卞小琴 林 敏 王 萍 張蕾蕾

（福建省南平市寧康醫(yī)院護(hù)理部，福建 南平 353000）

品管圈活動(dòng)在持續(xù)改進(jìn)精神科護(hù)理記錄書寫質(zhì)量中的應(yīng)用

卞小琴 林 敏 王 萍 張蕾蕾

（福建省南平市寧康醫(yī)院護(hù)理部，福建 南平 353000）

目的 探討品管圈活動(dòng)在降低精神科護(hù)理記錄書寫缺陷的作用，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。方法 成立品管圈小組，選定降低精神科護(hù)理記錄書寫缺陷為主題，活動(dòng)前隨機(jī)抽查我院在院的220份護(hù)理記錄單，對(duì)存在的缺陷進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，分析影響護(hù)理文件書寫質(zhì)量的原因及因素，制訂相應(yīng)的活動(dòng)計(jì)劃及實(shí)施對(duì)策。結(jié)果 實(shí)施品管圈活動(dòng)后護(hù)理記錄單中書寫缺陷由活動(dòng)前的186次減至42次，目標(biāo)達(dá)成率105.1%，進(jìn)步率為77.4%；圈員8項(xiàng)能力提高。結(jié)論 應(yīng)用品管圈可降低護(hù)理記錄單書寫缺陷，實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

品管圈；精神科護(hù)理記錄單；書寫質(zhì)量

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)住院患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施治療護(hù)理措施的原始記載，客觀、真實(shí)、完整的護(hù)理記錄既能體現(xiàn)患者病情的演變過程又能夠體現(xiàn)對(duì)患者實(shí)施治療護(hù)理的全過程，具有重要的法律意義，是處理醫(yī)療及護(hù)理糾紛的重要舉證材料［1］，因此，持續(xù)提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量至關(guān)重要。我院于2014年10月開展了主題為降低護(hù)理記錄書寫缺陷的品管圈活動(dòng)，通過6個(gè)月的實(shí)施，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1成立品管圈小組：品管圈小組共8人，成立于2014年10月，設(shè)圈長(zhǎng)1人（由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任），輔導(dǎo)員1人（由護(hù)理部主任擔(dān)任），根據(jù)圈員討論確定品管圈小組名稱為同心圈，旨在大家同心協(xié)力開展活動(dòng)，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。圈徽是一顆愛心包圍著正在托起綠色種子的雙手。綠色的種子代表生命，雙手代表醫(yī)務(wù)人員救死扶傷；外周的愛心是象針著醫(yī)務(wù)人員同心協(xié)力用愛心為患者帶來(lái)生命的希望。

1.2主題選定：召開圈小組成員會(huì)議，全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法［2］討論目前有8個(gè)方面護(hù)理問題需要解決，最后以投票方式確定以“降低護(hù)理記錄書寫缺陷”做為本次活動(dòng)的主題。

1.3制定活動(dòng)計(jì)劃：品管圈活動(dòng)周期為2014年10月至2015年4月。根據(jù)本次活動(dòng)內(nèi)容擬定活動(dòng)的周期、進(jìn)度表，制定品管圈小組工作制度及圈員職責(zé)任務(wù)，圈長(zhǎng)定期對(duì)組員工作情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)，確?；顒?dòng)按照進(jìn)度表順利進(jìn)行。

1.4調(diào)查分析現(xiàn)狀：2014年10月隨機(jī)抽取在院運(yùn)行220份病歷，根據(jù)我院自行制定的《精神科護(hù)理病歷書寫檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)220份病歷逐份進(jìn)行檢查，對(duì)其中存在的缺陷詳細(xì)記錄，檢查的護(hù)理記錄單內(nèi)容包括：一般患者護(hù)理記錄單、重癥患者護(hù)理記錄單、精神科監(jiān)護(hù)單、體溫單、護(hù)理評(píng)估單、長(zhǎng)期、短期醫(yī)囑單等，調(diào)查發(fā)現(xiàn)220份護(hù)理記錄單中，共有186次缺陷，按照病歷書寫的“五性”原則，歸納如下：書寫記錄不準(zhǔn)確（對(duì)病情描述不準(zhǔn)確、書寫格式不規(guī)范、用詞、時(shí)間、劑量錯(cuò)誤等）64例次，占34.9%；記錄不完整（記錄缺乏連續(xù)性、缺少相應(yīng)護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)、無(wú)健康教育內(nèi)容等）52例次，占27.9%；不客觀（記錄中主觀判斷較多，?？浦攸c(diǎn)不突出、沒有針對(duì)性、缺乏量化指標(biāo)）46例次，占24.8%；記錄不真實(shí)（醫(yī)護(hù)記錄一致、涂改、重抄、代簽名等）14例次，占7.5%；不及時(shí)性10例次，占5.5%，前三項(xiàng)問題合計(jì)達(dá)到87%，因此將這三項(xiàng)做為本次改善的重點(diǎn)。用魚骨圖繪出記錄書寫缺陷的主要原因。見圖1。

圖1　護(hù)理記錄書寫缺陷原因分析

1.5目標(biāo)值設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累積百分比×圈員能力）=162-（162×87%×80%）≈49。

1.6對(duì)策實(shí)施與評(píng)價(jià)

1.6.1對(duì)策實(shí)施：①加強(qiáng)法律法規(guī)的培訓(xùn)。組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，不斷提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，使她們能夠從法律的角度認(rèn)識(shí)到病歷規(guī)范化書寫的重要性，從而能夠以嚴(yán)肅、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度書寫好每一次的護(hù)理記錄。②組織?？评碚撆嘤?xùn)。護(hù)理部組織全院護(hù)士開展了一個(gè)月的精神科護(hù)理理論系統(tǒng)培訓(xùn)，使每個(gè)護(hù)士對(duì)精神疾病癥狀學(xué)、精神科護(hù)理基本理論技能、病情觀察等知識(shí)有了全面的了解，同時(shí)護(hù)理部印發(fā)了精神科應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)，人手一冊(cè)，內(nèi)容包括精神科基礎(chǔ)理論、精神障礙治療、護(hù)理等知識(shí)要點(diǎn)，要求人人掌握，科室每周晨會(huì)提問、護(hù)理部定期考核，并將考核成績(jī)與績(jī)效掛鉤。③簡(jiǎn)化護(hù)理記錄書寫格式。依據(jù)福建省衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范（護(hù)理部分2010年修訂版）》的通知要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)病歷書寫的要求及頻次做了相應(yīng)規(guī)定，由原來(lái)的按時(shí)段記錄，改為按需及時(shí)記錄；遵照責(zé)任、安全和簡(jiǎn)化的原則，將首次護(hù)理記錄與入院評(píng)估單合并，改用表格式記錄，同時(shí)還設(shè)計(jì)了精神科監(jiān)護(hù)單，采用打“√”式填寫，減少了書寫的盲目性。④加強(qiáng)護(hù)理病歷規(guī)范化書寫。為了使護(hù)理記錄方式統(tǒng)一規(guī)范，護(hù)理部針對(duì)精神專科的特點(diǎn)，制定了精神科護(hù)理記錄書寫的基本要求及?？谱o(hù)理記錄模板，尤其是對(duì)新上崗的護(hù)士能盡快熟悉專科理記錄書寫的內(nèi)容與特點(diǎn)［3］。⑤開展專題培訓(xùn)。首先是組織開展了病歷規(guī)范化書寫的專題講座，針對(duì)臨床病歷檢查常見問題進(jìn)行分析講解，并對(duì)如何規(guī)范書寫進(jìn)行指導(dǎo)，特別是對(duì)新上崗的護(hù)士要求護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，要求人人掌握護(hù)理病歷規(guī)范化書寫的基本原則。其次針對(duì)精神病患者不合作、溝通困難的問題，組織開展了護(hù)患溝通方法與技巧的專題培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)行了臨床示范教學(xué)，使每個(gè)護(hù)士能夠熟練掌握與運(yùn)用溝通技巧。⑥完善病歷質(zhì)控監(jiān)管機(jī)制。重點(diǎn)抓護(hù)理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，科室建立“護(hù)理文書缺陷記錄本”，每天由質(zhì)控組長(zhǎng)對(duì)新上崗的護(hù)士書寫情況及有病情有波動(dòng)患者的記錄情況進(jìn)行檢查把關(guān)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新入院、危重患者的病歷做到每天必查，每周與質(zhì)控組長(zhǎng)抽查運(yùn)行病歷并記錄，將查出的缺陷要求及時(shí)整改并記錄在缺陷記錄本中，第2天晨會(huì)上及時(shí)進(jìn)行分析、講解，使護(hù)士之間可以相互學(xué)習(xí)借鑒，共同提高；護(hù)理部每月組織護(hù)士長(zhǎng)交叉抽查每病區(qū)運(yùn)行病歷，對(duì)檢查出的問題在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋，分析并提出改進(jìn)措施，根據(jù)每月病區(qū)護(hù)理書寫質(zhì)量檢查評(píng)分，年終評(píng)出護(hù)理記錄書寫質(zhì)量?jī)?yōu)勝病區(qū)并給予獎(jiǎng)勵(lì)。⑦彈性排班，合理安排人力。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)本病區(qū)工作量彈性排班，在排班上實(shí)行新老搭配，優(yōu)化護(hù)理工作流程、減少非護(hù)理工作時(shí)間，每個(gè)病區(qū)增加護(hù)理員人數(shù)，以確保護(hù)士有足夠的時(shí)間書寫護(hù)理記錄。

1.6.2評(píng)價(jià)方法：①開展品管圈活動(dòng)后再次隨機(jī)抽取220份在院運(yùn)行護(hù)理病歷，按照實(shí)施前的方法的標(biāo)準(zhǔn)檢查與統(tǒng)計(jì)記錄缺陷，計(jì)算進(jìn)步率和目標(biāo)達(dá)成率。②設(shè)計(jì)調(diào)查表，對(duì)開展品管圈前后護(hù)理人員綜合素質(zhì)的改善情況進(jìn)行評(píng)分，調(diào)查表的內(nèi)容包括運(yùn)用QCC手法、溝通協(xié)調(diào)、解決問題、參與管理能力以及自信心、團(tuán)結(jié)協(xié)作精神等8項(xiàng)方面，每項(xiàng)最高分10分，最低分1分，由圈員分別于開展活動(dòng)前后對(duì)各項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)一次，算出總分。

2　結(jié) 果

2.1活動(dòng)前后護(hù)理病歷缺陷率比較：2014年10月、2015年4月分別對(duì)220份住院運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，護(hù)理記錄書寫缺陷由活動(dòng)前的186次降低至活動(dòng)后42次，目標(biāo)達(dá)成率105.1%，進(jìn)步率77.4%。

2.2品管圈活動(dòng)開展前后綜合能力的比較：品管圈前后護(hù)理人員8項(xiàng)綜合能力有了很大程度改善 ，由活動(dòng)前的37.46分提高至活動(dòng)后的69.75分。

3　討 論

品管圈活動(dòng)是由日本石川志馨博士于1962年所創(chuàng)，國(guó)內(nèi)多稱之為質(zhì)量管理小組［4］。近年來(lái)，品管圈活動(dòng)做為質(zhì)量改進(jìn)的一種重要管理方式已被廣泛運(yùn)用于醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理中。

3.1品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理文件書寫質(zhì)量：品管圈作為全面品質(zhì)管理的一環(huán)，主要是由員工通過科學(xué)的手法自下而上對(duì)自己的工作現(xiàn)場(chǎng)不斷地進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)，護(hù)理人員作為醫(yī)院基層的員工，一直以來(lái)扮演著被管理的角色，通過參加品管圈活動(dòng)，讓她們從被管理者轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碚?，增?qiáng)了使命感與工作責(zé)任感，本次活動(dòng)，針對(duì)護(hù)理記錄缺陷率高的問題，大家自動(dòng)自發(fā)的參與到護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的質(zhì)控管理中來(lái)，通過定期開展圈會(huì)，圈員經(jīng)過頭腦風(fēng)暴，集思廣議，實(shí)施了一系列的改進(jìn)措施來(lái)提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，如通過開展法律法規(guī)的培訓(xùn)，增強(qiáng)了法律意識(shí)和病歷規(guī)范書寫意識(shí)；通過制定護(hù)理記錄書寫模板及進(jìn)行護(hù)理病歷規(guī)范化書寫的專題培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)精神?？评碚?，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)及書寫能力；科室通過建立“護(hù)理文書缺陷記錄本”，大家主動(dòng)互查和自查，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷并及糾正，改變了以往被動(dòng)等待終末檢查修改的習(xí)慣，有效地加強(qiáng)了護(hù)理記錄書與的環(huán)節(jié)質(zhì)控，本研究顯示，通過品管圈活動(dòng)的開展，護(hù)理記錄書寫缺陷由活動(dòng)前186次降至活動(dòng)后42次，目標(biāo)達(dá)成率105.1%，進(jìn)步率為77.4%，本次活動(dòng)有效降低了護(hù)理記錄書寫的缺陷率，促進(jìn)了護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.2品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。開展品管圈活動(dòng)以來(lái)，圈員各施其責(zé)，共同參與決策及問題解決方案的制訂［5］，從主題、圈名的選定，圈徽的設(shè)計(jì)，各種統(tǒng)計(jì)工具的運(yùn)用，以及頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行原因的分析，對(duì)策的擬定、實(shí)施，都充分發(fā)揮了大家的智慧與創(chuàng)造力，提高了護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，人人參與質(zhì)量管理，這種內(nèi)生性的質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)激發(fā)了廣大護(hù)士的管理熱情，挖掘了年輕護(hù)士的聰明才智，讓每人個(gè)在工作中獲得了成就感與價(jià)值感，增強(qiáng)了自信心與團(tuán)隊(duì)的凝聚力，本研究顯示通過開展品管圈活動(dòng)后圈員8項(xiàng)能力提高，無(wú)形成果顯著，OCC管理理念在護(hù)理質(zhì)量管理中值得推廣。

［1］ 姚班伍，沈雅芬，胡斌春，等.護(hù)理管理與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范［M］.杭州:浙江大學(xué)出版社，2004:79.

［2］ 薛亮.妙用頭腦風(fēng)暴法［J］.企業(yè)研究，2005（5）:61-62.

［3］ 張秀平，齊淑梅.精神科護(hù)理記錄模板的應(yīng)用與體會(huì)［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)雜志，2009，21（23）:3081.

［4］ 葉斯水，王德雄.服務(wù)業(yè)的品管圈活動(dòng)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)版社，2009:137-138.

［5］ 王莉，王姝麗.應(yīng)用品管圈模式縮短非急依患者CT檢查等候時(shí)間［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（9）:676-678.

R47

B

1671-8194（2016）25-0275-02