方燦軍，胡何節(jié)，潘力生

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院 血管外科，安徽 合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶市立醫(yī)院 血管外科 安徽 安慶 246003）

臨時下腔靜脈濾器防護下經(jīng)小隱靜脈置管溶栓與足背靜脈溶栓在急性髂-股靜脈血栓形成治療中的療效對比*

方燦軍1，胡何節(jié)1，潘力生2

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院 血管外科，安徽 合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶市立醫(yī)院 血管外科 安徽 安慶 246003）

目的比較急性髂-股靜脈血栓形成患者經(jīng)患肢置管溶栓與經(jīng)足背溶栓的治療效果，以指導(dǎo)臨床治療。方法通過回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶市立醫(yī)院2013年9月-2015年6月期間收治的共52例急性髂-股靜脈血栓形成患者的臨床資料，按照治療方法不同分為置管溶栓組（A組）和經(jīng)足背溶栓組（B組）。其中置管溶栓組28例，術(shù)前均置入臨時下腔靜脈濾器；經(jīng)足背溶栓組24例，置入臨時下腔靜脈濾器10例。通過監(jiān)測患者臨床癥狀、測量下肢周徑變化、溶栓并發(fā)癥、遠(yuǎn)期通暢率及瓣膜功能情況比較兩組治療效果。結(jié)果置管溶栓組術(shù)后24h患者肢體腫脹開始減輕，3～5d后下肢疼痛、腫脹等癥狀均得到明顯改善，溶栓治療后7d癥狀基本消退。經(jīng)足背溶栓組一般48～72h后開始起效，7d后癥狀明顯改善。置管溶栓組應(yīng)用尿激酶總量為（320±100）×104u，總療程為4～7d；經(jīng)足背溶栓組應(yīng)用尿激酶總量為（460±120）×104u，總療程為6～10d。置管溶栓組治療后大、小腿的肢體消腫率分別為（90.12±6.15）%和（86.74±7.24）%，經(jīng)足背靜脈溶栓組治療后大、小腿的肢體消腫率分別為（85.71±5.54）%和（85.16±6.57）%，置管溶栓組治療后Ⅲ級血栓溶解率患者達(dá)82.1%，經(jīng)足背靜脈溶栓組治療后Ⅲ級血栓溶解率患者為50%，兩組間比較有差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論經(jīng)小隱靜脈置管溶栓具備療程短、起效快、并發(fā)癥少及PTS發(fā)生率低等優(yōu)點，置管溶栓治療方法優(yōu)于經(jīng)足背溶栓治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

深靜脈血栓形成；腔靜脈濾器；導(dǎo)管溶栓；小隱靜脈

下肢急性深靜脈血栓形成是血管外科一種常見臨床疾病，血栓脫落引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是嚴(yán)重危害患者生命的致死性疾病[1]。若未及時而科學(xué)治療易發(fā)展為血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndromes，PTS），對患者的生活及工作造成嚴(yán)重的影響。下肢急性深靜脈血栓目前臨床治療方法主要有單純抗凝、經(jīng)患肢足背靜脈溶栓以及手術(shù)取栓治療等。近年來隨著腔內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展和溶栓方法的改進，在臨時下腔靜脈濾器置入的基礎(chǔ)上經(jīng)小隱靜脈途徑置管接觸溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT），得到良好的臨床應(yīng)用,但與經(jīng)患肢足背靜脈溶栓之間的療效對比尚缺乏較多的臨床資料。筆者通過對安慶市立醫(yī)院2013年9月-2015年9月收治的下肢急性期髂-股靜脈血栓形成的52例患者實施上述兩種不同的溶栓治療方法進行對比研究，以期為患者提供最佳的治療方案?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

所選均為急性髂-股靜脈血栓形成病例，均為單側(cè)下肢病變。其中，女性22例，男性30例；年齡22～68歲，平均（46±11）歲；病史2～9 d，平均6 d；左下肢38例，右下肢14例。患者均出現(xiàn)患肢血流受阻的癥狀，如患肢突發(fā)腫脹、皮溫升高、壓痛等[2]。所有患者均行靜脈彩色多普勒超聲檢查及下肢深靜脈順行造影，提示髂、股靜脈充滿新鮮血栓形成?；颊呔闯霈F(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、胸悶等呼吸道癥狀，CTPA未見肺動脈栓塞，并排除CDT治療的禁忌證。按不同治療方法將患者隨機分為A、B兩組。A組為經(jīng)患肢小隱靜脈入路置管溶栓患者，共28例；B組患者均經(jīng)患肢足背靜脈溶栓，共24例。

1.2診斷方法

本研究A、B組患者均及時行血管超聲檢查及下肢深靜脈順行造影，了解血栓累及的部位和范圍，明確下肢深靜脈血栓的診斷。

1.2.1血管超聲檢查患者術(shù)前均行患肢深靜脈、髂靜脈及下腔靜脈的超聲檢查，明確下肢深靜脈血栓的診斷及分布范圍。血管超聲可作為目前臨床診斷DVT的首選檢查[3]。A組患者還需檢查右頸內(nèi)靜脈的通暢性以及是否有無血管畸形，以便選擇治療方案。

1.2.2下肢深靜脈順行造影靜脈造影一直是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊咂脚P位，足背靜脈穿刺留置靜脈留置針，患肢踝關(guān)節(jié)處扎阻斷帶以阻斷淺靜脈回流，從足背靜脈推注碘海醇30～50 ml，在DSA下動態(tài)觀察下肢深靜脈及髂靜脈血栓形成的部位與分布范圍。

1.2.3治療指征根據(jù)我國下肢深靜脈血栓指南（第2版）及參照美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，本研究選擇急性髂-股靜脈血栓形成病例。

1.3治療方法

1.3.1臨時下腔靜脈濾器置入在知情同意的前提下，A組全部患者及B組10例患者應(yīng)用了法國貝朗公司生產(chǎn)的下腔靜脈臨時濾器（temporary inferior vena cava filter,TIVCF）。利用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，經(jīng)專用長鞘置入TIVCF至下腔靜脈分叉上方，并將留置導(dǎo)管末端的橄欖體包埋于頸部穿刺點周圍皮下組織內(nèi)。每隔1～2 d進行透視，觀察TIVCF的位置變化情況。TIVCF于手術(shù)2周后取出。

1.3.2溶栓治療A組患者經(jīng)小隱靜脈入路置管溶栓：局部麻醉后于患者外踝與跟腱之間作1 cm左右縱行切口，解剖出小隱靜脈，直視下穿刺置入超滑導(dǎo)絲上行進入下腔靜脈內(nèi)，在導(dǎo)絲配合下將Unifuse溶栓導(dǎo)管頭端置入髂總靜脈匯入下腔靜脈處，具體位置以溶栓導(dǎo)管灌注段完全包埋于血栓內(nèi)為原則，固定溶栓導(dǎo)管末端并連接微量泵予以溶栓治療。術(shù)中快速通過溶栓導(dǎo)管末端推注尿激酶20萬單位作為起始劑量，然后微泵持續(xù)泵入尿激酶40萬單位，自第2天起開始每隔8 h泵入尿激酶20萬單位，每次泵入時間2 h。每隔1～2 d經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影檢查血栓的溶解情況，并將溶栓導(dǎo)管逐步后撤（每天5～10cm），始終保證溶栓段的頭端位于血栓近心段內(nèi)。溶栓時間一般不超過1周。

B組患者經(jīng)足背靜脈溶栓：溶栓前先將阻斷帶阻斷下肢淺靜脈，然后經(jīng)足背淺靜脈穿刺推注尿激酶20萬單位，然后微泵持續(xù)泵入尿激酶40萬單位，自第二天起開始每隔8 h泵入尿激酶20萬單位，每次泵入時間2h。療程7d左右。

監(jiān)測指標(biāo)：溶栓過程中，每24～48 h監(jiān)測凝血指標(biāo)及纖維蛋白原；每2～3 d檢測血常規(guī)、肝腎功能變化，觀察有無牙齦出血、血痰、血尿、便血等出血情況。

1.3.3抗凝治療兩組患者抗凝藥物選擇均為阿加曲班。阿加曲班的用量為第l天40 mg，2～7 d為20mg。治療第5天加服華法林（2.5mg/d）交叉抗凝，并密切監(jiān)測凝血功能，及時調(diào)整華法林口服劑量，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）處于2.0～3.0之間，停用阿加曲班后繼續(xù)華法林維持抗凝6～18個月。

1.3.4貝朗TIVCF取出術(shù)溶栓導(dǎo)管拔除前，先經(jīng)導(dǎo)管行下腔靜脈造影，了解濾器移位情況、濾器內(nèi)及周圍是否有血栓存在。在證實下腔靜脈通暢且濾器周圍無明顯大塊血栓后，1周后在DSA監(jiān)視下拔除TIVCF，并仔細(xì)縫合頸部切口。

1.4療效評價

觀察下肢酸痛、腫脹等癥狀的改善情況及是否出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣喘等癥狀。治療前及治療后第7天分別于膝下15 cm和膝上20 cm測量小腿及大腿周徑，計算患、健肢周徑差[6]。肢體消腫率=（溶栓前患、健肢周徑差-溶栓后患、健肢周徑差）／溶栓前患、健肢周徑差×100%；術(shù)后順行造影或者血管彩超評價腘靜脈、股淺靜脈下段、股淺靜脈上段、股總靜脈、髂外靜脈及下腔靜脈的通暢性。閉塞累及整個節(jié)段為3分，閉塞未累及整個節(jié)段為2分，部分通暢為1分，完全通暢為0分。血栓溶解率=（溶栓前靜脈通暢評分-溶栓后靜脈通暢評分）／溶栓前靜脈通暢評分×100%。根據(jù)結(jié)果不同可將血栓溶解率分為3級：Ⅲ級溶解100%，即血栓完全溶解，Ⅱ級溶解50%～99%，Ⅰ級溶解<50%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示正態(tài)分布計量資料，采用兩獨立樣本t檢驗進行比較。用百分比表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法，采用Ridit分析等級資料，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組28例患者均成功置入下腔靜脈臨時濾器及溶栓導(dǎo)管。置管溶栓術(shù)后24h患者肢體腫脹開始減輕，3～5d后下肢疼痛、腫脹等癥狀均得到明顯改善，溶栓治療后7d癥狀基本消退。B組經(jīng)足背溶栓一般48～72h后開始起效，7 d后癥狀明顯改善。A組應(yīng)用尿激酶總量為（320±100）×104u，總療程為4～7 d；B組應(yīng)用尿激酶總量為（460±120）×104u，總療程為6～10 d，A組較B組使用尿激酶量明顯減少，療程短。52例患者無1例圍手術(shù)期死亡，無肺動脈栓塞發(fā)生，無過敏反應(yīng)出現(xiàn)。置管溶栓組有1例患者發(fā)生外踝切口處滲血，1例頸部小切口滲血，經(jīng)局部壓迫處理后好轉(zhuǎn)。經(jīng)足背溶栓組有4例患者出現(xiàn)足背靜脈穿刺點處滲血經(jīng)局部壓迫并更換穿刺部位后好轉(zhuǎn)，溶栓后期有3例患者出現(xiàn)牙齦及鼻腔出血經(jīng)停藥對癥處理后好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)顱內(nèi)、泌尿系統(tǒng)、消化道部位出血。具體療效見表1、表2。

本研究A組28個病例，完成隨訪25例，隨訪成功率為89.3%，隨訪時間6～18個月，平均（12.1±1.5）個月。B組24個病例，完成隨訪20例，隨訪成功率為83．3%，隨訪時間3～15個月，平均（10.1±1.7）個月。隨訪結(jié)果具體資料見表3。

表1　兩種溶栓方法治療后大、小腿周徑差及肢體消腫率的比較（±s）

表1　兩種溶栓方法治療后大、小腿周徑差及肢體消腫率的比較（±s）

組別肢體消腫率/%大腿A組90.12±6.15溶栓前周徑差/cm溶栓后周徑差/cm 6.9±1.52.5±1.7 t值0.5342.5512.701 P值0.5960.0140.010小腿A組4.6±1.41.4±0.886.74±7.24 B組4.8±1.32.1±1.285.16±6.57 t值0.5372.5132.371 P值0.5980.0160.022 6.7±1.21.5±1.1 B組85.71±5.54

表2　兩組方法溶栓后2周血栓溶解率分級比較例（%）

表3　兩組溶栓方法治療后隨訪結(jié)果例（%）

3 討論

我國下肢DVT的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為血管外科的常見病。DVT治療原則主要以抗凝、溶栓為主，具體治療方法較多。本研究分析比較了經(jīng)足背靜脈途徑溶栓與留置導(dǎo)管局部溶栓兩種不同給藥途徑的治療效果，研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管接觸溶栓在保存下肢深靜脈瓣膜及恢復(fù)深靜脈主干通暢性方面明顯優(yōu)于足背靜脈溶栓。DVT常見的并發(fā)癥是PE，嚴(yán)重者可致死亡[7]。由于CDT在導(dǎo)管操作時存在血栓脫落的風(fēng)險，因此，目前多提倡在濾器保護下行CDT治療。不過，在治療的過程中仍然存在許多問題需要進一步探討和求證。

3.1下腔靜脈濾器的應(yīng)用

DVT是PE最主要的基礎(chǔ)病因[8]，而PE是下肢DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生致死率高。下腔靜脈濾器植入是目前較有效的預(yù)防PE的方法，不過對于下肢DVT患者植入下腔靜脈濾器的指征仍存在較多爭議[9-10]。張柏根[11]認(rèn)為，置入腔靜脈濾器的目的不僅能預(yù)防PE的發(fā)生，更是治療下肢深靜脈血栓建立安全的條件。ACCP9及2012年中華醫(yī)學(xué)會血管外科學(xué)組發(fā)布的指南指出急性DVT擬行導(dǎo)管溶栓者可以考慮置入下腔靜脈濾器。永久濾器作為異物長期存留體內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的并發(fā)癥，因此，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在CDT治療前常規(guī)植入可回收的臨時性下腔靜脈濾器，以防止可能發(fā)生的PE，故本院多選用B.BRAUN公司的Tempofilter 2型下腔靜脈臨時濾器，其優(yōu)點是釋放和取出均較方便，較可轉(zhuǎn)換濾器回收費用低、操作簡便、創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險小。置管溶栓及外周溶栓過程中均可致血栓松動脫落，導(dǎo)致PE發(fā)生的機會增多，在沒有足夠證據(jù)證實置管溶栓操作的絕對安全之前，無防護下的置管溶栓操作一旦發(fā)生致死性PE，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療安全問題。為預(yù)防PE的發(fā)生，筆者認(rèn)為在置管溶栓術(shù)前行臨時下腔靜脈濾器置入是十分必要的，尤其是對急性期患者，可明顯提高手術(shù)安全性。

3.2導(dǎo)管接觸溶栓在DVT治療中的應(yīng)用

2012年中華醫(yī)師學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組在DVT的診療指南（第2版）中推薦：急性期中央型或混合型DVT患者，在預(yù)期生存期≥1年、全身情況較好、出血風(fēng)險較小的前提下，首選置管溶栓治療[12]。置管溶栓治療時，利用微泵將溶栓藥物泵入到血栓內(nèi)部，使血栓局部迅速達(dá)到足夠的溶栓藥物濃度，增加了藥物與血栓的接觸面積，使得溶栓效率極大提高，溶栓時間明顯縮短，患肢癥狀改善較快，溶栓藥物使用劑量減少，溶栓安全性大大增加。CDT還盡可能地減少了對下肢深靜脈瓣膜功能的影響，較好地保存了患肢近端深靜脈瓣膜，使得并發(fā)癥減少。ENDEN等[13]研究表明，置管溶栓聯(lián)合抗凝治療下肢深靜脈血栓能明顯提高髂、股靜脈的通暢率，顯著降低PTS的發(fā)生率。國內(nèi)學(xué)者研究也表明，置管溶栓治療能使患肢迅速消腫，并能達(dá)到深靜脈再通率及瓣膜保存率高的療效[14-15]。與單純抗凝治療和經(jīng)足背溶栓相比，CDT對于DVT患者來說不僅安全且受益明顯，逐漸成為急性DVT治療的主要方法。

3.3溶栓導(dǎo)管置管入路的選擇

溶栓導(dǎo)管入路問題是決定置管溶栓療效的決定性因素之一。對于下肢中央型或混合型血栓本院多采用直視下經(jīng)小隱靜脈穿刺置管溶栓，該方法溶栓較徹底，療效明顯優(yōu)于其他途徑溶栓，髂-股靜脈的開通能迅速改善患者的臨床癥狀，溶栓過程中可隨時造影并及時調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置，患者無需制動，無明顯痛苦，置管處一般無滲血，且犧牲小隱靜脈對下肢回流無明顯影響。

3.4合并髂靜脈病變的處理

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）也是急性下肢深靜脈血栓形成的重要病因[16]。由于靜脈回流受阻，抗凝及溶栓治療效果不佳，血栓反復(fù)發(fā)作，癥狀不能改善，因此流出道梗阻的解除對患者預(yù)后有重要意義。對于IVCS的治療，近年隨著腔內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展，已逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)[17]。血管腔內(nèi)介入治療手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，對其他組織的干擾不大，手術(shù)風(fēng)險小，治療的療效較傳統(tǒng)手術(shù)好，直接解決病變段血管的狹窄或者閉塞[18]。行導(dǎo)管溶栓或經(jīng)足背溶栓治療后，若造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張術(shù)。最近也有報道認(rèn)為在溶栓前即先行髂靜脈球囊擴張術(shù)，理由是溶栓效果更明顯[19]。因此，IVCS的腔內(nèi)介入治療已成為目前的主要治療方法，行PTA后是否應(yīng)該置入支架及相關(guān)適應(yīng)證還沒有得到統(tǒng)一共識[20]。

綜上所述，經(jīng)患肢小隱靜脈途徑置管溶栓相比較經(jīng)足背靜脈溶栓，前者溶栓效率高，溶栓藥物的用量少，靜脈開通快，出血風(fēng)險低，不足之處是存在手術(shù)創(chuàng)傷及醫(yī)療費用較高。經(jīng)足背靜脈溶栓相對起效慢，出血風(fēng)險大，血栓后綜合征發(fā)生較早且概率高?？傊?，筆者認(rèn)為對于急性髂股靜脈血栓形成來說：在下腔靜脈臨時濾器防護下，經(jīng)小隱靜脈途徑置管溶栓相比較經(jīng)足背靜脈溶栓是更加有效而安全的方法，更重要的是體內(nèi)無異物留置且置管溶栓治療可明顯降低血栓后綜合征的發(fā)生率，是一種有助于改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的治療方法，有良好的臨床應(yīng)用前景，值得臨床廣泛推廣。

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（張西倩編輯）

Comparative analysis of trans-catheter directed thrombolysis and trans-small saphenous vein thrombolysis in treatment for central venous thrombosis after temporary inferior vena cava filter*

Can-junFang1,He-jieHu1,Li-shengPan2
（1.Department of Vascular Surgery，Anhui Provincial Hospital，AnHui Medical University，Hefei，Anhui 230001，China；2.Department of Vascular Surgery，Anqing municipal hospital，AnHui Medical University，Anqing，Anhui 246003，China）

Objective To investigate the efficacy of trans-catheter directed thrombolysis approach in treatment for central venous thrombosis of lower limbs and to compare with trans-small saphenous vein thrombolysis approach. Methods From September 2013 to June 2015，52 patients with deep venous thrombosis admittded in Anqing Mulicipal Hospital were divided into two groups by therapy procedures.Patients in group A were treated by deepfemoral vein catheter-directed anticoagulation and thrombolysis.A total number of 28 patients were included and 28 temporary inferior vena cava filters were implanted in group A.Twenty-four patients were included in group B with anticoagulation and thrombolysis through small saphenous vein，10 temporary inferior vena cava filters were implanted.The efficacy was evaluated and compared by observing clinical symptoms and measuring of changes in limb circumference.Results Swelling of limb in the group A began to relieve after 24 hours of treatment，and the symptoms of lower limb pain，swelling and other symptoms were significantly reduced 3 to 5 days later and subsided after 7 days.After 48 to 72 hours，the treatment of group B began to take effect，and the symptoms were significantly reduced after 7 days.The total amount of urokinase in the group A was（320±100）×104U，and the total duration of treatment was 4-7 days.The total amount of urokinase in the group B was（460±120）×104U，and the total treatment period was 6-10 days.After the therapy，limb swelling rate of thigh of the group A was（90.12±6.15）%，the lower leg was（86.74±7.24）%，and that in the group B was（85.71±5.54）%and（85.16±6.57）%respectively. Grade III of the thrombus dissolution rate in the group A and B were 82.1%and 50%，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusions Thrombolytic therapy for acute DVT via central venous catheter has advantages on earlier effects，shorter therapy duration，lower drug dosage requirement，fewer incidence of complications and risk of developing the post-thrombotic syndrome（PTS）.Treatment of acute DVT by venous catheter procedure is superior to simple peripheral venous injection.

venous thrombosis；vena cava filters；trans-catheter directed thrombolysis；small saphenous vein

R 543.6

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.017

1005-8982（2016）20-0082-05

2016-03-10

安徽省自然基金項目（No：1408085MH177）

胡何節(jié)，E-mail：huhejie@hotmail.com；Tel：13956007036