吳超英，趙丹梅，李詠，葉文鳳

（常州市婦幼保健院婦科腫瘤科，江蘇213000）

腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢腫瘤的療效分析

吳超英，趙丹梅△，李詠，葉文鳳

（常州市婦幼保健院婦科腫瘤科，江蘇213000）

目的探討腹腔鏡手術(shù)在妊娠合并卵巢腫瘤治療中的價值。方法選取2010年1月至2015年1月在該科接受手術(shù)治療的87例妊娠合并卵巢腫瘤患者。其中行腹腔鏡手術(shù)43例（觀察組），行開腹手術(shù)44例（對照組）。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、住院時間及妊娠結(jié)局。結(jié)果87例患者均順利完成手術(shù)，觀察組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹者。觀察組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間及術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組，先兆流產(chǎn)發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論妊娠期行腹腔鏡手術(shù)對母親及胎兒是安全的。腹腔鏡手術(shù)具有腹部切口小、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。

妊娠并發(fā)癥，腫瘤；卵巢囊腫；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；腹腔鏡檢查

卵巢腫瘤是臨床上常見的婦科腫瘤，而妊娠合并卵巢腫瘤對于整個妊娠期及分娩過程都會產(chǎn)生一定的影響，及時恰當?shù)奶幚?，對母胎安全有利。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟完善，既往在妊娠期卵巢腫瘤處理中曾被視為禁忌證的腹腔鏡手術(shù)，也逐漸被婦產(chǎn)科醫(yī)生接受，替代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)。為探討腹腔鏡手術(shù)在妊娠合并卵巢腫瘤治療中的價值，本研究回顧性分析本院收治的妊娠合并卵巢腫瘤接受手術(shù)治療的87例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2015年1月在本科接受腹腔鏡手術(shù)治療的43例妊娠合并卵巢腫瘤患者作為觀察組，年齡21～36歲，平均（27.2±1.3）歲；孕周7～13周，平均（8.3±1.1）周；早孕28例，中孕15例；術(shù)前B超檢查腫瘤直徑3～10 cm，平均（6.8±2.1）cm；急診行腹腔鏡探查27例，擇期行腹腔鏡手術(shù)16例。另同期選取本院接受開腹手術(shù)治療的44例妊娠合并卵巢腫瘤患者作為對照組，年齡24～32歲，平均（25.8±1.4）歲；孕周7～14周，平均（8.2±1.3）周；早孕24例，中孕20例；術(shù)前B超檢查腫瘤直徑4.5～12.0 cm，平均（6.4±2.5）cm；急診行剖腹探查28例，擇期行開腹手術(shù)16例。兩組患者年齡、孕周、腫瘤大小等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉所有患者均采用平臥位。觀察組患者手術(shù)時調(diào)節(jié)成15°～30°的頭低臀高位。觀察組采用氣管插管全身麻醉12例，連續(xù)硬膜外麻醉31例。對照組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.2手術(shù)方法（1）觀察組：根據(jù)妊娠時間及囊腫大小，選擇置鏡孔穿刺的位置，穿刺點一般選在臍與劍突連線上，根據(jù)宮底高度及囊腫大小。選擇第一穿刺孔位置，氣腹針穿刺，充CO2氣體，形成10 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）氣壓，低流量灌注。置入鏡頭trocar及鏡頭后，全面探查盆腹腔情況，并以此決定其余操作孔穿刺位置。囊腫未扭轉(zhuǎn)孕婦行囊腫剝除術(shù)。剪刀于卵巢皮質(zhì)表面做一切口。逐步分離卵巢皮質(zhì)直至囊腫完全剝離，囊腫裝入取物袋完整取出。使用雙電極止血卵巢內(nèi)出血點后，以可吸收腸線連續(xù)縫合卵巢皮質(zhì)恢復(fù)成形。在止血時，注意控制電極電流的大小。術(shù)畢用適量的溫生理鹽水沖洗盆腹腔。若囊腫已發(fā)生扭轉(zhuǎn)壞死，則電腦反饋控制雙極電刀系統(tǒng)于扭轉(zhuǎn)的蒂部電凝鉗夾切斷，切除壞死的附件，標本放入取物袋中送病理檢查。（2）對照組：于下腹正中縱形切口6～10 cm，行常規(guī)開腹手術(shù)步驟。

1.2.3圍術(shù)期處理早孕患者術(shù)前常規(guī)給予孕酮20 mg肌內(nèi)注射1次。術(shù)后繼續(xù)肌內(nèi)注射孕酮20 mg/d，3～5 d。孕周大于12周患者術(shù)前預(yù)防性予以硫酸鎂靜脈滴注抑制宮縮，手術(shù)時持續(xù)靜脈滴注硫酸鎂，維持至手術(shù)后，共計4～6 h。因囊腫剝除術(shù)及切除術(shù)屬于Ⅰ類切口。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素1次，使用藥物為頭孢菌素類。術(shù)后未使用抗生素。

1.2.4觀察指標記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、住院時間等，觀察術(shù)后發(fā)生腹痛及陰道流血等流產(chǎn)癥狀的情況并隨訪妊娠結(jié)局。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況觀察組43例患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，未中轉(zhuǎn)開腹，其中20例行腹腔鏡患側(cè)附件切除術(shù)，1例行腹腔鏡患側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位+囊腫剝除術(shù)，22例行腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)。對照組44例患者均順利完成開腹手術(shù)。其中21例行患側(cè)附件切除術(shù)，23例行患側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)。

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標比較觀察組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標比較（）

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別n觀察組對照組43 44手術(shù)時間（min）45.6±7.3a63.4±5.7術(shù)中出血量（mL）20.3±13.9a31.7±15.1術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間（h）9.5±1.2a24.6±3.8住院時間（d）6.8±1.5a8.9±1.8

2.3兩組患者術(shù)后病理報告觀察組患者中23例為卵巢囊性成熟性畸胎瘤，5例為卵巢單純性囊腫，15例為卵巢黃體囊腫。對照組中18例為卵巢囊性成熟性畸胎瘤，1例為卵泡膜細胞瘤，12例為卵巢黃體囊腫，13例為卵巢單純性囊腫。

2.4兩組患者并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較觀察組無一例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后5例早孕患者出現(xiàn)少量陰道出血，予以保胎治療，出院前復(fù)查胎兒B超情況良好，其余38例無流產(chǎn)跡象，流產(chǎn)率為11.6%。隨訪至足月分娩，其中順產(chǎn)19例，剖宮產(chǎn)24例，新生兒均無畸形及窒息，且產(chǎn)婦恢復(fù)良好。對照組術(shù)后2例傷口化膿予以換藥20 d后傷口愈合良好。4例患者出現(xiàn)少量陰道出血，2例患者出現(xiàn)下腹墜痛，予以保胎治療后，B超顯示胎兒情況良好，剩余38例無流產(chǎn)跡象，流產(chǎn)率為13.6%。隨訪至足月分娩，其中順產(chǎn)20例，剖宮產(chǎn)24例，新生兒均無畸形及窒息，且產(chǎn)婦恢復(fù)良好。兩組患者先兆流產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

關(guān)于妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率，文獻報道差異較大，為0.08%～0.90%，其中卵巢良性腫瘤占95%～98%，而惡性腫瘤僅占2%～5%［1］。孕早期通過婦科雙合診和三合診能檢出卵巢腫瘤，并且對孕婦及胎兒無不良影響［2］。隨著超聲影像學(xué)在孕期產(chǎn)檢中的開展和廣泛應(yīng)用，妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率較既往有明顯上升。隨著孕周的增加卵巢腫瘤也逐漸增大，可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，造成卵巢感染、壞死導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生，引起急腹癥，嚴重導(dǎo)致患者發(fā)生危重情況。妊娠晚期可引起產(chǎn)道梗阻，導(dǎo)致胎頭下降受阻、胎位異常等。妊娠超過4個月，盆腔檢查難以捫及卵巢腫瘤，需通過超聲檢查觀察腫物的來源、位置、形態(tài)、大小、與子宮的關(guān)系、內(nèi)部是否有分隔及乳頭、有無盆腔積液等［3］。若妊娠早期合并非贅生性囊腫，3個月內(nèi)可自行縮小或消失，其對妊娠無明顯影響。腫瘤直徑小于6 cm可通過B超跟蹤觀察，密切注意其生長情況，但無須干預(yù)處理，當腫瘤直徑大于或等于6 cm后即需要進行手術(shù)等方法的治療［4］。當卵巢腫塊引起妊娠期急腹癥時則需采取手術(shù)治療［5］。手術(shù)方式視術(shù)中探查蒂扭轉(zhuǎn)情況而定，在排除卵巢惡性腫瘤的情況下，如卵巢已壞死行附件切除，如卵巢未壞死可行卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)回復(fù)并剝除卵巢腫瘤。中、晚期妊娠合并巨大卵巢腫塊原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療，其目的為：（1）明確腫塊性質(zhì)，切除病變；（2）減輕腫塊對子宮的壓迫，避免出現(xiàn)因為子宮增大，腹腔、盆腔內(nèi)壓力也逐漸增大，導(dǎo)致腫塊破裂，刺激子宮，出現(xiàn)宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。妊娠合并卵巢囊腫手術(shù)時間建議在孕周12～26周［6］，因此時的子宮敏感性最低，子宮又不太大，胎盤已形成，手術(shù)操作較方便。妊娠合并卵巢惡性腫瘤極其少見，從原則上說，妊娠期卵巢惡性腫瘤處理與非妊娠期并無不同。有研究者認為，妊娠患者在一定因素影響下其惡性腫瘤會發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴散，卵巢惡性腫瘤的治療也會影響妊娠的結(jié)局［7］，治療方案多以手術(shù)治療為主，化學(xué)治療為輔［8］。

開腹手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，但具有切口大、對子宮創(chuàng)傷大、不易愈合、容易感染等問題。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有較小的創(chuàng)口，且術(shù)中避免子宮暴露于空氣中，不會對子宮產(chǎn)生直接壓力，盆腔干擾小，從而減少了對胎兒的刺激，且腹腔鏡下視野寬闊，將病灶進行局部放大，利于對患者病情進行有效的觀察。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、術(shù)后住院時間等方面明顯優(yōu)于對照組，且先兆流產(chǎn)發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過積極保胎治療，妊娠結(jié)局均良好。對照組術(shù)后出現(xiàn)傷口化膿的并發(fā)癥，經(jīng)過對癥處理傷口愈合良好。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且對妊娠結(jié)局無不良影響，避免了早產(chǎn)和流產(chǎn)，減少了患者痛苦，成為妊娠合并卵巢腫瘤的理想術(shù)式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.039

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1009-5519（2016）18-2885-02

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（2016-06-12）