劉海生遼寧省朝陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧朝陽122000

射頻消融輔助手術(shù)切除腹腔巨大腫物的臨床研究

劉海生
遼寧省朝陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧朝陽122000

目的探討射頻消融輔助手術(shù)切除復(fù)雜腹腔巨大腫物的優(yōu)缺點(diǎn)、可行性及其治療效果。方法回顧性分析2011年3月～2016年3月我院收治的42例復(fù)雜腹腔巨大腫物患者，男25例，女17例；年齡21～74歲，平均（57± 10）歲；分為射頻消融輔助組（n=20）和非射頻消融輔助組（n=22），兩組均為開腹手術(shù)且完整切除腫物。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果42例患者手術(shù)均順利完成。射頻消融輔助組平均手術(shù)時(shí)間為（89±17.9）min，非射頻消融輔助組（111±27.2）min；射頻消融輔助組術(shù)中平均出血量為（528±129.4）mL，非射頻消融輔助組為（815±166.1）mL；射頻消融輔助組平均手術(shù)費(fèi)用為（18750±600）元，非射頻消融輔助組為（12450±710）元；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。射頻消融輔助組平均住院天數(shù)（15±3.4）d，非射頻消融輔助組平均住院天數(shù)（17±3.2）d；射頻消融輔助組平均住院總費(fèi)用為（35630±709）元，非射頻消融輔助組為（34079±663）元；射頻消融輔助組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%，非射頻消融輔助組術(shù)為23%；差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論射頻消融輔助腹腔腫物切除術(shù)具有效率高、手術(shù)時(shí)間短、出血量較少等優(yōu)點(diǎn)，是一種可供選擇的、有效的、相對(duì)簡單易行的術(shù)式，但也存在手術(shù)費(fèi)用昂貴的缺點(diǎn)。

射頻消融輔助，手術(shù)切除，腹腔，巨大腫物

近年來，射頻消融（radiofrequencyablation，RFA）安全可靠、微創(chuàng)方便的特點(diǎn)受到國內(nèi)外學(xué)者的肯定，隨著器械的不斷更新和完善及臨床醫(yī)師的治療技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)的積累，射頻消融術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，曾經(jīng)是難以切除的腹腔巨大腫物也可在射頻消融輔助下順利完成，為難以切除的腹腔腫物手術(shù)治療帶來了希望。本文回顧性分析我院2011年3月～2016年3月收治的42例腹腔復(fù)雜巨大腫物的患者資料，其中行射頻消融輔助的患者20例，同期行非射頻消融輔助的患者22例，比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)、可行性及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

目前對(duì)于腹腔巨大腫物無明確標(biāo)準(zhǔn)，本資料將直徑≥12 cm作為研究對(duì)象，本組共納入患者42例，其中男25例，女17例，年齡最小43歲，最大70歲。患者均為復(fù)雜的腹部巨大腫物，腫瘤大小約12～30 cm，手術(shù)難度極大，患者均具備手術(shù)指征，且手術(shù)意愿強(qiáng)烈。根據(jù)治療方法不同分為射頻組20例、非射頻組22例。射頻組男12例，女8例，平均年齡（56±9.6）歲，非射頻組男13例，女9例，平均年齡（57.0±10.5）歲；射頻組胰腺腫瘤手術(shù)4例，十二指腸腫瘤切除術(shù)5例，腹膜后腫瘤切除術(shù)6例，肝臟腫瘤4例，腫瘤直徑為（15±4）cm，非射頻組胰腺腫瘤手術(shù)4例，十二指腸腫瘤切除術(shù)5例，腹膜后腫瘤切除術(shù)7例，肝臟腫瘤8例，腫瘤直徑為（14±3）cm，兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者基本情況

1.2 手術(shù)方法

兩組患者入院后全面檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、CT和（或）MRI等影像學(xué)檢查。研究采用的射頻發(fā)生器為美國RITA公司（RadiofrequencyInterstitialThermal Ablation Medical System of USA）生產(chǎn)，cool-tip集束針型號(hào)：ACTC2025（covidien Made in USA）。射頻消融組術(shù)前均獲得患者的知情同意，在患者兩大腿分別貼上負(fù)極板。兩組患者均在氣管插管全麻下行開腹手術(shù)，麻醉完成后根據(jù)疾病不同采取不同的入腹切口，暴露腫瘤，由于腫瘤巨大無法充分顯示，射頻消融輔助組將cool-tip集束針放置到腫瘤所在部位，對(duì)顯露處腫瘤進(jìn)行射頻消融，多點(diǎn)反復(fù)進(jìn)行，使腫瘤表面血管凝固，由淺入深地消融，腫瘤變硬，體積明顯縮小，再逐步將腫物從血管及周圍組織上切掉，最后完整切除。非射頻消融輔助組使用電刀，間斷止血結(jié)扎或縫扎的常規(guī)手術(shù)方式。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用、住院總費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者均順利切除腫物痊愈出院，其中射頻消融輔助組平均手術(shù)時(shí)間（89.4±17.9）min，非射頻消融輔助組（111.3±27.2）min；射頻消融組術(shù)中平均出血量（528.0±129.4）mL，非射頻消融組（815.0±166.1）mL；射頻消融組手術(shù)費(fèi)用（18750±600）元，非射頻消融組（12450±710）元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。射頻消融組平均住院天數(shù)（15±3.4）d，非射頻消融組平均住院天數(shù)（17.0±3.2）d；射頻消融組平均住院總費(fèi)用（35630±709）元，非射頻消融組（34079±663）元；射頻消融輔助組術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻1例，肺部感染2例，腹腔感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%；非射頻消融輔助組出現(xiàn)粘連性腸梗阻2例，肺部感染1例，腹腔感染1例，術(shù)后24 h內(nèi)出血1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23%；患者術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻均經(jīng)保守治療無效后再次手術(shù)治愈，肺部及腹腔感染均抗感染治療后治愈，術(shù)后出血行二次手術(shù)止血治愈，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者治療結(jié)果比較

3 討論

近年來，微創(chuàng)外科治療的興起為復(fù)雜易出血的手術(shù)提供新的治療發(fā)法，射頻是一種高頻電磁波，由交變電場和磁場組成，以375～500 kHz的射頻波產(chǎn)生的能量從發(fā)射器至治療電擊針經(jīng)負(fù)極板在人體形成閉合回路。帶電離子、帶電膠體在射頻形成的交流電場作用下高速振動(dòng)互相摩擦產(chǎn)生熱能使組織溫度升高，發(fā)生凝固性壞死。治療電擊針周圍溫度可達(dá)50～110℃。當(dāng)溫度超過45～50℃時(shí)，細(xì)胞膜就會(huì)被破壞，蛋白變性，超過55℃時(shí)就會(huì)產(chǎn)生不可逆性壞死，從而在電極針周圍組織產(chǎn)生一個(gè)消融區(qū)，可以達(dá)到殺滅切緣殘留腫瘤細(xì)胞的作用［1］。由于射頻的熱凝止血特性，用射頻消融治療提高了治療安全性。同時(shí)對(duì)于腫瘤靠近大血管或位置較深處，射頻消融治療能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已廣泛用于開腹、腹腔鏡下手術(shù)［2，3］，有很好的止血效果，同時(shí)也可避免開放性手術(shù)過程中對(duì)惡性腫瘤的擠壓，導(dǎo)致癌細(xì)胞的擴(kuò)散，熱毀損封閉效應(yīng)使周圍血管凝固，有利于減少腫瘤轉(zhuǎn)移途徑［4］。

由于腹腔內(nèi)巨大腫物常占據(jù)空間大與周圍組織關(guān)系密切，易發(fā)生副損傷，給術(shù)者增加了極大的手術(shù)難度。常規(guī)手術(shù)切除往往會(huì)出現(xiàn)難以控制的大出血，而手術(shù)中出血量越多其術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率越高［5］。所以控制和減少切除腫物過程中出血是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率的重要措施。而在射頻消融輔助下行腫物切除術(shù)可有效地減少持續(xù)滲血和出血，減少出血量［6］，縮短手術(shù)時(shí)間，減少麻醉打擊，保證手術(shù)順利推進(jìn)。射頻消融輔助巨大腫物切除還能夠有效地降低腫瘤體積，為理清腫瘤與周邊組織關(guān)系及手術(shù)操作提供了空間，為安全地分離周圍器官及重要血管奠定了基礎(chǔ)，為處理意外大出血提供了空間上的保障［7］。

對(duì)于腹腔巨大腫物，消融時(shí)要持有耐心，可采取分層、漸進(jìn)、逐步蠶食、由周邊向中心進(jìn)行的方法，待消融完全后可以行剪刀剪開分離周圍組織而創(chuàng)面幾乎無出血，如再遇出血可繼續(xù)局部追加射頻消融［8］。巨大腫物射頻消融常常會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道溶血是幾乎無法避免的并發(fā)癥。而溶血直接導(dǎo)致的并發(fā)癥包括血紅蛋白尿、貧血、黃疸和暫時(shí)性腎損傷［9，10］，因此術(shù)中及術(shù)后要積極預(yù)防和治療血紅蛋白尿?qū)Ω巍⒛I功能的損害［11，12］。有報(bào)道術(shù)后可能引起ARDS，這可能與消融體積大及消融時(shí)間長引起明顯的全身炎癥反應(yīng)相關(guān)［13］。術(shù)中高熱與術(shù)后發(fā)熱也是射頻消融后常見并發(fā)癥，這可能與巨大腫物射頻時(shí)間長有關(guān)，術(shù)中需大量補(bǔ)液，術(shù)中需間斷消融，減少持續(xù)消融時(shí)間過長，此外部分患者RFA術(shù)后有一過性發(fā)熱（一般體溫不超過39℃，7 d內(nèi)降至正常），可能由于腫瘤壞死物質(zhì)過多導(dǎo)致人體炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生增多，也可能與術(shù)后感染有關(guān)［14，15］，必要時(shí)行抗生素抗菌治療。

綜上所述，射頻對(duì)手術(shù)出血的控制是明顯的，提高了手術(shù)的安全性．射頻雖然術(shù)中器械費(fèi)用高，但可減少患者失血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少去ICU的可能，減輕麻醉打擊，總的費(fèi)用與單純手術(shù)無異，且減輕了患者痛苦、并發(fā)癥的發(fā)生率及醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行個(gè)體化、綜合治療的臨床實(shí)踐中值得推廣。

［1］陳敏山，張耀軍，李錦清，等.射頻消融治療肝臟惡性腫瘤803例分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，28（14）：82-84.

［2］王劭宏，孫文兵.孤立性巨大肝細(xì)胞癌的射頻消融策略［J］.中國醫(yī)刊，2015，50（11）：4-5.

［3］Gao J，Ji Js，Ding XM，et al.Laparoscopic radiofrequency ablation for large subcapsular hepatic hemangiomas：Technical and clinical outcomes［J］.Plos One，2016，11（2）：749-755.

［4］Hasegawa K，Makuuchi M，Takayama，et al.Surgical resection vs.percutaneous ablation for hepatocellular carcinoma：A preliminary eport of the Japanese nationwide survey［J］.Hepatol，2008，9（5）：589-594.

［5］王向濤，張永立，辛宗海，等.外生性大肝癌射頻消融策略［J］.中國醫(yī)刊，2014，49（10）：61-68.

［6］WongST，EdwardsM J，ChaoC.Radiofrequency ablation for unresectable hepatic tumors［J］.Am J Surg，2001，182（6）：552-557.

［7］孫文兵，張延峰，蔡淑艷，等.巨大腹膜后惡性副副神經(jīng)節(jié)瘤切除一例［J］.中華普通外科雜志，2006，21（12）：906.［8］王冠男，王小明，胡明華，等.射頻消融輔助肝切除術(shù)15例分析［J］.膽外科雜志，2013，21（4）：279-281.

［9］高君，丁雪梅，柯山，等.射頻消融治療巨大肝海綿狀血管瘤的初步經(jīng)驗(yàn)［J］.中華外科雜志，2011，49（7）：659-661.

［10］孫健，高君，王劭宏，等.肝血管瘤射頻消融致嚴(yán)重溶血和明顯腎功能損害一例［J］.中華普通外科雜志，2010，25（8）：691-692.

［11］鄭亞民，王悅?cè)A，劉東斌，等.射頻消融在肝巨大血管瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（2）：274-275.

［12］Park SY，Tak WY，Jung MK，et al.Symptomatic-enlarging hepatic hemangiomasale effectively treated by percutaneous ultrasonography-guided radiofrequency ablation［J］. Hepatol，2011，54（3）：559-565.

［13］王劭宏高君，柯山，等.射頻消融治療肝巨大血管瘤療效及安全性［J］.中華普通外科雜志，2014，29（3）：172-176.

［14］蔣天安，陳立斌，陳芬，等.超聲引導(dǎo)射頻消融治療肝惡性腫瘤的安全性研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（11）：939-943.

［15］劉倚河，畢建民，吳秀艷，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿射頻消融治療肝癌的臨床療效觀察［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2014，42（7）：697-700.

Clinical Study of Radiofrequency Ablation Adjuvant Surgery in Resection Peritoneal Huge Mass

LIU Haisheng
Department of General Surgery，Central Hospital of Chaoyang City in Liaoning Province，Chaoyang122000，China

Objective To explore the advantages and disadvantages，feasibility and therapeutic effect of radiofrequency ablation adjuvant surgery in the resection of complicated abdominal mass.Methods 42 patients with complicated abdominal mass who were admitted to our hospital from March 2011 to March 2016 was retrospectively analyzed.There were 25 males and 17 females who were aged 21-74 years old，with the average of（57±10）years old.The patients were assigned to the radiofrequency ablation adjuvant surgery group and non-radiofrequency ablation adjuvant surgery group. Both groups were given laparotomy and complete resection of mass.The surgery time，intraoperative blood loss，length of stay，total cost of hospitalization，operation cost and postoperative complications were compared between the two groups.Results All the 42 cases of surgery were successfully completed.The mean operative time was（89±17.9）min in the radiofrequency ablation adjuvant surgery group and（111±27.2）min in the non-radiofrequency ablation adjuvant surgery group；the mean blood loos was（528±129.4）ml in the radiofrequency ablation adjuvant surgery group and（815± 166.1）ml in the non-radiofrequency ablation adjuvant surgery group.The operation cost was（18750±600）yuan in the radiofrequency ablation adjuvant surgery group and（12450±710）yuan in the non-radiofrequency ablation adjuvant surgery group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The length of stay was（15±3.4）days in the radiofrequency ablation adjuvant surgery group and（17±3.2）days in the non-radiofrequency ablation adjuvant surgery group.The total cost of hospitalization was（35630±709）yuan in the radiofrequency ablation adjuvant surgery group and（34079±663）yuan in the non-radiofrequency ablation adjuvant surgery group.The incidence rate of postoperative complications was 20%in the radiofrequency ablation adjuvant surgery group and 23%in the non-radiofrequency ablation adjuvant surgery group（P＞0.05）.The differences were not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Radiofrequency ablation adjuvant surgery in the resection of abdominal mass has the advantages of high efficiency，short operative time and relatively small amount of blood loss.It is an alternative，effective and relatively simple operation method，but it also has the disadvantages of high operative cost.

Radiofrequency ablation adjuvant surgery；Surgical resection；Abdominal cavity；Huge mass

R814.42

B

1673-9701（2016）26-0046-03

2016-06-13）