臧婉，魯衛(wèi)平

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所檢驗(yàn)科，重慶400042）

社區(qū)、醫(yī)院獲得性MRSA感染分布及耐藥性分析

臧婉，魯衛(wèi)平△

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所檢驗(yàn)科，重慶400042）

目的了解耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）在社區(qū)、醫(yī)院獲得性感染中的分布及其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況。方法回顧性分析2013年1月至2015年12月在該院住院及門(mén)診就診患者的標(biāo)本中分離的社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）和醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（HA-MRSA）臨床感染特點(diǎn)及其耐藥情況。結(jié)果本研究共分離到222株MRSA，其中CA-MRSA 116株，占52.3%；HA-MRSA 106株，占47.7%。CA-MRSA、HA-MRSA最常見(jiàn)的標(biāo)本類(lèi)型均為分泌物，其次為痰液。CA-MRSA、HA-MRSA對(duì)奎諾普丁/達(dá)托霉素、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺的耐藥率均為0。HA-MRSA對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、莫西沙星、左氧氟沙星、利福平的耐藥率（＞50%）高于CA-MRSA（＜30%）。結(jié)論CA-MRSA、HA-MRSA感染發(fā)生均有逐漸增多的趨勢(shì)，且耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈現(xiàn)多重耐藥的特點(diǎn)，臨床應(yīng)合理應(yīng)用抗菌藥物，以延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

葡萄球菌，金黃色/藥物作用；葡萄球菌感染；藥物耐受性；社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一，對(duì)目前使用的大多數(shù)抗菌藥物有較高的耐藥性。近年來(lái)，MRSA感染呈現(xiàn)向社區(qū)擴(kuò)散的趨勢(shì)［1］，社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（community-acquiredmethicillin-resistantstaphylococcusaureus，CA-MRSA）報(bào)道逐漸增多，且CA-MRSA更易感染健康人群。為了解近年來(lái)CA-MRSA與醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（hospital-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus，HA-MRSA）的分布及耐藥情況，并為其診治提供參考依據(jù)，本文對(duì)在本院就診的CA-MRSA與HA-MRSA感染者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月至2015年12月在本院住院及門(mén)診就診患者的標(biāo)本中分離到CA-MRSA和HA-MRSA共222株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)菌株的分離培養(yǎng)及初步鑒定嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》的要求。采用法國(guó)生物梅里埃全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)VITEK-2儀、革蘭陽(yáng)性球菌鑒定卡（GP）、藥敏卡（AST-GP67）鑒定細(xì)菌并做藥敏試驗(yàn)。

1.2.2感染分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)CA-MRSA：（1）患者在門(mén)診或入院48 h內(nèi)分離的MRSA；（2）1年內(nèi)無(wú)住院或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史；（3）無(wú)手術(shù)透析史；（4）未留置各種導(dǎo)管及其他穿透皮膚的醫(yī)用裝置。HA-MRSA：入院時(shí)不存在且不處于潛伏期，入院48 h后發(fā)生的MRSA感染。感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3數(shù)據(jù)處理采用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2　結(jié)果

2.1CA-MRSA、HA-MRSA菌株分離情況2013年1月至2015年12月本院共分離到MRSA 222株，其中CA-MRSA 116株，占52.3%，HA-MRSA 106株，占47.7%。203例MRSA感染者中男135例（66.5%），女68例（33.5%）；年齡7 d至80歲。

2.2CA-MRSA、HA-MRSA在不同標(biāo)本中的分布情況CA-MRSA標(biāo)本以分泌物為主共36株，占31.0%，其次為痰液18株，占15.5%，無(wú)菌體液14株，占12.1%，其他10株，占8.6%，血液9株，占7.8%等；HA-MRSA標(biāo)本以分泌物為主共39株，占36.8%，其次為痰液17株，占16.0%，引流液15株，占14.2%，血液12株，占11.3%，其他10株，占9.4%等。見(jiàn)表1。

表1　CA-MRSA、HA-MRSA在不同標(biāo)本中的分布情況

2.3CA-MRSA、HA-MRSA在各臨床科室的分布情況CA-MRSA主要分布在皮膚科28株，占24.1%，關(guān)節(jié)外科19株，占16.4%，創(chuàng)傷科12株，占10.3%，重癥監(jiān)護(hù)病房9株，占7.8%；HA-MRSA主要分布在創(chuàng)傷科26株，占24.5%，重癥監(jiān)護(hù)病房25株，占23.6%，神經(jīng)外科9株，占8.5%，胸外科9株，占8.5%。見(jiàn)表2。

表2　CA-MRSA、HA-MRSA在各臨床科室的分布情況

2.4CA-MRSA、HA-MRSA對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率HA-MRSA對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、莫西沙星、左氧氟沙星、利福平的耐藥率均高于CA-MRSA。見(jiàn)表3。

表3　CA-MRSA與HA-MRSA對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率

3　討論

MRSA是引起社區(qū)感染和醫(yī)院感染的主要致病菌。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，MRSA的感染率和分離率不斷升高，由于其嚴(yán)重的耐藥性為臨床治療帶來(lái)了很大困難，已成為當(dāng)今困擾臨床醫(yī)生的熱點(diǎn)問(wèn)題［2］。

本研究結(jié)果顯示，CA-MRSA、HA-MRSA的檢出率分別為52.3%和47.7%，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果不一致［3］，其原因可能與地區(qū)差異、激素及免疫抑制劑的廣泛使用有關(guān)。值得注意的是，MRSA在社區(qū)和醫(yī)院均有較高的檢出率，應(yīng)引起臨床的重視。CA-MRSA、HA-MRSA標(biāo)本類(lèi)型均以分泌物和痰液為主，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致［4］，提示MRSA可能以通過(guò)皮膚軟組織接觸，或呼吸道傳播為主。CA-MRSA感染主要表現(xiàn)為皮膚軟組織感染，如癤、癰、蜂窩織炎等，與相關(guān)報(bào)道一致［5］。本研究結(jié)果顯示，CA-MRSA高發(fā)科室以皮膚科為主，可能與濫服抗菌藥物，且不規(guī)范用藥有關(guān)。此外有文獻(xiàn)報(bào)道，CA-MRSA菌株攜帶有殺白細(xì)胞毒素毒力基因，其由噬菌體攜帶后與金黃色葡萄球菌染色體結(jié)合，可破壞人體白細(xì)胞，使人體遭受?chē)?yán)重組織破壞，使兒童與成人患者產(chǎn)生壞死性皮膚損害和壞死性肺炎等［6］。HA-MRSA發(fā)生率高的科室依次為創(chuàng)傷科、重癥監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)外科、胸外科，這些均為抗菌藥物使用頻率高的科室，且病情多危重、住院時(shí)間長(zhǎng)、侵襲性操作多、術(shù)后多留置引流管等，這些因素都會(huì)提高HA-MRSA的發(fā)生率。MRSA的主要傳播方式是定植或經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播至其他患者［7］，因此，嚴(yán)格消毒和無(wú)菌操作也是預(yù)防MRSA感染的重要環(huán)節(jié)。

本研究結(jié)果顯示，紅霉素、阿奇霉素、四環(huán)素、克拉霉素、克林霉素的耐藥率均在60%以上，提示MRSA對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素、四環(huán)素的耐藥率均呈上升趨勢(shì)。CA-MRSA、HA-MRSA對(duì)喹諾普丁/達(dá)托霉素、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥率均為0，提示上述抗菌藥物可作為治療MRSA感染的首選。值得注意的是，萬(wàn)古霉素是目前治療MRSA臨床療效唯一肯定的抗菌藥物，但國(guó)外已發(fā)現(xiàn)了耐萬(wàn)古霉素菌株［8］，因此，必須慎用萬(wàn)古霉素，使其盡可能保持對(duì)MRSA的高度抗菌活性。有研究結(jié)果顯示，利奈唑胺治療MRSA的臨床療效顯著，可有效降低患者在治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在臨床治療中應(yīng)用和推廣［9-10］。本研究結(jié)果顯示，CA-MRSA、HA-MRSA的耐藥性并不一致，HA-MRSA對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、利福平的耐藥率（＞50%）顯著高于CA-MRSA（＜30%），這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。提示在治療CA-MRSA感染時(shí)上述抗菌藥物仍具有較大的臨床價(jià)值，可作為經(jīng)驗(yàn)用藥。此外，MRSA對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物天然耐藥，提示臨床在治療MRSA感染時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用該類(lèi)藥物。

綜上所述，臨床治療MRSA感染的抗菌藥物較為局限，MRSA的高耐藥率仍是臨床面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，必須加強(qiáng)CA-MRSA與HA-MRSA的耐藥性監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)合理使用抗菌藥物的宣傳，以及對(duì)MRSA傳播途徑的控制，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，預(yù)防MRSA的傳播或暴發(fā)流行。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.037

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1009-5519（2016）18-2881-03

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（2016-05-16）