張曼婕，黃海，王嘉雯，孔穎文，鄒志輝，林娥

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州511436；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東廣州510010）

廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀分析

張曼婕1，2，黃海2，王嘉雯1，孔穎文1，鄒志輝1，林娥1

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州511436；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東廣州510010）

【提要】隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口生育率下降和人口平均壽命的延長(zhǎng)，老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理的需求日益增長(zhǎng)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)模式也逐漸得到政府、社會(huì)的重視。該文對(duì)廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系進(jìn)行了調(diào)查，通過(guò)走訪市民政局、衛(wèi)生局和部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，分析廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀和不足，查閱相關(guān)資料，針對(duì)存在的問(wèn)題提出構(gòu)建和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的建議，以期為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展和完善提供參考。

衛(wèi)生服務(wù)；老齡化，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，養(yǎng)老服務(wù)；穴，養(yǎng)老；衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；廣州

據(jù)全國(guó)老齡委數(shù)據(jù)顯示，2015～2035年中國(guó)將進(jìn)入急速老齡化階段，老年人口將從2.12億增加到4.18億，占比提升到29%。國(guó)家高度重視推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，解決老年人養(yǎng)老難題。2013年以來(lái)，先后出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》、《關(guān)于加快推進(jìn)健康與養(yǎng)老服務(wù)工程建設(shè)的通知》、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》等重要政策文件，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合提出了明確要求。2015年11月11日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合，更好地保障了老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)。本文通過(guò)走訪廣州市民政局、衛(wèi)生局和部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，分析廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀和不足，提出構(gòu)建和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的建議，以期為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展提供參考。

1　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念與必要性分析

1.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種有病治病、無(wú)病療養(yǎng)、醫(yī)和養(yǎng)相結(jié)合的新型護(hù)理模式［1］。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)力求達(dá)到使老年人能夠在同一機(jī)構(gòu)中得到良好的生活照顧、健康監(jiān)護(hù)、疾病治療、甚至臨終關(guān)懷［2］。有研究顯示，實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以提高老年慢性病患者的日常生活能力，降低再住院率，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕家屬負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)老年患者的安全感［3］。

1.2實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要性分析受計(jì)劃生育的影響，自1982年開(kāi)始我國(guó)家庭規(guī)模呈小型化發(fā)展，這就意味著家庭中承擔(dān)照顧老人的成員減少，家庭照料功能大幅度削弱。人口老齡化伴隨而來(lái)的是老年人健康和照護(hù)問(wèn)題的增多。2008年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)60歲以上老年人的兩周患病率為43.2%，慢性病患病率為43.8%，老年人高發(fā)的慢性病依次是高血壓、腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。我國(guó)城鄉(xiāng)失能和半失能老年人約有3 300萬(wàn)，占老年人口占總數(shù)的19%，其中完全失能老年人有1 080萬(wàn)人［4］。徐波等［5］2009年對(duì)南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人慢性病患病率高達(dá)85.14%。由于大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目單一，多為日常生活照護(hù)，僅有少數(shù)能夠提供醫(yī)療服務(wù)，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在設(shè)施條件差、活動(dòng)空間狹小等問(wèn)題［6］。老年人一旦患病不得不經(jīng)常往返于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，或選擇長(zhǎng)期住醫(yī)院。馮丹等［7］將醫(yī)院住院時(shí)間超過(guò)22.94 d的患者界定為超長(zhǎng)住院患者，通過(guò)對(duì)超長(zhǎng)住院時(shí)間影響因素的logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡是住院時(shí)間超長(zhǎng)的影響因素。超長(zhǎng)住院患者長(zhǎng)期占用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低了醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)［8］。因此，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的多方式結(jié)合，使其資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，建立并完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式就顯得迫在眉睫。

2　廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求和供給情況

2.1廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需求情況一個(gè)國(guó)家60歲以上人口比例達(dá)到10%，或65歲以上人口達(dá)到7%，就可視為進(jìn)入老齡化社會(huì)。按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，廣州實(shí)際上在1992年就已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)［9］。老齡人口增長(zhǎng)速度快于全國(guó)平均水平，僅次于北京、上海等城市。根據(jù)廣州市老齡工作委員會(huì)、廣州市民政局、廣州市統(tǒng)計(jì)局于2014年10月聯(lián)合發(fā)布的《2013年廣州市老年人口和老齡事業(yè)數(shù)據(jù)手冊(cè)》，廣州已初步進(jìn)入中度老齡化社會(huì)。截至2015年底，廣州市戶(hù)籍60周歲以上老年人占戶(hù)籍總?cè)丝诘?7%。從各區(qū)老齡化程度來(lái)看，越秀、海珠、荔灣3個(gè)老城區(qū)的老齡化已超過(guò)20%，其中有相當(dāng)一部分是獨(dú)居在家的“空巢老人”。廣州市民政局關(guān)于市老年人口的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1　2015年底廣州市老年人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表

表2　2015年底廣州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)情況

2.2廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給情況

2.2.1“三位一體”的養(yǎng)老服務(wù)格局已初步形成廣州市初步形成了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐的“三位一體”養(yǎng)老服務(wù)格局。在社區(qū)居家養(yǎng)老方面，廣州市通過(guò)連接社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、“平安通”呼援系統(tǒng)、家政服務(wù)機(jī)構(gòu)、心理咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)等為老服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高了老年人居家養(yǎng)老服務(wù)能力。目前全市有平安通用戶(hù)近4.1萬(wàn)人，建有居家養(yǎng)老服務(wù)部146個(gè)，居家養(yǎng)老服務(wù)示范中心24個(gè)，日間托老服務(wù)機(jī)構(gòu)120個(gè)，星光老年之家1460個(gè)，為社區(qū)老人提供生活照料、家政服務(wù)、日間托老、心理疏導(dǎo)、配餐、文娛活動(dòng)等服務(wù)。根據(jù)市民政局的數(shù)據(jù)，城市居家養(yǎng)老服務(wù)人次達(dá)到42112人次/月，農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)達(dá)到10 528人次/月。

在社區(qū)老年人健康管理方面，廣州市于2009年啟動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)免費(fèi)為城鄉(xiāng)居民（常住人口）提供同等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。至2015年，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括老年人健康管理、慢性病預(yù)防控制等在內(nèi)的12個(gè)大項(xiàng)目，政府財(cái)政對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)達(dá)到每年每人50元。老年人健康管理項(xiàng)目的主要內(nèi)容包括建立社區(qū)老年人名冊(cè)、建立健康檔案（目前全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)累計(jì)為約1 009萬(wàn)居民建立了健康檔案，包括約75萬(wàn)老年人），對(duì)老年人進(jìn)行健康教育，每年為建檔的老年人提供1次生活方式和健康狀況評(píng)估、健康檢查和指導(dǎo)。慢性病預(yù)防控制項(xiàng)目包括高血壓、2型糖尿病、癌癥患者社區(qū)健康管理服務(wù)，對(duì)明確診斷的高血壓患者、2型糖尿病患者進(jìn)行隨訪干預(yù)和健康檢查，對(duì)轄區(qū)常住癌癥患者進(jìn)行隨訪。

在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，截至2015年底廣州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)到170個(gè)（含非營(yíng)利性民辦機(jī)構(gòu)62個(gè)、營(yíng)利性民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)42個(gè)），床位約4萬(wàn)張，每千名老人擁有養(yǎng)老床位29張，其中民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位占70%，護(hù)理型床位占60%。截至2015年底，廣州市民政局關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具體情況見(jiàn)表2。

2.2.2廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐形式（1）在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)。目前廣州市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有42家，有21家納入醫(yī)保定點(diǎn)單位。（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作。目前有103家養(yǎng)老院與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系（其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有74家），如越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以開(kāi)設(shè)家庭病床的方式與區(qū)橋頤園養(yǎng)老院實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合，以定點(diǎn)服務(wù)的方式與社區(qū)養(yǎng)老（長(zhǎng)者飯?zhí)茫┫嘟Y(jié)合，定期派員上門(mén)開(kāi)展健康教育和管理。蘿崗區(qū)聯(lián)合街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)居家養(yǎng)老示范中心推行社工+醫(yī)生+康復(fù)師的服務(wù)模式，根據(jù)老年人身體特性設(shè)立獨(dú)立的健康小屋和康復(fù)理療室，對(duì)老年人整體情況進(jìn)行統(tǒng)籌管理。（3）社區(qū)居家上門(mén)服務(wù)養(yǎng)老，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為有需要的老年人設(shè)置家庭病床，將老年人列入重點(diǎn)人群簽訂服務(wù)約定。目前全市開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心133個(gè)，占中心總數(shù)88%。截至2014年，全市共建家庭病床4 785張，醫(yī)生巡診49 342人次，家庭出診15 253人次，護(hù)士巡診68 524人次。社區(qū)健康管理、家庭醫(yī)生責(zé)任制和家庭病床是目前推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老模式的有效資源。家庭醫(yī)生責(zé)任制的建立、家庭病床的設(shè)立能夠使有醫(yī)療需求的老年人獲得專(zhuān)業(yè)健康服務(wù)，并且為患者提供方便，為家屬減少負(fù)擔(dān)，切實(shí)為居家養(yǎng)老的老年人提供便捷的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［6］。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供老年專(zhuān)科服務(wù)。廣州市第一人民醫(yī)院老年病科（又稱(chēng)磐松樓）始建于1982年，作為市級(jí)醫(yī)院老年病科發(fā)展的代表，反映了市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)老年病科的規(guī)模。截至2014年底，廣州市共有63家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)了臨終關(guān)懷科，46家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)了老年病專(zhuān)科，438家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)了康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科。有廣州市老人院醫(yī)院、廣州友好醫(yī)院2家老年專(zhuān)科醫(yī)院，廣州友好醫(yī)院護(hù)理院、廣州天河珠吉護(hù)理院2家護(hù)理院，可以為老年人以及其他需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)。

3　廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系存在的問(wèn)題

3.1養(yǎng)老服務(wù)形式單一，供需不平衡目前，全市每千名老年機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)床位29張，離國(guó)家目標(biāo)每千名老年人35～40張床位有一定差距［10］。公辦養(yǎng)老院“一床難求”，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻出現(xiàn)閑置床位多，入住率不高的現(xiàn)象。究其原因，一方面由于全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多建于2005年以前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用地、規(guī)劃、報(bào)建、消防等大多存在大量歷史遺留問(wèn)題，暫不符合現(xiàn)有設(shè)立條件，無(wú)法換領(lǐng)許可證。截至2015年底，在全市170個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，尚未能換領(lǐng)許可證的共有121個(gè)，未能換領(lǐng)許可證的養(yǎng)老床位約3萬(wàn)張，占全市現(xiàn)有養(yǎng)老床位總數(shù)（4.3萬(wàn)張）的70%，涉及近2萬(wàn)名在院老人。其次，目前養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容集中在物質(zhì)生活方面，服務(wù)形式單一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度不高，雙向轉(zhuǎn)診制度未完善，出現(xiàn)老年人長(zhǎng)期擠占醫(yī)院床位的現(xiàn)象。建立具有養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)功能的醫(yī)養(yǎng)院，是今后養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)［11］。

3.2養(yǎng)老服務(wù)能力不高，資源分散現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員主要來(lái)自農(nóng)村的勞動(dòng)力，無(wú)法同城鎮(zhèn)職工一樣享受公共服務(wù)和社會(huì)保障待遇，同時(shí)，由于薪酬待遇低、勞動(dòng)強(qiáng)度大、社會(huì)地位不高，人員流動(dòng)快，缺乏系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和管理服務(wù)專(zhuān)業(yè)技能，導(dǎo)致其專(zhuān)業(yè)服務(wù)技能不高，用工荒成為制約養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的瓶頸問(wèn)題。其次，現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)資源分散、整合不足、布點(diǎn)不科學(xué)，與衛(wèi)生計(jì)生、文化、教育、體育、助殘等設(shè)施銜接不夠，資源配置效率有待提高。家庭、社會(huì)組織、志愿組織參與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合力相對(duì)不足，多元服務(wù)供給主體尚未形成。

3.3對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支持保障力度不夠目前，什么樣的養(yǎng)老院應(yīng)該內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、什么樣的養(yǎng)老院應(yīng)該和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作、養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室的標(biāo)準(zhǔn)未明確、養(yǎng)老院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作雙向轉(zhuǎn)診制度未完善、老年人長(zhǎng)期護(hù)理的保險(xiǎn)政策等一些涉及長(zhǎng)期養(yǎng)老服務(wù)的政策也尚未建立?，F(xiàn)行的優(yōu)惠政策絕大部分僅適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，支持保險(xiǎn)公司、房地產(chǎn)企業(yè)等投資養(yǎng)老社區(qū)、養(yǎng)老地產(chǎn)的政策有待完善，社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的動(dòng)力不足，養(yǎng)老服務(wù)品牌企業(yè)不多。養(yǎng)老“補(bǔ)缺”基本服務(wù)與“普惠”自費(fèi)服務(wù)尚未厘清。

4　完善廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建議

4.1合理規(guī)劃，優(yōu)化完善養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局在開(kāi)展廣州市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施布局規(guī)劃時(shí)應(yīng)充分調(diào)研、合理規(guī)劃，逐漸完善土地供應(yīng)政策，細(xì)化營(yíng)利性和非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用地政策，優(yōu)先將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用地納入全市年度土地利用計(jì)劃和建設(shè)用地供應(yīng)計(jì)劃，解決全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用地歷史遺留問(wèn)題。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是以養(yǎng)為主來(lái)配合醫(yī)療，讓每所新建養(yǎng)老院附近有一所與之對(duì)應(yīng)的醫(yī)院。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最佳途徑是與鄰近醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成合作協(xié)議，開(kāi)通急救通道［12］。與此同時(shí)，應(yīng)優(yōu)化公交線路，改善郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交通通達(dá)性，努力解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“一床難求”與“空置”并存的問(wèn)題。而已建成的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)也要根據(jù)自身需要“量體裁衣”。如果是側(cè)重臨終關(guān)懷的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，配置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以臨終關(guān)懷為重點(diǎn)；如果入住的是生活自理的老人，配置的就是慢病管理機(jī)構(gòu)；如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)非常大，可能會(huì)設(shè)置一個(gè)綜合性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”并不是鼓勵(lì)養(yǎng)老院追求“高大上”獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院，把所有的養(yǎng)老院變成醫(yī)院。更多的是，鼓勵(lì)中小養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作，根據(jù)服務(wù)對(duì)象的需求配置相應(yīng)的醫(yī)療保障能力。

4.2完善養(yǎng)老服務(wù)體系的配套設(shè)施，加大支持保障力度完善財(cái)政支持政策，加大經(jīng)費(fèi)投入和政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)力度，明確規(guī)定并落實(shí)福利彩票公益金的50%用于養(yǎng)老事業(yè)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作的，應(yīng)明確納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，允許其申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并在符合要求的條件下給予優(yōu)先審批。我國(guó)也應(yīng)在醫(yī)療、養(yǎng)老事業(yè)上引入市場(chǎng)力量，走產(chǎn)業(yè)化與公益福利性相結(jié)合的道路［13］。對(duì)于實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，應(yīng)給予稅收、水電費(fèi)的優(yōu)惠，并允許投資者提取合理收益。鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、合資合作等方式引入社會(huì)力量，共同參與養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施運(yùn)營(yíng)管理和提供服務(wù)。老年人醫(yī)療需求大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以滿(mǎn)足老年人的醫(yī)療需求，需要通過(guò)多層次的保障方式彌補(bǔ)［14］。逐漸完善本地區(qū)《困難老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)助辦法》，優(yōu)先保障生活不能自理的經(jīng)濟(jì)困難老年人養(yǎng)老服務(wù)需求。建立專(zhuān)門(mén)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度、扶持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，通過(guò)疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。創(chuàng)新和豐富養(yǎng)老保障方式，積極開(kāi)展老年人住房反向抵押養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)。

4.3加強(qiáng)管理，發(fā)揮不同結(jié)合方式的作用，整合資源形成聯(lián)動(dòng)中小養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格把關(guān)，要求醫(yī)療設(shè)備、人員資質(zhì)最少要達(dá)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平才能開(kāi)設(shè)［10］。鼓勵(lì)有條件的養(yǎng)老社區(qū)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在具體操作上，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》所規(guī)定的床位數(shù)、科室設(shè)置等要求執(zhí)行，衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)符合要求的機(jī)構(gòu)核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》［13］。面對(duì)養(yǎng)老用地緊缺，可以將經(jīng)營(yíng)不善的部分一、二級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院改造成老年病院、護(hù)理院或康復(fù)醫(yī)院，不斷完善這些新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。并且在大型綜合醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和養(yǎng)老院之間建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，明確上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。在部分綜合醫(yī)院大力發(fā)展老年專(zhuān)科，提高醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)水平，并定期派出老年專(zhuān)科醫(yī)生、糖尿病、高血壓等專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士等到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)診、指導(dǎo)。在社區(qū)養(yǎng)老方面，學(xué)習(xí)加拿大推行儲(chǔ)蓄式服務(wù)的機(jī)制，對(duì)長(zhǎng)期不計(jì)報(bào)酬的義工年老時(shí)免費(fèi)入住養(yǎng)老院［6］，積極推行互助養(yǎng)老服務(wù)模式，創(chuàng)新設(shè)計(jì)養(yǎng)老義務(wù)（志愿）服務(wù)“時(shí)間銀行”，打造義務(wù)（志愿）服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的“廣州模式”。與此同時(shí)，努力培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)組織，發(fā)揮社會(huì)組織公益創(chuàng)投等平臺(tái)作用，鼓勵(lì)公益慈善力量支持養(yǎng)老服務(wù)。

4.4留住人才，不斷提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)化水平按照國(guó)家民政部的相關(guān)規(guī)定，養(yǎng)老院護(hù)理員的配備比例是1∶3～1∶5，基本能自理的老人約為1∶10。而廣州作為中度老齡化的城市，護(hù)理員的照護(hù)配比要求會(huì)更高。針對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍緊缺的實(shí)際情況，應(yīng)研究推行對(duì)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生和在崗從事養(yǎng)老護(hù)理工作的從業(yè)人員分別給予獎(jiǎng)勵(lì)和崗位補(bǔ)貼措施。如可將養(yǎng)老護(hù)理員列入廣州積分入戶(hù)職業(yè)工種目錄，并且加大對(duì)護(hù)理人才的培養(yǎng)和職業(yè)培訓(xùn)的鑒定，養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)培訓(xùn)可納入職業(yè)培訓(xùn)券補(bǔ)貼范圍。在引進(jìn)基本醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老方面專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的同時(shí)，又不能忽略對(duì)心理咨詢(xún)、營(yíng)養(yǎng)膳食、娛樂(lè)休閑等方面人才的引進(jìn)，從而使社區(qū)老年人的需求得到更為全面的滿(mǎn)足［13］。為體現(xiàn)“保基本、強(qiáng)基層”的原則，應(yīng)由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)進(jìn)行老年人病情和自理能力評(píng)估，鞏固公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評(píng)估輪候制度，持續(xù)提高公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評(píng)估輪候的服務(wù)水平，強(qiáng)化公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的托底功能。而條件較好的民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)放寬標(biāo)準(zhǔn)，但是自付比例提高，以滿(mǎn)足不同收入階層的養(yǎng)老和醫(yī)療需求［10］。

總之，養(yǎng)老功能與醫(yī)療保健功能相結(jié)合的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，能夠提供基本醫(yī)療服務(wù)和日常照料，促進(jìn)老年人身體、心理、社會(huì)適應(yīng)的完好狀態(tài)，促進(jìn)老年人積極主動(dòng)參加社會(huì)各項(xiàng)活動(dòng)，真正實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”，從而有利于實(shí)現(xiàn)健康老齡化和積極老齡化［6］。

［1］吳宏洛．論醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)對(duì)失能老人的救助功能——基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)模式的考察［J］．福建師范大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2014（2）：24-30．

［2］郭東，李惠優(yōu)，李緒賢，等．醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)老年人的可行性探討［J］．國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005（21）：43-44．

［3］吳園秀，羅鐵嬌，羅文華．老年慢性病患者實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐與效果［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（3）：149-151．

［4］國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）的通知［N］.2011-12-16．

［5］徐波，叢小娜，唐萬(wàn)琴，等．南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人慢性病患病情況與生活質(zhì)量研究［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（17）：3254-3256．

［6］王霞，馮澤永，李秀明，等．醫(yī)療服務(wù)融入居家養(yǎng)老服務(wù)模式中的探討［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（3）：56-58．

［7］馮丹，劉建超．超長(zhǎng)住院日影響因素的Logistic回歸分析［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29（4）：40-42．

［8］馮丹，馮澤永，王霞，等．對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的思考［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（7）：25-28．

［9］陳雅麗．社區(qū)居家養(yǎng)老模式的探索及思考——以廣州市為例［J］．社科縱橫，2011，26（6）：51-54．

［10］於軍蘭，周文萍，張杰，等．黃石市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀分析［J］．護(hù)理研究，2015，29（9）：1079-1081．

［11］唐振興．對(duì)發(fā)展中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的思考［J］．老齡科學(xué)研究，2014，2（4）：13-22．

［12］王素英，張作森，孫文燦．醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式與路徑——關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的調(diào)研報(bào)告［J］．社會(huì)福利，2013（12）：11-14．

［13］成秋嫻，馮澤永．美國(guó)PACE及其對(duì)我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的啟示［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（17）：78-80．

［14］滕海英，董剛，熊林平，等．老齡化趨勢(shì)下中國(guó)城鎮(zhèn)老年醫(yī)療保障的模式［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（3）：719-721．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.064

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1009-5519（2016）18-2934-04

（2016-04-05）