張宇，榮躍賢

（西寧市第536醫(yī)院內(nèi)分泌科，青海810007）

達(dá)比加群酯聯(lián)合負(fù)壓吸引治療糖尿病足的療效觀察

張宇，榮躍賢

（西寧市第536醫(yī)院內(nèi)分泌科，青海810007）

目的研究達(dá)比加群酯聯(lián)合負(fù)壓吸引治療糖尿病足（DF）的療效。方法將該院2013年8月至2015年5月收治的50例DF患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各25例。對(duì)照組患者給予常規(guī)內(nèi)科治療及常規(guī)傷口換藥，治療組患者則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以達(dá)比加群酯聯(lián)合負(fù)壓吸引治療。比較兩組治療8周后創(chuàng)面愈合情況。結(jié)果治療8周后，治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.494，P=0.013），兩組患者均未觀察到出血等不良反應(yīng)。結(jié)論達(dá)比加群酯聯(lián)合負(fù)壓吸引治療DF有良好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

抗凝藥/治療應(yīng)用；負(fù)壓傷口療法；糖尿病足；達(dá)比加群酯

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的主要原因，截肢率是非糖尿病患者的15倍［1］。據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)目前糖尿病的總體患病率為9.7%［2］，12%～25%的糖尿病患者在病程進(jìn)展中并發(fā)足部潰瘍。DF患者因促凝與抗纖溶狀態(tài)異常：凝血機(jī)能亢進(jìn)和促凝活性增強(qiáng)及前列環(huán)素合成減少和血栓素生成增多，所以抗凝治療對(duì)DF的治療具有重要價(jià)值。

達(dá)比加群酯屬于新型非肽類的口服直接凝血酶抑制劑，克服了華法林的諸多缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用前景廣闊［3］。本院內(nèi)分泌科采用達(dá)比加群酯聯(lián)合負(fù)壓吸引治療DF，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2013年8月至2015年5月在本院住院治療的50例DF患者，并隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各25例。對(duì)照組患者中男12例，女13例；年齡43～81歲，平均（63.1±10.2）歲，糖尿病病程5～20年，平均（13.4±4.2）年；DF病程5～20周，平均（13.8±4.2）周；DF Wagner′s分級(jí)1級(jí)11例，2級(jí)9例，3級(jí)5例。治療組患者中男11例，女14例；年齡44～79歲，平均（61.8±10.8）歲；糖尿病病程6～22年，平均（14.9±4.6）年；DF病程7～23周，平均（14.6±4.8）周；DF Wagner′s分級(jí)1級(jí)12例，2級(jí)8例，3級(jí)5例。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、DF病程及DF Wagner′s分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷按照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。DF的診斷采用Wagner′s分級(jí)［4］，0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍；1級(jí)：表面潰瘍，臨床上無(wú)感染；2級(jí)：較深的潰瘍，影響到肌肉，無(wú)膿腫或骨的感染；3級(jí)：深度感染，伴骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；5級(jí)：全足壞疽。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)下肢動(dòng)脈周圍血管明顯病變者；嚴(yán)重肝、腎及血液系統(tǒng)并發(fā)癥，妊娠、準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女；嚴(yán)重心功能衰竭或合并精神疾病不能參與隨訪者；合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病如惡性腫瘤、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或有出血性疾病史者。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組

1.2.1.1治療方法在飲食控制基礎(chǔ)上使用胰島素或胰島素聯(lián)合口服藥物強(qiáng)化降糖，同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降血壓、活血化瘀藥物，使用丹紅注射液，局部予以傷口清創(chuàng)換藥，合并深度感染或伴全身感染癥狀者使用抗生素。

1.2.1.2足部潰瘍護(hù)理觀察潰瘍深度、面積、滲出液的性質(zhì)和量，保持皮膚、創(chuàng)面、床單元的清潔，防止創(chuàng)面污染。換藥前需將創(chuàng)面上的殘留物及分泌物拭去，敷貼內(nèi)不通氣，防止創(chuàng)面與外界相通，降低感染概率。足部潰瘍面用0.9%氯化鈉溶液、過(guò)氧化氫液和（或）聚維酮碘溶液清潔，去除壞死組織和分泌物，保持傷口引流通暢，創(chuàng)面敷以凡士林紗布，無(wú)菌敷料包扎；視創(chuàng)面情況1～2 d換藥1次直至潰瘍完全愈合（8周）或滿8周觀察期（8周未愈合者）。

1.2.2治療組

1.2.2.1治療方法在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上服用達(dá)比加群酯（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.kG，批號(hào)：130508），每次150 mg，每天2次，飯后0.5 h服用。觀察有無(wú)牙齦出血、消化道出血、皮下瘀斑等情況。

1.2.2.2足部潰瘍護(hù)理采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流（VSD）。首先徹底清創(chuàng)，將VSD材料修剪成與創(chuàng)面大小一致的形狀，將其邊緣與周圍正常皮膚縫合固定，將創(chuàng)面周圍皮膚清潔干凈，待干燥后用手術(shù)薄膜粘貼封閉創(chuàng)面，包括創(chuàng)緣周圍3 cm以上的健康組織及泡沫材料上的2根硅膠管，確保良好的密閉性，將引流管接負(fù)壓引流瓶或中心負(fù)壓吸引，持續(xù)負(fù)壓引流7～10 d為1個(gè)療程，共治療8周。

1.2.3觀察指標(biāo)傷口測(cè)量使用康惠爾傷口尺測(cè)量其面積，觀察兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)情況。

1.2.4療效判定［5］入院時(shí)，由臨床醫(yī)生及?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，記錄足部皮膚潰瘍情況，治療8周后對(duì)治療結(jié)果再進(jìn)行觀察及記錄。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為潰瘍面完全愈合，臨床癥狀消失，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)；顯效為潰瘍面縮小達(dá)70%以上，臨床癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)為潰瘍面縮小30%以上，臨床癥狀改善；無(wú)效為治療3個(gè)療程，潰瘍面縮小不足30%或無(wú)變化或擴(kuò)大，臨床癥狀無(wú)改善。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療8周后兩組患者療效比較治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.494，P=0.013），見(jiàn)表1。2.2總不良事件兩組患者用藥后未出現(xiàn)皮膚及周圍組織的反應(yīng)，未見(jiàn)到局部和（或）全身的過(guò)敏反應(yīng)，整個(gè)治療期間未觀察到牙齦出血、消化道出血、腹腔內(nèi)臟器出血、皮下瘀斑等不良反應(yīng)。

表1　治療8周后兩組患者療效比較（n）

3　討論

DM主要是由于高血糖造成微血管基底膜增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致肢端缺血，引起肢體潰瘍壞疽、感染。有研究發(fā)現(xiàn)，DF患者的血液黏滯度明顯高于健康人，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓，毛細(xì)血管灌流不足，加重局部缺血缺氧狀態(tài)，造成組織缺血性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)DF［5］。許多患者在出現(xiàn)DF之前就已發(fā)生心腦血管疾病，因此，改善血液高凝狀態(tài)在DF治療中占有舉足輕重的地位，應(yīng)及時(shí)給予抗凝藥物治療［6］。達(dá)比加群酯為直接凝血酶抑制劑，是達(dá)比加群的前體藥物，屬非肽類的凝血酶抑制劑［7］，口服經(jīng)胃腸吸收后，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為具有直接抗凝血活性的達(dá)比加群，后者通過(guò)直接抑制凝血酶而發(fā)揮抗凝血效果。有研究結(jié)果表明，達(dá)比加群酯的抗凝效果與經(jīng)典藥物相當(dāng)，且治療過(guò)程中出血等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低［8］。此外，達(dá)比加群酯口服使用方便，藥物不良反應(yīng)少，不需要定期檢測(cè)凝血指標(biāo)［9］，大大提高了患者的服藥依從性。本研究結(jié)果顯示，達(dá)比加群酯聯(lián)合負(fù)壓吸引治療DF的治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療期間未發(fā)現(xiàn)牙齦出血、消化道出血、腹腔內(nèi)臟器出血、皮下瘀斑等不良反應(yīng)，可能與觀察例數(shù)較少有關(guān)。

本研究通過(guò)對(duì)DF創(chuàng)面采用VSD，可穩(wěn)定創(chuàng)面周圍環(huán)境，減輕水腫，去除滲液，使創(chuàng)面微型結(jié)構(gòu)重建，進(jìn)而增加血管生成，創(chuàng)面周圍血流增多，肉芽組織生成，細(xì)菌水平減少，改變創(chuàng)面生化和系統(tǒng)反應(yīng)，加速創(chuàng)面愈合。采用VSD既簡(jiǎn)化了繁瑣的換藥過(guò)程，減輕了患者在換藥過(guò)程中難以忍受的痛苦，也減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量；操作簡(jiǎn)單易行，持續(xù)VSD與常規(guī)換藥等治療比較，可以提高療效，減少換藥次數(shù)，減輕患者的痛苦，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等［10］。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用口服達(dá)比加群酯聯(lián)合負(fù)壓吸引用于治療DF，可提高DF治愈率，降低截肢率，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，減少痛苦，有良好療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Boulton AJ.The diabetic foot：a global view［J］.Diabetes Metab Res Rev，2000，16（suppl 1）：S2-5.

［2］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

［3］張海澄，孫玉杰.美國(guó)心房顫動(dòng)指南的最新更新——聚焦達(dá)比加群酯［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2011，25（3）：278-279.

［4］Wagner FW Jr.The dysvascular foot：a system for diagnosis and treatment［J］.Foot Ankle，1981，2（2）：64-122.

［5］于巍，那娜，馬維疆，等.低分子肝素治療糖尿病足臨床療效觀察［J］.甘肅醫(yī)藥，2012，31（5）：366-368.

［6］楊曉風(fēng).糖尿病足的治療［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（21）：1667-1669.

［7］魏永燕，湯日波.達(dá)比加群酯在心房顫動(dòng)抗凝治療中的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（5）：683-685.

［8］Eriksson BI，Dahl OE，Rosencher N，et al.Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement：a randomised，double-blind，non-inferiority trial［J］.Lancet，2007，370（9591）：949-956.

［9］許關(guān)煜.美FDA稱達(dá)比加群酯的出血風(fēng)險(xiǎn)不高于華法林［J］.上海醫(yī)藥，2012，33（23）：18.

［10］Ubbink DT，Westerbos SJ，Nelson EA，et al.A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds［J］.Br J Surg，2008，95（6）：685-692.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.040

B

1009-5519（2016）18-2887-02

（2016-06-13）