李星宇

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550004）

術(shù)后機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛方案研究

李星宇

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550004）

目的探討芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對老年術(shù)后機(jī)械通氣患者血流動力學(xué)的影響。方法選取2014年12月至2015年12月在該院接受外科手術(shù)患者90例，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為S組、R組和F組，每組30例。S組給予舒芬太尼，R組給予瑞芬太尼，F(xiàn)組給予芬太尼。比較三組患者給藥前及給藥4、12、24、48 h鎮(zhèn)痛［采用改良面部表情評分法（FLACC）］、鎮(zhèn)靜［采用Richmond鎮(zhèn)靜量表（RASS）］效果及血流動力學(xué)變化。結(jié)果給藥12、24、48 h三組患者FLACC、RASS評分均較給藥前顯著降低，R組患者心率均顯著低于S、F組，三組患者舒張壓、收縮壓及心排血指數(shù)均較給藥前顯著降低，S組患者舒張壓、收縮壓及心排血指數(shù)均顯著高于R、F組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者同時間點FLACC、RASS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；S組患者不同時間點心率與F組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），R組患者不同時間點舒張壓、收縮壓及心排血指數(shù)與F組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），三組患者不同時間點中心靜脈壓及脈搏血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論舒芬太尼、瑞芬太尼及芬太尼對術(shù)后機(jī)械通氣老年患者均具有很好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，且對血流動力學(xué)的影響相似，但瑞芬太尼會造成心動過緩，舒芬太尼對血流動力學(xué)的影響更小，更適用于術(shù)后老年患者的鎮(zhèn)痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

芬太尼；舒芬太尼；呼吸，人工；血流動力學(xué)；鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛屬于一種不愉快的感覺和情感體驗，且還會引發(fā)患者不良情緒的蔓延。因此，緩解術(shù)后疼痛及術(shù)后鎮(zhèn)靜治療成為重癥監(jiān)護(hù)室的重要組成部分，大部分手術(shù)患者承受著不同程度的疼痛，疼痛刺激可能會誘發(fā)水鈉滯留，增加心血管負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步誘發(fā)肺不張，引起血流動力學(xué)改變，對患者預(yù)后會造成不利影響［1-2］。合理緩解疼痛、給予鎮(zhèn)靜治療可有效緩解術(shù)后患者煩躁、焦慮情緒，減少機(jī)械通氣時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率［3］。目前，對術(shù)后患者的治療采用2013年對成人患者伴隨疼痛、躁動的處理指南給予靜脈輸注阿片類藥物，常用阿片類鎮(zhèn)痛藥主要包括舒芬太尼、瑞芬太尼及芬太尼，均具有鎮(zhèn)痛效果，但也具有不同程度不良反應(yīng)［4-5］。本研究主要針對老年患者術(shù)后機(jī)械通氣并給予舒芬太尼、瑞芬太尼及芬太尼3種阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果及對血流動力學(xué)的影響進(jìn)行了分析，旨在為臨床指導(dǎo)術(shù)后患者用藥提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2014年12月至2015年12月在本院接受外科手術(shù)患者90例，其中男49例，女41例；年齡60～85歲，平均（68.26±7.02）歲。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（26.76±3.47）kg/m2。90例患者均給予機(jī)械通氣及相應(yīng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查同意。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡：≥60歲；（2）接受外科手術(shù)，且術(shù)后需要機(jī)械通氣者；（3）對阿片類藥物不過敏者；（4）無其他不良嗜好、酗酒或吸毒者；（5）不伴其他重大器官損傷、心臟病、腎功能不全者；（6）無其他慢性疾病史；（7）自愿參加本研究并具有知情同意權(quán)的患者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡：＜60歲；（2）對阿片類藥物過敏者；（3）術(shù)后需用麻醉劑者；（4）肌肉松弛者；（5）有酗酒或吸毒史者，（6）伴重大器官損傷者；（7）伴其他慢性疾病者，（8）不愿參加本研究者。

1.2方法

1.2.1分組根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為S組、R組和F組，每組30例。三組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　三組患者一般資料比較

1.2.2治療方法

1.2.2.1S組給予舒芬太尼，采用注射泵靜脈持續(xù)給藥，給藥劑量維持于每分鐘2 μg/kg，同時持續(xù)靜脈給予丙泊酚鎮(zhèn)靜；采用機(jī)械通氣，通氣時間為36 h，恒壓控制模式，呼吸頻率為12次/分，氣道峰壓控制在30 kPa，必要時追加鎮(zhèn)痛。

1.2.2.2R組給予瑞芬太尼，采用注射泵靜脈持續(xù)給藥，給藥劑量維持于每分鐘2 μg/kg，同時持續(xù)靜脈給予丙泊酚鎮(zhèn)靜；采用機(jī)械通氣，通氣時間為36 h，恒壓控制模式，呼吸頻率為12次/分，氣道峰壓控制在30 kPa，必要時追加鎮(zhèn)痛。

1.2.2.3F組給予芬太尼，采用注射泵靜脈持續(xù)給藥，給藥劑量維持于每分鐘2 μg/kg，同時持續(xù)靜脈給予丙泊酚鎮(zhèn)靜；采用機(jī)械通氣，通氣時間為36 h，恒壓控制模式，呼吸頻率為12次/分，氣道峰壓控制在30 kPa，必要時追加鎮(zhèn)痛。

1.2.3觀察指標(biāo)觀察三組患者給藥前及給藥4、12、24、48 h疼痛、鎮(zhèn)靜效果及血流動力學(xué)變化。疼痛效果評估采用改良面部表情評分法（FLACC），多用于具有先天性認(rèn)知缺陷或老年人及無法用其他評測方法的患者，0分：放松，舒服；1～3分：輕微不適；4～6分：中度疼痛；7～10分：嚴(yán)重疼痛和（或）不適。鎮(zhèn)靜效果評估采用Richmond鎮(zhèn)靜量表（richmond agitation-sedation scale，RASS）評分，4分：有攻擊性；3分：非常暴躁；2分：躁動焦慮；1分：焦慮不安；0分：清醒平靜；-1分：昏昏欲睡；-2分：輕度鎮(zhèn)靜；-3分：中度鎮(zhèn)靜；-4分：重度鎮(zhèn)靜；-5分：昏迷。血流動力學(xué)指標(biāo)包括心率、中心靜脈壓、收縮壓、舒張壓、心排血指數(shù)、脈搏血氧飽和度等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者不同時間點FLACC評分比較給藥12、24、48 h三組患者FLACC評分均較給藥前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者同時間點FLACC評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　三組患者不同時間點FLACC評分比較（±s，分）

表2　三組患者不同時間點FLACC評分比較（±s，分）

注：與同組用藥前比較，aP＜0.05。

組別S組R組F組n給藥前給藥4 h給藥12 h給藥24 h給藥48 h 2.57±0.54a2.61±0.49a2.46±0.67a30 30 30 5.81±1.47 5.73±1.53 5.69±1.49 2.61±0.54a2.58±0.62a2.46±0.63a2.54±0.51a2.64±0.58a2.49±0.60a2.64±0.49a2.59±0.54a2.61±0.61a

2.2三組患者不同時間點RASS評分比較給藥12、24、48 h三組患者RASS評分均較給藥前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者同時間點RASS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3　三組患者不同時間點RASS評分比較（±s，分）

表3　三組患者不同時間點RASS評分比較（±s，分）

注：與同組用藥前比較，aP＜0.05。

組別S組R組F組n 給藥前給藥4 h給藥12 h給藥24 h給藥48 h 30 30 30 1.74±0.95 1.68±1.05 1.45±0.97 -2.74±0.50a-2.67±0.54a-2.84±0.61a-2.71±0.49a-2.65±0.47a-2.68±0.55a-2.51±0.67a-2.55±0.61a-2.87±0.58a-2.75±0.51a-2.64±0.63a-2.57±0.62a

2.3三組患者不同時間點心率變化比較給藥12、24、48 h三組患者心率均較給藥前顯著降低，R組患者心率均顯著低于S、F組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；S組患者不同時間點心率與F組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4　三組患者不同時間點心率變化比較（±s，次/分）

表4　三組患者不同時間點心率變化比較（±s，次/分）

注：與同組用藥前比較，aP＜0.05；與R組同時間點比較，bP＜0.05。

組別S組R組F組n 給藥前給藥4 h給藥12 h給藥24 h給藥48 h 30 30 30 106.54±13.57 107.25±12.95 105.97±16.90 74.84±8.04ab72.93±7.99a75.61±8.05ab76.58±9.14ab70.96±8.72a74.58±8.64ab76.19±8.47ab69.94±8.57a76.58±9.21ab76.08±8.67ab69.85±9.47a75.29±6.45ab

2.4三組患者不同時間點中心靜脈壓變化比較三組患者不同時間點中心靜脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5　三組患者不同時間點中心靜脈壓變化比較（±s，mm Hg）

表5　三組患者不同時間點中心靜脈壓變化比較（±s，mm Hg）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

組別S組R組F組n 給藥前給藥4 h給藥12 h給藥24 h給藥48 h 30 30 30 6.34±2.65 6.57±2.81 6.35±2.76 6.25±2.19 6.55±1.79 6.51±1.80 6.33±1.78 6.45±1.58 6.52±1.61 6.24±1.75 6.35±1.94 6.29±1.88 6.55±1.94 6.71±2.01 6.53±1.87

2.5三組患者不同時間點收縮壓變化比較給藥12、24、48 h三組患者收縮壓均較給藥前顯著降低，S組患者收縮壓均顯著高于R、F組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；R組患者不同時間點收縮壓與F組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6　三組患者不同時間點收縮壓變化比較（±s，mm Hg）

表6　三組患者不同時間點收縮壓變化比較（±s，mm Hg）

注：與同組用藥前比較，aP＜0.05；與S組同時間點比較，bP＜0.05。

組別S組R組F組n 給藥前給藥4 h給藥12 h給藥24 h給藥48 h 30 30 30 131.64±8.75 134.58±9.02 130.27±8.54 125.57±8.19a118.47±6.97ab119.49±8.16ab124.12±8.87a118.15±9.54ab120.16±8.87ab126.38±7.76a120.41±8.04ab118.31±8.13ab124.98±8.15a119.51±7.72ab118.19±8.43ab

2.6三組患者不同時間點舒張壓變化比較給藥12、24、48 h三組患者舒張壓均較給藥前顯著降低，S組患者舒張壓均顯著高于R、F組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；R組患者不同時間點舒張壓與F組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7　三組患者不同時間點舒張壓變化比較（±s，mm Hg）

表7　三組患者不同時間點舒張壓變化比較（±s，mm Hg）

注：與同組用藥前比較，aP＜0.05；與S組同時間點比較，bP＜0.05。

組別S組R組F組n 給藥前給藥4 h給藥12 h給藥24 h給藥48 h 30 30 30 85.69±7.94 84.72±6.88 85.56±7.24 75.64±8.11a70.14±6.42ab69.85±7.01ab76.24±7.58a69.58±6.31ab68.74±6.88ab75.21±6.89a68.45±7.12ab69.52±6.25ab76.23±7.01a69.54±6.38ab69.87±6.28ab

2.7三組患者不同時間點心排血指數(shù)變化比較給藥12、24、48 h三組患者心排血指數(shù)均較給藥前顯著降低，S組患者心排血指數(shù)均顯著高于R、F組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；R組患者不同時間點心排血指數(shù)與F組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表8。

表8　三組患者不同時間點心排血指數(shù)變化比較（±s）

表8　三組患者不同時間點心排血指數(shù)變化比較（±s）

注：與同組用藥前比較，aP＜0.05；與S組同時間點比較，bP＜0.05。

組別S組R組F組n 給藥前給藥4 h給藥12 h給藥24 h給藥48 h 30 30 30 77.95±8.67 78.25±7.52 76.95±6.81 72.54±6.69a67.51±5.29ab64.28±6.77ab73.42±7.54a64.59±5.71ab63.79±5.23ab72.67±7.43a65.29±6.02ab64.71±5.85ab73.09±6.92a64.58±6.24ab64.95±5.82ab

2.8三組患者不同時間點脈搏血氧飽和度變化比較三組患者不同時間點脈搏血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表9。

表9　三組患者不同時間點脈搏血氧飽和度變化比較（±s，%）

表9　三組患者不同時間點脈搏血氧飽和度變化比較（±s，%）

組別S組R組F組n給藥前給藥4 h給藥12 h給藥24 h給藥48 h 30 30 30 99.46±0.41 99.52±0.42 99.45±0.50 99.17±0.52 99.36±0.47 99.42±0.50 99.16±0.45 99.28±0.56 99.31±0.74 99.54±0.25 99.67±0.39 99.82±0.29 99.34±0.54 99.34±0.46 99.62±0.57

3　討論

疼痛的發(fā)生不僅會對患者帶來情感的體驗，且還可給患者身體造成二次傷害，因此，緩解患者疼痛不僅可有效緩解患者不愉快情緒及情感，且可有效使重癥患者處于“身體休眠”狀態(tài)，減少身體的額外代謝及氧需，為受損器官和組織提供充足氧供，緩解由于疼痛造成的二次傷害［6-7］。本研究探討了采用3種阿片類鎮(zhèn)痛藥物對術(shù)后機(jī)械通氣老年患者的鎮(zhèn)痛效果及血流動力學(xué)變化，以尋求一種對老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的科學(xué)、有效的措施。

從表2、3可見，給藥12、24、48 h三組患者FLACC、RASS評分均較給藥前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者同時間點FLACC、RASS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示舒芬太尼、瑞芬太尼及芬太尼3種藥物對術(shù)后機(jī)械通氣老年患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果顯著，且三者效果無本質(zhì)的差異。有很多研究表明，阿片類藥物可有效緩解疼痛造成的傷害性刺激，有效抑制神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，進(jìn)一步抑制反射交感神經(jīng)反應(yīng)，阻止腎上腺素的提升，最終緩解患者疼痛，改善患者不良情緒，達(dá)到鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果［8-9］。

從表4可見，給藥12、24、48 h R組患者心率均顯著低于S、F組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；S組患者不同時間點心率與F組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示瑞芬太尼在給藥12、24、48 h對患者心率影響較大。瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼均屬μ型受體激動劑，但瑞芬太尼結(jié)合力最強(qiáng)，在體內(nèi)能迅速達(dá)到血腦平衡，在組織和血液中迅速水解，因此，起效快。另外瑞芬太尼具有很強(qiáng)的劑量依賴性，隨劑量增多可能會引發(fā)呼吸抑制、惡心、嘔吐及心動過緩等不良反應(yīng)，因此，一定要注意劑量的使用情況［10-11］。

從表6～8可見，給藥12、24、48 h三組患者收縮壓、舒張壓、心排血指數(shù)均較給藥前顯著降低，S組患者收縮壓、舒張壓、心排血指數(shù)均顯著高于R、F組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；R組患者不同時間點收縮壓、舒張壓、心排血指數(shù)與F組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示舒芬太尼對術(shù)后機(jī)械通氣老年患者舒張壓、收縮壓、心排血指數(shù)影響較小。舒芬太尼屬芬太尼衍生物，在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后隨尿液及膽汁排出體外，屬一種特異性很強(qiáng)的μ型受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，且具有很好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性［12-13］，對心肌供氧能力強(qiáng)于芬太尼及瑞芬太尼，且其分布容積遠(yuǎn)低于芬太尼，也就是說舒芬太尼的安全范圍更大，該藥更適合血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，臨床應(yīng)用時應(yīng)引起注意。

綜上所述，舒芬太尼、瑞芬太尼及芬太尼對術(shù)后機(jī)械通氣老年患者均具有很好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，且對血流動力學(xué)的影響相似，但瑞芬太尼會造成心動過緩，舒芬太尼對血流動力學(xué)影響更小，更適于術(shù)后老年患者的鎮(zhèn)痛治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Study on analgesia scheme of postoperative patients with mechanical ventilation

Li Xingyu（Affiliated Hospital，Guizuou Medical University，Guiyang，Guizhou 550004，China）

ObjectiveTo investigate the effects of fentanyl，sufentanil and remifentanil on hemodynamics in the elderly postoperative patients with mechanical ventilation.MethodsNinety surgical patients in our hospital from December 2014 to December 2015 were selected and divided into group S，R and F according to the number table method，30 cases in each group. The group S was given sufentanil，group R was given remifentanil and group F

fentanyl.The analgesia（adopting FLACC），sedation（adopting RASS）and hemodynamic changes before medication，at 4，12，24，48 h after medication were compared among 3 groups.ResultsCompared with before medication，the FLACC and RASS scores at 12，24，48 h in three groups were decreased significantly，the heart rate in the group R was significantly lower than that in the group S and F，the diastolic blood pressure，systolic blood pressure and cardiac index after medication in 3 groups were significantly decreased compared with before medication，the diastolic blood pressure，systolic blood pressure and cardiac index in the group S were significantly higher than those in the group R and F，the scores differences were statistically significant（P＜0.05）；the FLACC and RASS scores at the same time points had no statisticaldifferences among 3 groups（P＞0.05）；the heartrate atdifferenttime points had no statistical differences between the group S and F（P＞0.05），the diastolic blood pressure，systolic blood pressure and cardiac index at different time points had no statistical differences between the group R and F（P＞0.05），the central venous pressure and pulse oxygen saturation at different time points had no statistically significant differences among 3 groups.ConclusionSufentanil，remifentanil and fentanyl all have better analgesic and sedative effect in the elderly postoperative patients with mechanic ventilation，moreover their influence on hemodynamics is similar，but remifentanil can cause bradycardia，sufentanil has smaller influence on hemodynamics，is more suitable for analgesia in the elderly postoperative patients and deserves to be promoted and applied in clinic.

Fentanyl；Sufentanil；Respiration，artificial；Hemodynamics；Analgesia

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.013

A

1009-5519（2016）12-1816-03

李星宇（1970-），副主任醫(yī)師，主要從事麻醉方面的研究。

（2016-02-20）