鄧萬麗 綜述，余更生審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科，重慶400014）

兒童心動過速性心肌病治療進(jìn)展

鄧萬麗 綜述，余更生△審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科，重慶400014）

心肌疾病/治療；兒童；心動過速/并發(fā)癥；綜述

心動過速性心肌?。╰achycardia-induced cardiomyopathy，TIC）是由快速心律失常持續(xù)發(fā)作導(dǎo)致的可逆性心肌病，以心臟擴(kuò)大、心功能不全及心力衰竭為主要表現(xiàn)。目前，尚缺乏關(guān)于兒童TIC的大型臨床研究或流行病學(xué)調(diào)查，TIC可發(fā)生于任何年齡段（包括胎兒、嬰兒、兒童、青少年、成人）。TIC可由任何長期的持續(xù)性心動過速（如房性心動過速、心房顫動、心房撲動、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、室性心動過速、頻發(fā)室性期前收縮、持續(xù)誘導(dǎo)的人工心房或心室起搏）引起［1］。小兒TIC大多數(shù)由異位房性心動過速所致。TIC若能早期診斷，且在早期經(jīng)過治療（主要為恢復(fù)竇性心律和控制心室率）后心臟擴(kuò)大、心功能不全的表現(xiàn)可部分或完全恢復(fù)正常。但仍有小部分患者由于心室率控制不佳或未恢復(fù)竇性心律而出現(xiàn)頑固性、難治性心律失常，進(jìn)而出現(xiàn)進(jìn)行性心力衰竭，甚至死亡。因此，TIC預(yù)后與治療密切相關(guān)，現(xiàn)將其治療進(jìn)展綜述如下。

1　藥物治療

1.1急性心力衰竭的治療急性心力衰竭時改善心功能的治療常規(guī)給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等。利尿劑（袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑、血管加壓素V2受體拮抗劑）在緩解急性心力衰竭所致肺淤血及體循環(huán)淤血相關(guān)癥狀中具有關(guān)鍵作用，是其他有效治療心力衰竭措施的基礎(chǔ)。雖然在兒童心力衰竭的作用有限，但對成人急性心力衰竭的研究表明，利尿劑可有效緩解急性心力衰竭癥狀［2］。應(yīng)用利尿劑過程中需監(jiān)測尿量、血壓、腎功能、電解質(zhì)等，避免出現(xiàn)血容量不足、低血壓、腎功能不全及低鉀血癥。正性肌力藥物（米力農(nóng)、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲腎上腺素、地高辛、左西孟旦）可改善低心輸出量患者終末期器官灌注，短時間內(nèi)緩解心力衰竭癥狀。對成人的相關(guān)研究提示，正性肌力藥物長期應(yīng)用可降低心力衰竭患者病死率及再住院率［3-5］。擴(kuò)血管藥物可降低后負(fù)荷，可作為伴高血壓的急性心力衰竭的輔助治療。

1.2慢性心力衰竭的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）因其可改善心室重塑、改善心力衰竭癥狀、延長生存時間、降低病死率已成為治療成人慢性心力衰竭的基石和首選藥物［2］。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor antagonists，ARB）亦可改善心室重塑，改善心力衰竭癥狀，降低心力衰竭發(fā)病率及病死率?？捎糜趯CEI不耐受的心力衰竭患者。目前尚無資料表明，ARB在兒童心力衰竭治療中價值如何，尚有待于進(jìn)一步臨床試驗或動物模型明確。長期應(yīng)用β受體阻滯劑可改善心功能，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，降低心室肌質(zhì)量和容量，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，降低病死率［2］。β受體阻滯劑治療小兒心力衰竭的薈萃分析指出，β受體阻滯劑可顯著改善小兒收縮期左心室心力衰竭，使左心室射血分?jǐn)?shù)提高12.47%，左心室短軸縮短率為5.75%，但對改善右心室心力衰竭射血分?jǐn)?shù)方面沒有提供顯著益處［6］。有研究表明，TIC患者心律失?？刂坪笞笮氖沂鎻埬﹥?nèi)徑仍大于健康對照組。提示有持續(xù)的心室重塑，因此，有左心室功能障礙或左心室擴(kuò)大的患者應(yīng)服用β受體阻滯劑或ACEI類藥物改善心室重塑［7］。β受體阻滯劑具有減慢心率的作用，對心率快的患兒更加適用。醛固酮拮抗劑已被證實對成人心力衰竭有益，可改善心室重構(gòu)，亦可降低心力衰竭患者心臟猝死率［2］。心力衰竭患兒在ACEI和β受體阻滯劑未能改善心室功能時且腎功能正?；騼H有輕度損害者可加用醛固酮受體拮抗劑。洋地黃類藥物（地高辛、毛花苷丙等）在成人心力衰竭患者中可快速改善血流動力學(xué)，降低慢性心力衰竭患者再住院率，改善生活質(zhì)量，但不能降低病死率［2］。對兒童心力衰竭者其主要應(yīng)用于室間隔缺損伴大量分流繼發(fā)心力衰竭患兒，有研究表明，地高辛不能改善心肌收縮力，也不能改善臨床癥狀［8］。

1.3抗心律失常治療抗心律失常藥物治療需根據(jù)心律失常類型［房性心律失常、房室結(jié)依賴室上性心律失常（與房性心律失常相區(qū)別）、室性心律失常］、疾病嚴(yán)重程度選擇。臨床常用抗心律失常藥物有Ⅰc、Ⅱ類、Ⅲ類及地高辛。胺碘酮為Ⅲ類廣譜抗心律失常藥，廣泛作用于快速性室上性和室性心律失常。因其無負(fù)性肌力作用，不影響心功能，致心律失常發(fā)生率低，對伴嚴(yán)重心功能不全和器質(zhì)性心臟病的TIC尤其推薦應(yīng)用。伴預(yù)激綜合征的心律失常通常應(yīng)用普羅帕酮或胺碘酮，但普羅帕酮因其有負(fù)性肌力作用，故常作為無心功能不全的房性心動過速的首選用藥，有心功能不全時首選胺碘酮。β受體阻滯劑能有效抑制房性期前收縮、室性期前收縮、房性心動過速、室上性心動過速、室性心動過速等，減少心源性猝死。但因其有負(fù)性肌力作用，禁用于心力衰竭急性期。地高辛可延緩房室結(jié)傳導(dǎo)，控制心室率，因此，心房顫動、心房撲動伴室率增快者首選地高辛。

2　射頻消融術(shù)

隨射頻消融術(shù)的發(fā)展，其安全性和有效性得到了認(rèn)證，已廣泛應(yīng)用于臨床。既往報道射頻消融治療室上性心動過速成功率為97.90%，復(fù)發(fā)率為11.60%［9］。目前，射頻消融術(shù)已成為兒童及嬰幼兒治療室上性心動過速的首選方式。年齡也不再是射頻消融術(shù)的相對禁忌證。據(jù)文獻(xiàn)報道，射頻消融術(shù)在0～＜5、5～＜10歲組的成功率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）［9］。

作者認(rèn)為，以下情況可嘗試射頻消融術(shù)治療TIC：（1）藥物治療無效，經(jīng)正規(guī)藥物治療后心動過速反復(fù)發(fā)作或有癥狀的TIC；（2）藥物不耐受，如個體差異對藥物不耐受、藥物不良反應(yīng)太大等；（3）射頻消融術(shù)后心動過速復(fù)發(fā)；（4）某些特殊類型心動過速，如無癥狀預(yù)激綜合征［9］、持續(xù)性交界性折返性心動過速［10］、雙房室結(jié)非折返性心動過速［11］、起源于左/右心耳的局灶性房性心動過速［12］、特發(fā)性左室性心動過速［13］和先天性心臟病術(shù)后所致心動過速［14］。

在兒童射頻消融研究中射頻消融術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.20%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為2.60%。其中常見并發(fā)癥為二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，穿孔，心包積液，栓塞，臂叢神經(jīng)損傷，氣胸等［15］。另外有研究表明，射頻消融期間或消融后出現(xiàn)冠狀動脈損傷［16］。當(dāng)射頻消融失敗可再次給予射頻消融治療，若出現(xiàn)永久房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)給予射頻消融阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)并植入永久性起搏器。

3　體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）

ECMO本質(zhì)是體外人工心肺機(jī)，核心組成部分是膜肺和血泵，通過靜脈引出血液，經(jīng)膜肺進(jìn)行氣體交換，再經(jīng)靜脈（VV通路）或動脈（VA通路）回輸人體，分別具有體外呼吸支持和心臟泵血支持作用。ECMO支持治療可為人體提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)環(huán)境，保持組織、器官得到有效灌注，促使心肌細(xì)胞復(fù)蘇，同時為心臟射頻消融、左心室植入心室內(nèi)輔助裝置（ventricular assist device，VAD）及心臟移植提供時間［17］。據(jù)文獻(xiàn)報道，ECMO可用于支持治療兒童、成人難治性致死性心律失常及心源性休克［18-19］。波士頓兒童醫(yī)院一項關(guān)于172例心臟驟停患兒使用ECMO支持治療的研究表明，經(jīng)ECMO支持治療后患兒存活率為51.00%，其中6例患兒在ECMO支持治療下行VAD植入術(shù)，12例患兒行心臟移植術(shù)［20］；該研究同時提出ECMO相關(guān)并發(fā)癥包括ECMO環(huán)路相關(guān)并發(fā)癥、插管處出血、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、胸腔積液、氣胸、肺出血等）、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（癲癇、腦死亡等）、腎功能衰竭、肝損害等。盡管ECMO相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生率高達(dá)52.00%［20］，但盡早行ECMO支持治療可逆轉(zhuǎn)心室功能，提高患兒生存率。

ECMO支持治療可提高患者生存率，但其病死率、并發(fā)癥發(fā)生率亦高，因此，對難治性心源性休克患者生存率的預(yù)測顯得尤為重要。一項國際多中心研究對3 846例成人難治性心源性休克患者進(jìn)行隊列研究后首次提出了ECMO生存評分，評分具體內(nèi)容、分級及相對應(yīng)的生存率見圖1。該研究提示使用ECMO支持治療前長時間機(jī)械通氣、急性臟器衰竭、心臟驟停、先天性心臟病、脈壓較低、血清碳酸氫鹽水平較低均是ECMO相關(guān)死亡的獨立危險因素。相反年齡越小、體質(zhì)量76～89 kg、急性爆發(fā)性心肌炎、心臟移植后、難治性室性心動過速或心室顫動、舒張壓較高、吸氣壓峰值較低可降低病死率及并發(fā)癥發(fā)生率［21］。雖然目前尚無兒童難治性心源性休克的ECMO生存評分，但成人ECMO生存評分仍提示ECMO用于難治性致死性心律失常及心源性休克患者的生存率較高。盡管ECMO支持治療TIC患兒的文獻(xiàn)報道較少，但TIC患兒出現(xiàn)難治性致死性心律失?；驀?yán)重心功能衰竭時ECMO也可作為一種支持治療方式［17］。

圖1　ECMO生存評分

4　VAD

VAD由泵腔及動力源組成，通常植入左心室，輔助心室泵血。TIC患兒出現(xiàn)難治性心律失?；蛐脑葱孕菘藭r植入VAD可維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)環(huán)境，促使心肌細(xì)胞復(fù)蘇，同時給予抗心律失常、抗心力衰竭治療等，患兒心功能可部分或完全恢復(fù)正常。Tatewaki等［22］首次報道異位房性心動過速所致TIC患兒，由于嚴(yán)重心力衰竭，藥物療效差，于左心室內(nèi)植入VAD，同時給予抗心律失常藥物治療，植入2周后左心室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)至65.00%，舒張末期左心室內(nèi)徑由植入前的58 mm下降至46 mm。植入VAD 28 d后移除，2年后隨訪心功能完全恢復(fù)正常。

目前，心臟移植供體稀缺，VAD可用于等待心臟移植的終末期心力衰竭患兒。據(jù)文獻(xiàn)報道，其輔助心力衰竭患兒直到成功進(jìn)行心臟移植的成功率達(dá)75.00%～96.00%［23-24］。VAD可減輕心力衰竭癥狀，同時也有出血、感染、卒中、泵血栓形成等風(fēng)險［23-24］。

5　心臟移植

心臟移植是嬰幼兒、兒童、青少年終末期心力衰竭的一種有效治療方法。其中引起終末期心力衰竭最常見原因為心肌病及先天性心臟病。一項針對169例心臟移植患兒隨訪23年的研究提示，心臟移植后1、5、10、15年存活率分別為87.00%、76.00%、68.00%、50.00%，長期隨訪心臟移植后患兒病死率達(dá)25.00%～44.00%［25］；同時該研究表明，心臟移植后早期病死率為11.80%，主要原因為出血、感染、心臟移植后排斥反應(yīng)、急性移植相關(guān)衰竭和多器官衰竭［25］。其中年齡小于1歲是嬰幼兒早期死亡的危險因素之一［26-27］。心臟移植后晚期病死率為27.00%，主要原因為移植后排斥反應(yīng)、感染、移植后淋巴增生性疾病、心臟移植血管病變等，其中心臟移植血管病變在移植后5年發(fā)生率為25.00%，10年為50.00%，15年為75.00%［25］。終末期心力衰竭患兒心臟移植前植入VAD可改善器官功能，預(yù)防多臟器功能衰竭，從而降低心臟移植后早期病死率，但對心臟移植后晚期病死率無影響［25］。

據(jù)文獻(xiàn)報道，TIC患兒早期對抗心律失常藥物聯(lián)合治療及射頻消融抵抗而行心臟移植，1例患兒因具有多個心動過速病灶行房室結(jié)射頻消融及單腔起搏器置入均無效，遂行心臟移植治療［17］。TIC患兒出現(xiàn)終末期心力衰竭或藥物治療、射頻消融及心室內(nèi)植入VAD無效時心臟移植可作為最后一種治療方式［17］。

綜上所述，TIC以心室擴(kuò)大、心功能不全、心力衰竭為主要表現(xiàn)，治療方式以藥物治療為主，但藥物治療無效或某種特殊類型的心動過速所致TIC則需給予射頻消融治療，若出現(xiàn)難治性心律失?；驀?yán)重心力衰竭時可使用ECMO、植入VAD支持治療，心臟移植可作為終末期心力衰竭的最后一種治療方式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.027

A

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（2016-01-18）