et al.The prevalence of gastrointestinal Symptoms in patients with chronic renal failure is increased and associated with impaired psychological general well-being[J].Nephrol Dial Transplant，2002,17(8):1434-1439.

[12]蘇海華，姜埃利，魏芳，等.終末期腎病患者抑郁狀態(tài)與炎癥及營養(yǎng)不良的關系[J].天津醫(yī)藥，2007，35(2)：93-95.

[13]Novak M,Shapiro CM,Mendelssohn D,et al.Diagnosis and Management of Insomnia in Dialysis Patients[J].Semin Dial,2006,19(1):25-31.

[14]劉霞.維持性血液透析患者皮膚瘙癢的護理進展[J].當代護士，2010(8)：11-12.

[15]Dyachenko P，Shustak A，Rozenman D.Hemodialysis related pruritus and associated cutaneous manifestatlons[J].Int J Dermatol，2006，45(6)：664-667．

[16]黃小琴，丁燕琴，陶云英.耳穴針刺加中藥藥浴治療尿毒癥皮膚瘙癢[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10(1)：62-63.

(本文編輯劉學英)

Investigation of demographic characteristics and related factors of symptomatic disorder in maintenance hemodialysis patients

WANG Rao-ping, CHEN Xiao-fan,TANG Chun-yuan

(The First Hospital Affiliated to SUN Yat-sen University,Guangzhou510080)

Objective：To find out the main factors of symptoms of maintenance hemodialysis patients and help clinical treatment through investigation of demographic characteristics and related factors of symptomatic disorder in 301 maintenance hemodialysis patients.Methods:Adopted a convenient sampling method,used dialysis patient symptomatic distress scale and self-made general survey form to investigate 301 maintenance hemodialysis patients in three first-class hospitals and two second-class hospitals.Results:(1)The incidence of symptoms in maintenance hemodialysis patients was 23.3%～80.4%.The highest incidence of these three symptoms were dryness of skin (80.40%),itching (77.74%) and easy to wake up (76.08%).(2)There were no statistically significant differences in symptoms of patients with different gender, age,educational level, marital status,occupation and medical insurance payment.The symptoms of patients with different economic income were significantly different.(3)There were positive correlations between scores of symptoms of dialysis patients with symptoms,symptom severity score and Pittsburgh sleep quality index score,nutritional status and anxiety,depression score.Conclusion:There were many symptoms in maintenance hemodialysis patients,which has brought great troubles to their daily life.The economic income was the main factor which affected the symptoms of the patients.The medical staff should pay attention to these problems and take corresponding measures.

Maintenance hemodialysis；Symptom distress；Demographic characteristics;Related factors

510080廣州市中山大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心

王饒萍:女，本科，副主任護師

廣東省醫(yī)學科研基金(A2016127)

2016-04-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.002