呂 剛

（200080 上海市康正律師事務(wù)所 上海）

藥物臨床試驗倫理審查的利益沖突對策和律師的積極作用

呂 剛

（200080 上海市康正律師事務(wù)所 上海）

本文從藥物臨床試驗倫理審查工作中倫理委員會及其成員所涉及的利益沖突以及作為倫理委員會法務(wù)委員的律師的積極作用出發(fā)進行探討，供有關(guān)方面參考和借鑒。

倫理委員會；利益沖突；律師

一、概述

藥物臨床試驗是指臨床上在人體進行的藥物的醫(yī)學(xué)研究的總稱。根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）的規(guī)定，所有藥物臨床試驗必須經(jīng)過倫理委員會的審查批準(zhǔn)，方可實施。

倫理委員會委員應(yīng)由從事醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)的人員、非醫(yī)藥專業(yè)的人員、法律專家及來自其他單位的人員組成，至少五人，并有不性別的委員。倫理委員會的主要職責(zé)是進行倫理審查，就藥物臨床試驗而言，倫理委員會對該藥物臨床試驗的方案及方案的修改，以及試驗中發(fā)生的不良事件等是否符合國家法律法規(guī)的規(guī)定及倫理道德的要求進行評價和判斷，以保障試驗的安全性和受試者的權(quán)益，進而確保試驗的科學(xué)性和客觀性以及結(jié)果的可靠性。

倫理委員會及其成員以及藥物臨床試驗中的各方參與者，作為社會關(guān)系個體，不免涉及多方面的利害關(guān)系的影響，其中利益沖突則是一個較為顯著的情形。利益沖突的處理不僅關(guān)系到倫理審查的公正性及受試者的安全，也關(guān)系到藥物臨床試驗的正確實施，更影響試驗結(jié)果的科學(xué)性。倫理委員會及其成員的利益沖突對策和管理是藥物臨床試驗倫理審查的一個重要環(huán)節(jié)。

二、藥物臨床試驗倫理審查的利益沖突及對策

（一）定義

本文所闡述的倫理委員會實施倫理審查的利益沖突，特指倫理委員會組成人員的個人利益與其所承擔(dān)的職責(zé)之間的沖突。倫理委員會成員，其作為個體所具有的經(jīng)濟利益、精神利益等一旦影響到該個體履行其職責(zé)，即構(gòu)成利益沖突。這些利益源自倫理委員會成員的各種社會利害關(guān)系，其矛盾對抗的焦點則著落在倫理委員會成員個人，其結(jié)果將影響該成員履行倫理委員會成員的職責(zé)，干擾其作出客觀、公正的判斷和評議。利益沖突對策是指對已經(jīng)產(chǎn)生或可能產(chǎn)生的利益沖突進行處置和管理。

（二）適用的人員

倫理委員會實施倫理審查的利益沖突所涉及的人員是倫理委員會的全部組成人員。就整個藥物臨床試驗而言，利益沖突所涉及的方面不僅包括倫理委員會成員，也包括研究人員和申辦方等，而本文的重點則著重于前者，即來自于倫理委員會成員的利益沖突?！端幬锱R床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）、《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理辦法》以及《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺建設(shè)規(guī)范》均將來自于倫理委員會成員的利益沖突所涉及的人員限定在倫理委員會的委員，而《赫爾辛基宣言》等國際性倫理文件并未對利益沖突涉及的人員作出明確指定。本文認為倫理委員會倫理審查的利益沖突，源自倫理委員會成員的，所涉及到的人員應(yīng)當(dāng)為該倫理委員會的全部成員，包括該倫理委員會的委員、秘書、辦公室職員以及聘請的獨立顧問專家。這些人員也即是倫理委員會倫理審查中利益沖突的主體。

倫理委員會本身是否涉及利益沖突？根據(jù)上述法規(guī)和倫理文件，倫理委員會是一個獨立工作的審查機構(gòu)，其獨立性表現(xiàn)在其沒有復(fù)雜的社會關(guān)系，不與申辦方、贊助者、研究人員等發(fā)生利益聯(lián)系，其工作亦不受這些方面影響，所以倫理委員會本身不是利益沖突的涉及者，不構(gòu)成利益沖突的主體。

（三）分類

倫理委員會倫理審查的利益沖突可分為三個類型：

1.顯著的利益沖突

指該利益沖突的存在，足以影響到倫理委員會成員履行其職責(zé)，即影響到該成員公正、客觀地進行判斷和評議。

2.明顯的利益沖突

指該利益沖突未必一定影響到倫理委員會成員履行其職責(zé)，但可能導(dǎo)致該成員的公正性和客觀性受到他人的質(zhì)疑。

3.潛在的利益沖突

指該利益沖突不一定影響到倫理委員會成員公正客觀地履行其職責(zé)，但可能引起他人對該利益沖突是否需要報告和公開感到不確定。

以上三個類型中，最為常見的是第一個類型，即顯著的利益沖突。這個類型的利益沖突最可能影響到試驗的科學(xué)性和安全性，危及受試者安全的大多集中在這一類型，各規(guī)范性文件所針對和處置的最主要的利益沖突亦為這一類型。

（四）表現(xiàn)形式

倫理委員會在實施倫理審查工作中的利益沖突的主要表現(xiàn)形式為：

1.經(jīng)濟利益沖突

是指倫理委員會成員和其他試驗參與者之間存在經(jīng)濟聯(lián)系。其主要表現(xiàn)為倫理委員會成員和申辦方、研究者之間存在經(jīng)濟往來，如收取專家咨詢費、顧問費、交通補貼等，甚至不乏有違法違規(guī)的經(jīng)濟交易。經(jīng)濟利益沖突是倫理審查中利益沖突的主要表現(xiàn)形式，也是對試驗的科學(xué)性、安全性最具危害性的一種形式。

2.精神利益沖突

指倫理委員會成員和其他試驗參與者之間具有非物質(zhì)的利益聯(lián)系或者通過其職責(zé)或工作使某些非物質(zhì)的利益得到實現(xiàn)，如學(xué)術(shù)地位、榮譽聲譽、著作權(quán)的人身權(quán)等。

3.社會關(guān)系利益

指倫理委員會成員通過倫理審查工作獲取以社會關(guān)系為特征或以社會關(guān)系為基礎(chǔ)的利益的利益沖突。主要表現(xiàn)為倫理委員會成員通過倫理審查工作取得或建立某些社會關(guān)系，也表現(xiàn)為已有的社會關(guān)系成員通過試驗獲得利益，或者表現(xiàn)為倫理委員會成員通過其社會關(guān)系的成員獲利而取得間接利益。此類利益沖突較為隱藏，不易被察覺，甚至倫理委員會成員本人亦未必主動意識到，但卻不能否認或忽略其存在。

4..負利益

指倫理委員會成員未能從試驗參與者包括申辦方、研究者以及試驗本身獲得利益，甚至試驗參與者或試驗本身會導(dǎo)致該成員的利益受到損害，其中包括物質(zhì)利益損害和非物質(zhì)利益損害，也包括社會關(guān)系利益的損害，這就是所謂的負利益。負利益的存在會導(dǎo)致倫理委員會成員在倫理審查工作中夸大受試者權(quán)益的維護，進而損害其他試驗參與者的利益。這樣的利益沖突較為罕見，但不應(yīng)排斥之。

（五）對策

目前，對倫理審查工作中的利益沖突的處置和管理對策，主要有以下幾種方式：

1.主動聲明

指倫理委員會的成員在試驗審查開始之前，或收到受審材料的同時，更甚或是在其初始成為倫理委員會成員時，主動聲明公開其存在或可能存在某種利益沖突。以口頭真實的意思表示和簽署《利益沖突聲明書》為主要形式。主動聲明有利于倫理委員會及倫理委員會成員更直捷地就所聲明的事項進行評判和采取進一步處置。主動聲明體現(xiàn)了倫理委員會及其成員高度的倫理道德水準(zhǔn)和嚴(yán)格的自律性，是倫理審查工作中利益沖突處置和管理的主要措施。

2.退出和回避

指與試驗存在利益沖突的倫理委員會成員應(yīng)當(dāng)回避該項目的倫理審查工作，已經(jīng)從事有關(guān)工作的應(yīng)當(dāng)即時退出。國家法規(guī)文件諸如《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺建設(shè)規(guī)范》都對利益沖突作出了“回避”、“主動回避”、“離場退出”等規(guī)定。退出和回避是倫理審查工作中處置和管理利益沖突的一項積極的措施，體現(xiàn)了倫理委員會的公正性、客觀性和工作的獨立性。

3.倫理培訓(xùn)

加強倫理委員會成員的倫理培訓(xùn)，以利益沖突事項為核心開展學(xué)術(shù)研討和道德意識層面的交流互動，增強利益沖突鑒別意識和管理的主觀能動性，是一個從根本上消除利益沖突及其危害的一項基礎(chǔ)措施。有利于增進倫理委員會成員的自律性，使倫理審查工作合規(guī)、合法，同時更可以鞏固倫理審查工作的獨立性和倫理委員會的獨立地位。

三、法務(wù)委員的積極作用

根據(jù)《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）、《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》以及《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺建設(shè)規(guī)范》等法規(guī)，倫理委員會委員的組成，除了從事醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)的人員、非醫(yī)藥專業(yè)如管理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等專業(yè)人員以及來自其他單位的人員之外，還必須包括法律法學(xué)專家或法律專業(yè)人員。目前的實踐工作中，絕大部分倫理委員會就法律法學(xué)專家或法律專業(yè)人員，都聘請具有一定資歷的律師參加。律師作為藥物臨床試驗倫理委員會的法務(wù)委員，是通過以下各個方面工作發(fā)揮其積極作用的：

（一）合法性審查

合法性審查是指對藥物臨床試驗的整個過程及各個方面是否符合法律規(guī)定、是否存在違法違規(guī)事宜進行評價和判定。律師作為倫理委員會的法務(wù)委員，不僅要對藥物臨床試驗的參與各方的主體資質(zhì)進行合法性審查，還要對試驗方案的設(shè)計和實施、受試者的招募、知情同意書內(nèi)容及知情同意過程以及受試者的醫(yī)療和保護、隱私的保密、不良事件的處理等方面進行合法性審查。而就倫理委員會成員的利益沖突而言，更要對利益沖突的性質(zhì)和來源、利益沖突的類型和表現(xiàn)形式、利益沖突的對策和管理進行合法性的評價和判定，如是否存在徇私枉法、行賄受賄、違法交易等。合法性審查是整個審查工作的基礎(chǔ)，也是保證藥物臨床試驗公正性、客觀性以及試驗結(jié)果科學(xué)性的前提措施。合法性審查為倫理委員會的倫理審查提供了法律保障。

（二）倫理性審查

倫理性審查是指針對藥物臨床試驗的整個過程和各個方面是否符合倫理道德規(guī)范作出評價和判定。審查的內(nèi)容如前所述，包括試驗方案的設(shè)計與實施、試驗的風(fēng)險與受益、受試者的招募、知情同意書告知的信息、知情同意過程、受試者的醫(yī)療和保護、隱私的保密、不良事件的處理以及涉及弱勢群體的研究等。同樣的，就倫理委員會成員的利益沖突而言，則要對利益沖突的性質(zhì)和來源、類型和表現(xiàn)形式以及對策和管理進行是否符合倫理道德要求的評判。其中必須重視經(jīng)濟利益等物質(zhì)利益沖突的審查，更不能忽視其他如非物質(zhì)利益沖突的存在。倫理性審查不同于合法性審查，作為法務(wù)委員，以法學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相結(jié)合，具有充分的主觀心證和獨立裁量權(quán)。倫理性審查是藥物臨床試驗審查工作的實質(zhì)性階段。

（三）規(guī)范性文件的適用

藥物臨床試驗倫理審查的利益沖突對策所運用的規(guī)范性文件主要分為兩個方面，一是國家專門的立法機關(guān)如藥監(jiān)局、衛(wèi)生部（衛(wèi)計委）、中醫(yī)藥管理局針對醫(yī)學(xué)研究和藥物臨床試驗及其倫理審查包括利益沖突及對策作出的法規(guī)和法規(guī)性文件，如《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理辦法》等。二是國際醫(yī)學(xué)組織如世界醫(yī)學(xué)會（WMA）、世界衛(wèi)生組織（WHO）等針對醫(yī)學(xué)研究和藥物臨床試驗而制定的國際醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則，包括《赫爾辛基宣言》、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的國際倫理準(zhǔn)則》等。規(guī)范性文件的正確適用是藥物臨床試驗倫理審查中法務(wù)委員的重要工作。各規(guī)范性文件的適用也是法務(wù)委員評判利益沖突并作出處置對策的重要工具。而從目前的實踐工作中可見，這些法規(guī)和倫理文件在利益沖突及其對策方面往往呈現(xiàn)出一些局限。如在適用的人員方面，《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺建設(shè)規(guī)范》等法規(guī)都分別將利益沖突對策的適用人員確定在“參與該臨床試驗的委員”、“倫理委員會委員”、“存在利益沖突的委員”等，對其他人員未作硬性規(guī)定。又如在處置的措施方面則主要規(guī)定以自動聲明和主動回避為原則，《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》第十九條規(guī)定：“倫理委員會委員與申請項目有利益沖突的，應(yīng)當(dāng)主動回避；無法回避的，應(yīng)當(dāng)向申請人公開這種利益。”可見，目前通行的主要法規(guī)對藥物臨床試驗倫理審查中的利益沖突對策的規(guī)定是有傾向性的，也呈現(xiàn)出一定程度上的局限性。而國際性醫(yī)學(xué)倫理文件亦未對利益沖突及其對策作出明確的指示。因此，本文在此呼吁立法部門對藥物臨床試驗倫理審查中的利益沖突及其對策作出詳盡和全面的規(guī)定，做到完全的有法可依；同時也期待國際性醫(yī)學(xué)組織在增補和修改倫理文件時，考慮到利益沖突及其對策并作出明確的指引，使倫理委員會的法務(wù)委員將法律與倫理道德相結(jié)合，保障藥物臨床試驗的安全性，并實現(xiàn)試驗結(jié)果科學(xué)性和客觀性。

四、結(jié)語

倫理委員會成員的利益沖突及其處置對策是藥物臨床試驗倫理審查工作中的一個重要環(huán)節(jié)，法務(wù)委員將法律與倫理道德相結(jié)合，在整個審查工作中將起到不可或缺的推動作用。

［1］藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）

［2］藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則

［3］涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法

［4］中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理辦法

［5］中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺建設(shè)規(guī)范

［6］赫爾辛基宣言

［7］涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的國際倫理準(zhǔn)則

［8］人體生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理指南

［9］人體生物醫(yī)學(xué)研究國際道德指南

［10］World Health Organization. Model guidelines on conflict of interest and modle pro forma for a signed statement on conflict of interest［S］. 2003

［11］World Health Organization. Declaration of interests for WHO experts［S］. 2000