周小利，盧二勤，查繼輝，李明，茍理宏，劉國平，談小紅，祁軍強

（隴南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅746000）

微創(chuàng)穿刺術治療高血壓腦出血臨床效果分析

周小利，盧二勤，查繼輝，李明，茍理宏，劉國平，談小紅，祁軍強

（隴南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅746000）

目的分析微創(chuàng)穿刺術治療高血壓腦出血的臨床效果。方法將2011年8月至2015年12月該科收治的170例高血壓腦出血患者隨機分為對照組和治療組，各85例。對照組患者采用常規(guī)內科保守治療，治療組患者在常規(guī)治療基礎上采用微創(chuàng)穿刺血腫碎吸引流術，術后每天進行沖洗、液化和引流等操作。比較兩組治療效果。結果治療組總有效率明顯高于對照組，而死亡率及再出血率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論微創(chuàng)穿刺術治療高血壓腦出血效果良好，且具有許多優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

顱內出血，高血壓性/治療；穿刺術；腦出血；血腫；引流術/方法；微創(chuàng)

高血壓腦出血為臨床常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病急、病情變化快、致死率高的特點，嚴重威脅患者的生命安全［1-2］。采用有效措施，提高治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，已成為臨床研究的重點。微創(chuàng)血腫穿刺引流術可解除血腫壓迫，緩解腦水腫，降低腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，具有如下優(yōu)點：（1）手術操作不受年齡和重要臟器功能限制，尤其對高齡患者最為適用且易被接受；（2）在局部麻醉下進行操作，操作時間短，30 min即可完成；術中可清除部分血腫，降低顱壓，術后可使用尿激酶溶液沖洗3～4 d，可使大部分血腫被清除；（3）創(chuàng)傷小，對腦組織及血管挫傷較輕，利用血腫粉碎器進行正壓粉碎，等量沖洗，不會因為抽吸及引流造成局部或全腦負壓而再次出血；（4）易于固定；（5）費用較常規(guī)開顱術低，可減輕患者經(jīng)濟負擔；（6）適用于絕大多數(shù)基層醫(yī)院。此項技術在臨床已得到廣泛應用［3］。本研究對本院收治的高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)穿刺血腫碎吸引流術治療，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料將2011年8月至2015年12月在本科治療的170例高血壓腦出血患者隨機分為對照組和治療組，各85例。治療組患者中男52例，女33例；年齡36～78歲，平均（57.0±8.94）歲；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分：13～15分8例，9～12分43例，6～8分34例；血腫量20～30 mL 27例，＞30～50 mL 51例，＞50～70 mL 7例。對照組患者中男45例，女40例；年齡30～80歲，平均（55.0±7.62）歲；GCS評分：13～15分12例，9～12分51例，6～8分22例；血腫量20～30 mL 31例；＞30～50 mL 42例；＞50～70 mL 12例。兩組患者在性別、年齡、GCS評分、血腫量等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2納入標準兩組患者均符合全國第四屆腦血管病會議指定的有關大量腦出血的相關診斷標準［4］，并經(jīng)顱腦CT掃描后證實；患者發(fā)病時間均在48 h內；患者出血量大于20～＜70 mL，在入院后12 h內完成手術，且伴不同程度的意識障礙。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組患者采用常規(guī)內科保守治療，治療組患者在常規(guī)治療基礎上采用微創(chuàng)穿刺血腫碎吸引流術。手術在患者局部麻醉下進行。穿刺點選擇：根據(jù)顱腦CT片定位于血腫最大、最厚層面處，用定位尺在患者頭皮上定位，穿刺點定量應避開腦功能區(qū)及外側裂區(qū)，根據(jù)測量的深度，用YL1型血腫穿刺針行血腫穿刺碎吸引流術，抽出約1/2血腫量后，通過穿刺針套管注入10萬U尿激酶+生理鹽水50 mL沖洗血腫，最后留置5 mL高濃度尿激酶溶液，夾閉引流管1 h溶解殘余血腫。術后每天沖洗1～2次，沖洗3～4 d后復查顱腦CT片，根據(jù)CT片顯示的血腫情況決定是否拔除引流管。如果血腫量縮小達80%以上，殘余血腫量小于20mL可以考慮拔除引流管，如未達到上述標準可以適當延長拔管時間，繼續(xù)沖洗至達到標準。

1.2.2觀察指標比較兩組患者包括總有效率、死亡率、再出血率在內的臨床治療效果?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

治療組：術后3～4 d復查顱腦CT，血腫量較術前縮小80%者56例，血腫較術前無明顯變化15例，血腫較術前增大14例，血腫較術前變化不大或增大的患者轉為行開顱血腫清除術；治愈62例，顯效8例，有效7例，死亡8例；死亡患者中多并發(fā)肺部感染、肝腎功能衰竭或上消化道出血，治愈患者均無相關并發(fā)癥發(fā)生。對照組：入院后3～4 d復查顱腦CT，血腫較入院前無明顯變化61例，血腫較入院時增大24例，血腫較入院時縮小0例；治愈24例，顯效10例，有效36例（遺留嚴重后遺癥），死亡15例。治療組臨床治療總有效率顯著高于對照組，死亡率及再出血率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療效果比較［n（%）］

3　討論

3.1現(xiàn)狀隨著我國人口老齡化趨勢的發(fā)展，高血壓腦出血的發(fā)病率、致殘率和死亡率不斷地升高，嚴重威脅著患者的生命健康［5-8］。由于現(xiàn)代化技術水平的迅速發(fā)展，神經(jīng)影像學的不斷進步，手術器材日益改進，為微創(chuàng)神經(jīng)外科學提供了良好的平臺，手術觀念、方法同時也發(fā)生著巨大變化，繼而出現(xiàn)穿刺針微創(chuàng)及鎖孔技術等清除腦內血腫方法。這些方法具有創(chuàng)傷小、出血量小、手術時間短，能夠及時解除血腫的占位效應，同時可短期內清除血凝塊釋放的多種活性物質，減輕繼發(fā)性腦損害［9］。如今高血壓腦出血手術的目的不僅是搶救生命，還要爭取最大的功能恢復和減少創(chuàng)傷及醫(yī)療費用，適合在基層醫(yī)院開展。

目前研究證明，高血壓腦出血在發(fā)病后20～30 min內形成血腫［10］，6 h后血腫周圍水腫逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，周圍組織發(fā)生不可逆損害越重［11］，但具體多少血腫者適合微創(chuàng)手術，尚無統(tǒng)一標準。作者認為要結合臨床表現(xiàn)、影像學資料、血腫部位及狀態(tài)綜合判斷。如果GCS≥8分，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常，血腫量≤50mL，中線結構移位小于1.0 cm，則可進行微創(chuàng)手術。

3.2發(fā)病機制一般認為高血壓腦出血的發(fā)生與下列因素有關［12］：（1）高血壓使腦小動脈形成動脈瘤；（2）高血壓引起腦小動脈痙攣造成遠端腦組織缺血、缺氧、壞死，發(fā)生點狀出血和腦水腫；（3）腦動脈的外膜和中膜在結構上較其他器官動脈薄弱；（4）高血壓可加重、加速或引起腦小動脈玻璃樣變性或纖維樣改變，促使該種有病變的小動脈內膜破裂形成夾層動脈瘤，繼而破裂出血；（5）腦內靜脈循環(huán)障礙和靜脈破裂也與腦出血有關。

3.3手術時機選擇（1）腦出血發(fā)病后3 d內穿刺抽吸血腫非常困難，并有引發(fā)再次出血的可能，故不主張超早期穿刺抽吸［13］。國內一項266例高血壓腦出血手術研究結果表明，＜7、7～24、＞24 h時手術近、遠期療效，死亡率及生活質量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）［14］。以上研究結果還表明，患者咳嗽、煩躁、恐懼、緊張等使血腫擴大，一般在6～7 h內病情不穩(wěn)定，血壓波動性大，可誘發(fā)再出血且早期血凝塊尚未溶解不易抽出。再出血多發(fā)生在6 h內。血腫周圍的腦實質在7～8 h發(fā)生腦水腫，24～48 h達到高峰，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損害越嚴重，但7 h內手術組顱內再次出血高于其他兩組［14］。因此，手術時機應選擇發(fā)病后7～48 h為宜。作者認為，在病情允許，且已做好術前準備條件下，應盡早手術，盡早解除腦組織壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕，有利于保護殘存神經(jīng)功能。既往有研究認為，血腫周邊腦組織的機械壓迫可造成腦缺血性水腫。目前研究認為，血腫及血漿的代謝產(chǎn)物導致了腦出血的繼發(fā)性損傷。對腦出血凝血過程的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血24 h內，血塊形成過程凝血酶的釋放，會引起臨近腦水腫、血腦屏障破壞和細胞毒性作用。另外，紅細胞溶解（在最初出血后3 d左右達到高峰）是腦水腫形成的另一機制，這可能與釋放的游離血紅蛋白及其降解產(chǎn)物有關。因此，盡量在早期完成手術，一般不超過72 h，這樣可有效預防再出血，緩解腦水腫，減輕神經(jīng)功能的損害。為了防止再出血和防止血腫的高滲性液化膨脹效應和逐漸加重的腦水腫對腦實質的損傷，防止血腫代謝產(chǎn)物和毒性成分對周圍腦實質的損傷，作者主張在7～48h內手術較為合理。

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2016-05-01）