李自強，淡冰，曾令春，彭宗清，杜德明

（都江堰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川6611830）

·臨床研究·

早期及術(shù)中使用硫酸鎂對重型顱腦損傷患者預后改善的作用*

李自強，淡冰，曾令春，彭宗清，杜德明△

（都江堰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川6611830）

目的探討早期及術(shù)中使用硫酸鎂（MgSO4）對重型顱腦損傷患者預后改善的作用。方法選取該院2011年1月至2014年1月符合標準的重型顱腦損傷患者62例隨機納入對照組（19例）、常規(guī)組（18例）和早期及術(shù)中應(yīng)用組（25例）。對照組不使用任何Mg2+制劑，常規(guī)組于入院時使用MgSO4，早期及術(shù)中應(yīng)用組于入院時及術(shù)中使用MgSO4；三組均在入院時、入院后24、48、72 h監(jiān)測患者血清Mg2+濃度，對比患者術(shù)前、術(shù)后CT平掃結(jié)果及傷后3個月的格拉斯哥預后評分（GOS）。結(jié)果早期及術(shù)中應(yīng)用組僅提升傷后24 h血清Mg2+濃度，且較其他兩組高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；早期及術(shù)中應(yīng)用組患者腦水腫改善情況優(yōu)于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；早期及術(shù)中應(yīng)用組患者傷后3個月GOS中各項目所占比例優(yōu)于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或0.05）。結(jié)論重型顱腦損傷患者宜在早期及術(shù)中應(yīng)用MgSO4，可改善患者預后。

硫酸鎂/治療應(yīng)用；顱腦損傷/藥物治療；危重病；鎂/血液；預后

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急重癥。在重型顱腦損傷發(fā)生后，通過多種途徑及機制而產(chǎn)生顱腦繼發(fā)損傷，直接影響患者的預后。近年來有研究證實，Mg2+可在重型顱腦損傷的治療中參與繼發(fā)性損傷的多種神經(jīng)通路，發(fā)揮重要的神經(jīng)保護作用［1-3］。但目前Mg2+制劑的用法尚無統(tǒng)一認識，本研究旨在研究早期及術(shù)中使用硫酸鎂（MgSO4）對重型顱腦損傷患者預后改善作用，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2011年1月至2014年1月收治的重型顱腦損傷患者62例，其中男40例，女22例，平均年齡（45.95±16.29）歲。納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）重型顱腦損傷，且格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）≤8分；（3）傷后12 h內(nèi)即行急診手術(shù)；（4）需要手術(shù)打開硬膜。排除標準：（1）合并顱外臟器嚴重損傷患者；（2）曾行去骨瓣外減壓或切除腦組織內(nèi)減壓術(shù)患者；（3）合并其他系統(tǒng)嚴重基礎(chǔ)疾病患者；（4）監(jiān)測患者腎功能、心功能等發(fā)現(xiàn)有應(yīng)用MgSO4的禁忌證或中途停藥者。采用計算機生成的隨機數(shù)字表，將符合以上標準的患者隨機分為對照組（19例）、常規(guī)組（18例）和早期及術(shù)中應(yīng)用組（25例）。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組不使用任何Mg2+制劑，如氯化鎂（MgCl2）或MgSO4藥物。常規(guī)組患者入院時即使用16 mmol MgSO4加入100 mL生理鹽水，15 min內(nèi)靜脈滴注，而后使用65 mmol MgSO4加入500 mL生理鹽水，24 h持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)72 h［4］。早期及術(shù)中應(yīng)用組入院時使用16 mmol MgSO4加入100 mL生理鹽水，15 min內(nèi)靜脈滴注，同時術(shù)中在關(guān)閉硬膜前使用相同溶液（16 mmol MgSO4加入100 mL生理鹽水）沖洗術(shù)區(qū)3 min。三組患者除MgSO4溶液外，其他治療無任何差異。

1.2.2觀察指標（1）血清Mg2+濃度：對照組均測定入院時、入院后24、48、72 h血清Mg2+濃度；常規(guī)組、早期及術(shù)中應(yīng)用組測定入院時，用藥后24、48、72 h血清Mg2+濃度；（2）頭部CT：患者于入院時行頭部CT平掃，入院治療后72 h再次復查頭部CT平掃，對比腦水腫有無明顯改善；（3）預后情況：三組均隨訪并記錄患者傷后3個月的預后情況，使用格拉斯哥預后評分（glasgow outcome score，GOS）評估。此外，在患者使用Mg2+制劑時，監(jiān)測患者腎功能、心功能等，如發(fā)現(xiàn)患者每小時尿量少于30mL，出現(xiàn)傳導阻滯，心功能不全、呼吸少于16次/分，膝跳反射減弱或消失、胸悶、胸痛、呼吸急促等，立即停藥并復查血清Mg2+濃度。

1.3統(tǒng)計學處理應(yīng)用STATA 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，三組間血清Mg2+濃度兩兩比較使用方差分析Bonferroni法，檢驗水準α=0.05；三組間腦水腫改善情況兩兩比較使用確切概率法，檢驗水準α=0.05/3；三組間GOS評分兩兩比較使用Kruskal-Wallis檢驗，取校正P值，檢驗水準α=0.05/3。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者各監(jiān)測時間點血清Mg2+濃度比較入院時，三組患者血清Mg2+濃度均處于較低水平［對照組（0.71±0.09）mmol/L、常規(guī)組（0.73±0.08）mmol/L、早期及術(shù)中應(yīng)用組（0.73±0.08）mmol/L］，三組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)治療，在入院后24 h時，對照組血清Mg2+濃度仍較低［（0.71±0.07）mmol/L］，另兩組較治療前顯著升高［常規(guī)組（0.80±0.05）mmol/L、早期及術(shù)中應(yīng)用組（0.80±0.06）mmol/L］，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。入院后48、72 h，由于早期及術(shù)中應(yīng)用組血清Mg2+代謝及消耗，其濃度［（0.74±0.06）、（0.71±0.04）mmol/L］與對照組［（0.72±0.08）、（0.67±0.06）mmol/L］比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而常規(guī)組由于常規(guī)使用MgSO4靜脈滴注至入院后72 h，故血清Mg2+濃度在入院后48、72 h［（0.86±0.05）、（0.81±0.06）mmol/L］均顯著高于另兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見圖1。

圖1　三組患者各監(jiān)測時間點血清Mg2+濃度比較

2.2三組患者入院72 h后CT平掃示腦水腫改善情況比較對照組患者腦水腫明顯改善5例，常規(guī)組明顯改善13例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；早期及術(shù)中應(yīng)用組明顯改善18例，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而常規(guī)組明顯改善例數(shù)與早期及術(shù)中應(yīng)用組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3三組患者傷后3個月GOS情況比較常規(guī)組患者傷后3個月GOS中各項目所占比例優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；早期及術(shù)中應(yīng)用組患者傷后3個月GOS中各項目所占比例優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而早期及術(shù)中應(yīng)用組患者傷后3個月GOS中各項目所占比例優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　三組患者傷后3個月GOS情況比較［n（%）］

3　討論

重型顱腦損傷后，繼發(fā)性顱腦損傷是影響其預后的主要因素。而其中多種繼發(fā)性損傷如創(chuàng)傷性腦水腫、腦積水、神經(jīng)功能障礙等均與Mg2+濃度降低有關(guān)［1，2，4］。近年來，國外眾多的研究報道證實，重型顱腦損傷后神經(jīng)細胞內(nèi)Mg2+濃度降低，Mg2+濃度與預后呈正相關(guān)，Mg2+濃度越高，說明患者預后越理想［1，5-6］。進一步的研究證實，繼發(fā)性顱腦損傷中“Ca2+超載”機制導致嚴重的細胞水腫和細胞死亡，參與腦水腫、腦缺血等多種病理生理過程。這一機制由N-甲基-D-天門冬氨基酸（NMDA受體）介導，而Mg2+是NMDA受體理想的抑制劑，可阻止Ca2+大量涌入細胞內(nèi)，拮抗細胞內(nèi)Ca2+超載，因而發(fā)揮重要作用［7-8］。此外，Mg2+還可減少氧自由基生成，減輕線粒體腫脹，參與能量代謝，減少腦細胞缺血性去極化時間，因此，其可減少神經(jīng)功能損害，在促進神經(jīng)功能恢復過程中發(fā)揮十分重要的作用［9-10］。

盡管Mg2+制劑價格低廉，使用方便，但目前國內(nèi)外對Mg2+制劑的用法尚存爭議。目前的共識是MgCl2或MgSO4使用并無區(qū)別，二者藥理效果相同。因Mg2+濃度在重型顱腦損傷發(fā)生后數(shù)小時內(nèi)即可降低，故Muir等［4］的研究強調(diào)傷后盡早糾正血清Mg2+濃度，至少持續(xù)使用24 h；Heath等［9］的研究認為Mg2+制劑僅需在傷后使用持續(xù)24 h，重復使用對療效無提高；張賽等［11］在患者傷后持續(xù)使用72 h，認為可顯著改善患者預后；王冠軍等［12］的研究認為僅需在傷后24 h使用；而張帆等［13］的研究認為在顱腦損傷后72 h，對患者預后改善明顯。由于長期使用Mg2+制劑可能產(chǎn)生高鎂血癥、腎功能不全、心功能不全及呼吸抑制等不良情況，同時考慮到腦組織損傷處局部更需要Mg2+；故本研究設(shè)計前瞻性隨機對照試驗，比較早期（短期）、術(shù)中術(shù)區(qū)（早期及術(shù)中應(yīng)用組）使用Mg2+溶液沖洗及常規(guī)72 h靜脈用藥（常規(guī)組）的療效。在繼發(fā)性顱腦損傷中，由于腦水腫是最常見的繼發(fā)性損傷，也是多種繼發(fā)損傷的并發(fā)癥，應(yīng)同時考慮與水腫高峰期復查CT對比術(shù)前CT，評估Mg2+制劑的療效。

本研究結(jié)果顯示，早期及術(shù)中應(yīng)用組僅能在入院后24 h提升血清Mg2+濃度，其提升效果與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而在入院后48 h及入院后72 h，血清Mg2+濃度回落至與未使用MgSO4的對照組相同，兩組患者的Mg2+濃度均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明早期及術(shù)中應(yīng)用MgSO4的方法可提高24 h患者的血清Mg2+濃度，但并不持續(xù)提升入院后24 h以后的血清Mg2+濃度。這樣既能滿足重型顱腦損傷患者早期血清Mg2+的需要，又可有效減少因長時間應(yīng)用MgSO4而產(chǎn)生高鎂血癥的風險。

在繼發(fā)性顱腦損傷的影像學檢查上，本研究結(jié)果顯示，早期及術(shù)中應(yīng)用組與常規(guī)組所達到的腦水腫治療療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這在形態(tài)學上證明了早期及術(shù)中應(yīng)用Mg2+的治療效果。另外，對傷后3個月患者的GOS發(fā)現(xiàn)，早期及術(shù)中應(yīng)用MgSO4比持續(xù)72 h使用MgSO4的效果更好。其原因可能是：（1）術(shù)中應(yīng)用沖洗術(shù)區(qū)，可提升損傷局部Mg2+濃度，增加損傷處局部對Mg2+的吸收，提高Mg2+濃度，增強其拮抗Ca2+超載、清除自由基等作用［1］；（2）靜脈長時間使用MgSO4，可引起中樞抑制同時舒張血管降低血壓，還可能減少腦灌注量。

總之，MgSO4價格低廉，參與重型顱腦損傷后繼發(fā)損傷發(fā)揮神經(jīng)保護作用明確，具有一定的臨床應(yīng)用價值。而早期及術(shù)中應(yīng)用MgSO4的方法較常規(guī)使用MgSO472 h靜脈滴注療效滿意。但其原理尚未十分明確，尚需更大樣本的隨機對照試驗證實。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.026

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1009-5519（2016）18-2859-03

四川省衛(wèi)生廳2012年科技項目（110123）。

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（2016-04-10）