吳淑珠，李坤，朱藝玲

（茂名市婦幼保健院，廣東525000）

孕早期胎兒頸項透明層厚度超聲檢查在胎兒肢體局部畸形中的診斷價值*

吳淑珠，李坤，朱藝玲

（茂名市婦幼保健院，廣東525000）

目的探討孕早期胎兒頸項透明層（NT）厚度超聲檢查在胎兒肢體局部畸形中的診斷價值。方法將2013年12月至2015年6月在該院就診并自愿接受NT篩查的孕周為11～13+6周的孕婦896例分為NT增厚組（76例）和NT正常組（820例），進行胎兒肢體超聲檢查和染色體檢查。結果NT超聲檢查在孕早期胎兒肢體局部畸形檢查中的靈敏度為92.3%，特異性為92.8%，假陰性率（漏診率）為7.7%，假陽性率為7.2%，陽性預測值為15.8%，陰性預測者為99.9%。結論NT超聲檢查是提示孕早期胎兒肢體局部畸形的重要指標，NT增厚提示胎兒具有發(fā)生染色體異常的可能性。

妊娠初期；胎兒；頸部透明帶檢查；四肢；先天畸形/超聲檢查

肢體局部畸形包括橫行肢體缺失、縱行肢體缺失（如橈骨或尺骨部分或全部缺失）、部分分化失?。òú⑼然?、裂手、足畸形）、重復畸形（如多指、趾）等。早孕期超聲檢查能篩查出59.0%～87.3%胎兒結構畸形［1］。雖然產前超聲檢查對胎兒肢體畸形的早期診斷具有獨特的優(yōu)勢并廣泛應用于臨床，但漏、誤診仍時有發(fā)生。近年來，我國因胎兒肢體畸形或缺失而引發(fā)的官司屢見不鮮。頸項透明層（nuchal translucency，NT）指妊娠早期（11～13+6周）超聲波下見到的胎兒頸項部皮下液性暗區(qū)［2］。胎兒NT增厚與胎兒畸形具有密切關系，特別是與染色體異常、心臟畸形密切相關［3-4］。隨著超聲診斷技術的不斷發(fā)展，孕早期（11～13+6周）超聲掃查NT也可用以篩查胎兒結構畸形，胎兒四肢檢查作為早孕期結構篩查的重要組成部分逐漸受到重視。本文擬探討孕早期胎兒NT超聲檢查在胎兒肢體局部畸形中的診斷價值，為提高胎兒肢體局部畸形檢出率，探討肢體局部畸形時NT增厚的機制奠定基礎。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象選取2013年12月至2015年6月在本院就診并自愿接受NT篩查的孕周為11～13+6周的孕婦896例，根據NT值分為NT增厚組（NT≥3.5 mm，76例）和NT正常組（NT＜3.5 mm，820例）。兩組孕婦年齡、體質量和平均孕周等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組孕婦基本資料比較（±s）

表1　兩組孕婦基本資料比較（±s）

注：-表示無此項。

組別NT增厚組NT正常組n 年齡（歲）體質量（kg）孕周（d）76 820 tP --32.3±6.8 31.2±7.9 1.74 0.24 68.4±12.8 70.0±22.1 0.96 0.33 81.6±4.5 82.1±9.9 0.80 0.42

1.1.2儀器采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲儀，飛利浦HD15凸陣探頭，頻率2～5 MHz。

1.2方法

1.2.1NT測量方法孕婦平躺行腹部超聲檢查。按英國胎兒醫(yī)學基金會標準測量NT值。首先應用經腹部二維超聲測量胎兒NT厚度，即在胎兒處于自然屈曲狀態(tài)下取胎兒矢狀切面，仔細分辨皮膚與羊膜，在皮膚與頸椎上的軟組織之間距離最寬的透明區(qū)域測量（游標尺放在定義NT厚度的界線上），測量3次，取最大值。

1.2.2胎兒肢體檢查方法聲束通過上肢及下肢從遠側端向近側端進行冠狀面或矢狀面連續(xù)掃查。觀察骨長度、形態(tài)、回聲和數目是否正常。

1.2.3病理及超聲檢查對NT增厚的孕婦根據情況選擇絨毛取樣、羊水穿刺取樣檢查胎兒染色體核型。對染色體核型異?；虺暀z查提示胎兒肢體結構畸形的孕婦給予引產，對引產兒進行病理檢查或超聲檢查。以上所有檢查均征得產婦及家屬同意，并采用電話和病歷查詢方式對入選孕婦進行追蹤隨訪。

1.2.4觀察指標觀察兩組胎兒染色體異常、肢體畸形情況。計算NT超聲檢查的靈敏度、特異度、假陽性率（誤診率）、假陰性率（漏診率）、陽性預測值、陰性預測值等。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表313　例胎兒肢體局部畸形情況

2　結果

2.1兩組胎兒染色體和病理檢查結果比較NT增厚組中染色體異常占25.0%，胎兒肢體畸形率為15.8%；NT正常組中肢體畸形漏診1例，該例未進行染色體檢查，見表2。

表2　兩組胎兒染色體和病理結果比較［n（%）］

2.213例胎兒肢體局部畸形情況孕早期超聲檢查診斷肢體局部畸形的13例胎兒基本情況及相關妊娠結局見表3。

2.3孕早期胎兒NT超聲檢查對胎兒肢體局部畸形的診斷價值NT超聲檢查在孕早期胎兒肢體局部畸形檢查中的靈敏度為92.3%，特異性為92.8%，假陰性率（漏診率）為7.7%，假陽性率為7.2%，陽性預測值為15.8%，陰性預測者為99.9%，見表4。

表4　孕早期胎兒NT超聲檢查對胎兒肢體局部畸形的診斷價值（n）

3　討論

目前，我國普遍選取孕中期（14～16周）作為篩選胎兒畸形的理想時間，但如能在孕早期（11～13周）就篩選出胎兒畸形將大大減少引產對產婦的生理和心理傷害，胎兒NT即超聲觀察胎兒頸后皮下組織內的無回聲層，孕早期NT增厚已成為染色體異常的重要指標，且NT聯合其他指標篩查能顯著提高診斷染色體異常疾?。ㄈ缣剖暇C合征）的靈敏度和約登指數［5］。因此，胎兒畸形的篩查正逐漸由孕中期向孕早期轉移。

胎兒骨骼發(fā)育異常是臨床常見出生畸形之一。盡管螺旋CT檢查可清楚顯示胎兒骨骼情況，但其放射性仍不可忽視［6］。磁共振成像檢測費用昂貴，限制了其在孕期篩查中的應用。孕周8～9周時胎兒長骨的骨化中心開始出現，孕周10～11周長骨的骨化中心回聲增強并可通過超聲檢查準確測量，孕周11～12周指（趾）骨、掌骨和跖骨的骨化中心出現，支持孕早期超聲檢查顯示胎兒四肢解剖結構的可能［7］。早孕期行超聲結構篩查能檢出59.0%～87.3%胎兒結構畸形［1］，但早孕期檢出的胎兒肢體局部畸形多為個案報道［4］，且由于胎兒肢體局部畸形漏診而導致的醫(yī)療官司時有報道，這均給患兒家屬、醫(yī)院和社會帶來極大負擔。

三維骨骼成像技術可濾除骨骼周圍組織，使骨骼清晰顯像，類似螺旋CT三維骨骼成像技術。劉榮等［8］也報道了三維超聲骨骼成像技術在胎兒產前診斷中的價值，但文中所涉及的例數只有13例，且平均孕周達28周。廖麗娟等［9］也報道了四維超聲在胎兒骨骼發(fā)育診斷中的準確率達100.0%，但文中的觀察例數也只有14例，且孕周為16～40周，檢測時間并非全部集中在孕早期。眾所周知，基于基因作用胎兒肢體的發(fā)育才能有序進行。鑒于此，本研究引入NT超聲檢查，探討其在孕早期胎兒肢體局部畸形診斷中的作用。

從表4可見，NT超聲檢查在孕早期胎兒肢體局部畸形檢查的診斷價值：靈敏度為92.3%，特異性為92.8%，假陰性率（漏診率）為7.7%，假陽性率為7.2%，陽性預測值為15.8%，陰性預測者為99.9%。說明NT超聲檢查是提示孕早期胎兒肢體局部畸形的重要指標，NT增厚提示胎兒發(fā)生染色體異常的可能，同時胎兒肢體局部畸形也是染色體異常的表現之一。目前認為，早孕期肢體局部畸形可能與NT增厚有關，但其機制尚不明確，作者認為，骨骼發(fā)育不良使胸腔狹窄等壓迫頭部及頸靜脈，血液回流不暢導致頸部皮下積液是其可能原因之一。也有學者認為，細胞外基質成分的改變是NT增厚導致肢體局部畸形的可能機制［10］。

從表1可見，NT增厚組中15.8%胎兒同時伴染色體異常和肢體局部畸形。但也有文獻報道，胎兒NT增厚而染色體核型正常卻出現胎兒肢體局部畸形者［7］。本研究中也漏診了1例NT正常卻出現胎兒肢體局部畸形（并指畸形）者，超聲檢查的準確率建立于胎兒形態(tài)結構的改變，因此，胎兒形態(tài)結構改變微小的缺損，如肢體末端的形態(tài)改變容易被漏診或誤診，說明無論是NT指標，還是單獨使用產前超聲檢查，在孕早期篩查均存在自身的局限性。近年來，有研究提示，NT增厚對染色體異常具有高度的、敏感的指向作用［11］。孕早期為胚胎發(fā)育及器官形成的重要時期，該階段胎兒對外界因素較敏感，易導致胎停或出現畸形。盡管早發(fā)現、早診斷、早處理是產前篩查的重要目標，但由于胎兒器官的發(fā)育是逐步完善的過程，因此，也不可過度追求在孕早期診斷出所有胎兒畸形。作者認為，由于胎兒骨骼畸形常伴染色體異常，所以，不能只滿足一種畸形的檢出而忽略其他臟器畸形的檢出。因此，提倡NT聯合其他指標進行篩查，有利于提高胎兒肢體局部畸形檢出率。

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Diagnosis value of fetal nuchal translucency thickness detected by ultrasound in fetal local limb deformities during early pregnancy*

Wu Shuzhu，Li Kun，Zhu Yiling
（Maoming Municipal Maternal and Child Health Care Hospital，Maoming，Guangdong 525000，China）

ObjectiveTo explore the diagnostic value of ultrasonic detection of fetal nuchal translucency（NT）thickness in fetal local limb deformities during early pregnancy.MethodsTotal 896 pregnant women of 11～13+6 gestational weeks volun tarily receiving the NT screening in our hospital from December 2013 to June 2015 were divided into the NT thickening group（76 cases）and the normal NT group（820 cases）.The fetal limbs examination and chromosome detection were performed.ResultsThe sensitivity of NT ultrasonography for diagnosing fetal local limb deformities during early pregnancy was 92.3%，specificity was 92.8%，false negative rate（rate of missed diagnosis）was 7.7%，false positive rate was 7.2%，positive predictive value was 15.8% and negative predictive value was 99.9%.ConclusionNT ultrasonography is an important index for prompting fetal local limb deformities during early pregnancy，NT thickening indicates the possibility of fetal chromosome abnormalities.

Pregnancy trimester，first；Fetus；Nuchal translucency measurement；Extremities；Congenital abnormalities/ultrasonography

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.008

A

1009-5519（2016）12-1800-03

廣東省茂名市科技計劃項目（2015088）。

吳淑珠（1979-），主治醫(yī)師，主要從事產前篩查工作。

（2016-02-29）