陳曉琦+洛若愚+皮潔+賈勝楠

【摘要】目的：比較宮腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)與媽富隆在剖宮產(chǎn)切口憩室中的治療效果，探討手術(shù)的臨床價(jià)值。方法：收集2010年2月至2014年1月在我院就診的剖宮產(chǎn)切口憩室患者98例，分別采用宮腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)（觀察組）和媽富隆周期治療（對照組），分析比較兩組患者治療效果。結(jié)果：觀察組術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間為（9.65 ± 1.72）d，月經(jīng)量減少至正常者占22.5%，愿意再次妊娠者占25.0%，超聲提示切口完全愈合占72.5%，明顯縮小占 20.0%，無明顯變化占7.5%。對照組治療后陰道出血持續(xù)時(shí)間為（13.74 ± 1.83）d，月經(jīng)量減少至正常者占5.2%，愿意再次妊娠者占5.2%，切口憩室無明顯變化。兩組間各項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：宮腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)可明顯縮短陰道出血持續(xù)時(shí)間，其有效性和治療徹底性均優(yōu)于媽富隆周期治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)切口憩室；宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；媽富隆

Efficacy of two different treatments of cesarean section scar diverticulum： scar excision and repair by laparoscopy combined hysteroscopy and marvelon cycle therapyCHEN Xiaoqi， LUO Ruoyu△， PI Jie， JIA Shengnan. Department of Gynecology I， Renmin Hospital of Wuhan University， Wuhan 430060， Hubei， China

【Abstract】Objectives： To compared the clinical value of scar excision and repair by laparoscopy combined hysteroscopy with marvelon cycle therapy in the treatment of cesarean section scar diverticulum. Methods： 98 patients in our hospital between February 2010 and January 2014 were selected and divided into laparoscopy combined hysteroscopy group and marvelon cycle therapy group. The clinical efficacy was analyzed. Results： The vaginal bleeding time in the study group was （9.65 ± 1.72）d. The patients whose menstruation returned to normal accounted for 22.5%， and the rate of re-pregnancy was 25.0%. The patients whose incision completely healed accounted for 72.5%， and those with significantly reduced and no changed incision were 20.0% and 7.5% respectively. In control group， the vaginal bleeding time was （13.74 ± 1.83）d. The patients whose menstruation returned to normal accounted for 5.2%， and the rate of re-pregnancy was 5.2%. Incision defect of patients had no significant improvement. The differences between two groups were significant （P<0.05）. Conclusion： The scar excision and repair surgery can effectively reduce the vaginal bleeding time， and its effectiveness and thoroughness is significantly higher than marvelon cycle therapy， which should be widely applied.

【Key words】Cesarean section scar diverticulum； Laparoscopy combined hysteroscopy surgery； Marvelon

【中圖分類號】R714.4【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

剖宮產(chǎn)切口憩室（cesarean section scar diverticulum， CSSD），于1995年由Morris[1]首次提出，是指子宮前壁下端在剖宮產(chǎn)切口部位向外膨出而形成囊袋狀，從而導(dǎo)致經(jīng)期延長、月經(jīng)間期陰道出血、慢性盆腔痛、不孕等，嚴(yán)重影響育齡期婦女的身心健康。隨著剖宮產(chǎn)率的攀升，CSSD的發(fā)病率高達(dá)50%，逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。臨床上治療剖宮產(chǎn)切口憩室主要包括藥物治療和手術(shù)治療，但目前對于CSSD的治療尚缺乏規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在對比剖宮產(chǎn)切口瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)與媽富隆周期治療CSSD的臨床效果，探討手術(shù)治療的臨床價(jià)值，以期為臨床提供有效治療的措施。

1資料與方法

1.1研究對象endprint

收集2010年2月至2014年1月我院就診的剖宮產(chǎn)切口憩室患者98例。依照患者意愿分為兩組，即宮腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)組40例（觀察組）及媽富隆周期治療組58例（對照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往剖宮產(chǎn)史；（2）經(jīng)超聲證實(shí)剖宮產(chǎn)切口處楔狀缺損，形成憩室者；（3）臨床表現(xiàn)為月經(jīng)間期陰道不規(guī)則出血和（或）腹痛；（4）患者認(rèn)知功能正常，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能排除的內(nèi)分泌失調(diào)者；（2）其他原因?qū)е碌淖訉m病變所導(dǎo)致的月經(jīng)間期不規(guī)則出血者；（3）有心腎功能不全不能手術(shù)者。

1.2治療方法

依據(jù)分組分別給予宮腹腔鏡下聯(lián)合手術(shù)治療或媽富?。ㄈパ踉邢┤泊拼计琋.V.Organon公司生產(chǎn)，藥準(zhǔn)字號H20090423）周期治療。

手術(shù)治療：腹腔鏡探查見子宮峽部憩室薄弱部分透出紅光，用超聲刀打開膀胱腹膜反折，下推膀胱暴露子宮下段；宮腔鏡下見子宮下段切口處有一呈穹窿樣拱形缺損的凹陷，腹腔鏡下提起子宮下段菲薄處組織，超聲刀凝切該區(qū)域的瘢痕組織，第1層用可吸收線行連續(xù)鎖邊橫行縫合，其次行內(nèi)翻褥式縫合1/3漿肌層及膀胱返折腹膜，生理鹽水沖洗盆腔后吸凈；最后，宮腹腔鏡下評估子宮下段凹陷缺損修補(bǔ)的滿意度。40例患者均于月經(jīng)干凈后3～7d接受手術(shù)治療，術(shù)中無并發(fā)癥出現(xiàn)。

媽富隆治療：根據(jù)患者月經(jīng)周期使用，自月經(jīng)第1～5d起服用，療程為3～6個(gè)月。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

3個(gè)月后行陰道B超復(fù)查：（1）完全愈合：子宮切口處呈平行或弧狀強(qiáng)回聲帶，未見明顯缺損；（2）明顯縮?。鹤訉m切口處仍有一小凹陷，且深度<3mm，較術(shù)前明顯縮小，并可見肌層與宮腔相通；（3）無變化：子宮前壁下段楔狀缺損較術(shù)前無改變。

1.4隨訪

定期隨訪，時(shí)間至少3～6個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)恢復(fù)情況以及再次妊娠情況，3個(gè)月后經(jīng)陰道超聲復(fù)查比較憩室變化情況，主要包括完全愈合、明顯縮小以及無變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量結(jié)果以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基本情況

觀察組年齡26～37歲，平均為（30.97±3.23）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次者19例，2次者15例，3次及以上者6例；陰道出血持續(xù)時(shí)間平均（14.50 ±2.79）d。對照組中年齡25～38歲，平均（31.43±2.59）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次者29例，2次者20例，3次及以上者9例；陰道出血持續(xù)時(shí)間平均（15.06 ±2.62）d。兩組患者在年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)以及陰道出血持續(xù)時(shí)間等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究具有可比性。

2.2治療后超聲復(fù)查和陰道出血情況

治療后3個(gè)月復(fù)查，觀察組29例（72.5%）憩室完全修復(fù)，8例（20.0%）B超檢查下仍有小憩室存在但均較術(shù)前明顯縮小，3例（7.5%）患者憩室無明顯變化。對照組憩室大小均無明顯改變，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者中，觀察組陰道出血持續(xù)時(shí)間由手術(shù)前（14.50 ±2.79）d降低為（9.65 ± 1.72）d，對照組由治療前（15.06 ±2.62）d降低為（13.74 ± 1.83）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3治療后月經(jīng)情況和再次妊娠情況

隨訪期間，觀察組有9例（22.5%）患者月經(jīng)恢復(fù)正常，29例（72.5%）無明顯變化，2例（5.0%）患者出現(xiàn)月經(jīng)量增多。對照組無月經(jīng)增多患者，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者中，對照組有3例有妊娠意愿，觀察組中有10例有妊娠意愿，至隨訪結(jié)束時(shí)觀察組中1例于術(shù)后14個(gè)月再次成功受孕。觀察組患者再次妊娠意愿與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 8.089，P=0.004）。見表2。

3討論

隨著我國近幾十年來剖宮產(chǎn)率的增加，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥CSSD日益受到臨床的重視。CSSD的高危因素包括多次剖宮產(chǎn)史、后屈子宮、剖宮產(chǎn)前陰道試產(chǎn)[3]。就其發(fā)病原因有以下幾點(diǎn)：（1）剖宮產(chǎn)切口兩端厚薄不同、收縮力不同等因素造成[4]；（2）切口附近局部組織血供不足，導(dǎo)致缺血、壞死，進(jìn)而形成腔隙[5]；（3）由于內(nèi)膜切口異位增加壓力，導(dǎo)致宮腔破裂而形成憩室[6]；（4）切口感染或全身因素影響?；颊叱Ｒ越?jīng)期延長、月經(jīng)間期陰道不規(guī)則出血、不孕或慢性盆腔痛就診，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[7]。本研究中CSSD引起異常子宮出血的原因可能與經(jīng)血引流不暢，憩室局部原位出血，局部肌層變薄，收縮力減弱及炎癥相關(guān)。已有研究顯示，出血時(shí)間與憩室的大小呈現(xiàn)正相關(guān)[8]。此外，由于長期陰道不規(guī)則出血引起局部炎癥反應(yīng)，從而影響精子的順利通過及受精卵著床而導(dǎo)致不孕[9]。根據(jù)病史、臨床癥狀、陰道超聲[10]或盆腔MRI檢查，CSSD的診斷并不困難。王冠朝等[11]報(bào)道，經(jīng)陰道超聲診斷切口瘢痕憩室的方法具有簡單、安全、價(jià)廉及檢出率高等優(yōu)勢，目前已成為該病最常用的檢測手段。

目前，臨床上多采用雌孕激素以及消炎藥物保守治療，其治療簡單、安全，短期可有效改善患者月經(jīng)間期出血，但遠(yuǎn)期療效欠佳，且容易復(fù)發(fā)[12]。媽富隆治療CSSD的機(jī)制可能是通過大量孕激素和雌激素的反饋?zhàn)饔?，降低垂體促性腺激素的分泌，從而有利于內(nèi)膜完整脫落[13]。本研究顯示媽富隆能改善患者的月經(jīng)狀況，但對促進(jìn)患者切口憩室的愈合方面無明顯作用，因此對不愿意手術(shù)或無再次妊娠需求的患者為首選，但再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高。

對于CSSD的治療，宮腔鏡下切口憩室引流術(shù)通過切除憩室底部及其周圍起閥門作用的瘢痕組織，達(dá)到引流血液的的作用，曾被認(rèn)為是一種有效的治療手段[14]。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)此法更易發(fā)生憩室炎癥，甚或?qū)е玛幍莱鲅獣r(shí)間延長[15]。經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)利用女性自然腔道，具有微創(chuàng)、住院費(fèi)用少等優(yōu)勢，但因其手術(shù)視野暴露困難，術(shù)中難以準(zhǔn)確掌握切除范圍[16]。經(jīng)腹瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)雖手術(shù)視野開闊，能夠較好的進(jìn)行切除和縫合，但創(chuàng)傷較大，患者多難以接受。endprint

隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)治療的發(fā)展，宮腹腔鏡下疤痕切除修補(bǔ)術(shù)以其創(chuàng)傷小而漸趨應(yīng)用于臨床[17]。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)通過宮腔鏡下可明確憩室的部位，并可同時(shí)處理宮腔粘連、黏膜下肌瘤及息肉等[18]，在腹腔鏡直視下可全面檢查盆腔，有效解除盆腔粘連，將憩室凹陷切除后縫合，能夠較徹底的解決子宮下端薄弱環(huán)節(jié)[19]。手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前結(jié)合超聲評估剖宮產(chǎn)切口與膀胱的關(guān)系，術(shù)中盡量避免損傷膀胱；（2）術(shù)中切除憩室瘢痕組織應(yīng)適當(dāng)，過大容易導(dǎo)致術(shù)后經(jīng)血流出不暢，過小則術(shù)后愈合能力較差；（3）術(shù)中應(yīng)避免縫合引起的宮頸管狹窄或閉鎖[20]。本研究也顯示宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可明顯減少患者經(jīng)間期陰道出血時(shí)間，并能有效促進(jìn)切口憩室的愈合，對于改善患者的月經(jīng)情況亦有一定的作用。此外，丁景新等[21]研究也顯示宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口憩室可顯著改善患者的臨床癥狀，且術(shù)中宮腔鏡的指示作用可有效提高手術(shù)效率。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口憩室適合于有再生育要求且有徹底改善癥狀意愿的患者，具有創(chuàng)傷小、治療徹底性好等優(yōu)勢，值得臨床推廣。當(dāng)然，仍需綜合患者病情、生育要求、經(jīng)濟(jì)狀況等合理選擇安全、有效的治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]Morris H. Surgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar： is the scar a source of clinical symptoms. Int J Gynecol Pathol，1995， 14 （1） ：16-20.

[2]何健華. 子宮剖宮產(chǎn)疤痕缺損 34 例診治分析. 吉林醫(yī)學(xué)， 2013， 34（17）：3403-3404.

[3]Van der Voet LF， Bij de Vaate AM， Veersema S， et al. Long-term complications of caesarean section. The niche in the scar：a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding. BJOG， 2014，121（2）：236-244.

[4]Levi E， Cantillo E， Ades V， et al. Immediate postplacental IUD insertion at cesarean delivery：a prospective cohort study. Contraception， 2012， 86（2）：102-105.

[5]吳益桃， 夏何偉， 曾憲瑞. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室經(jīng)陰道手術(shù)治療的臨床分析. 中國醫(yī)療前沿， 2011， 19（5）：356-357.

[6]He M， Chen MH， Xie HZ， et al. Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy. BJOG， 201l， 118（9）：1136-1139.

[7]慕容紅梅. 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室19例臨床分析. 中外婦兒健康，2011（19）：112-113.

[8]He M， Chen MH， Xie HZ. Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy . Br J Obstet Gynaecol，2011，（9）：1136-1139.

[9]Florio P， Filippeschi M， Moncini I， et al. Hystemscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility. CurrOpin Obstet Gynecol， 2012， 24（3）：180-186.

[10]郭銀樹， 段華， 張穎， 等. 宮腔鏡聯(lián)合B超及腹腔鏡在剖宮產(chǎn)切口憩室診治中的應(yīng)用. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011（11）：1019-1021.

[11]王冠朝， 丁凱. 50 例剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良的超聲診斷與分析. 中國醫(yī)療前沿， 2010，17（15）：242- 243.

[12]汪希鵬， 陶潔，姚敏. 經(jīng)陰道修補(bǔ)剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室手術(shù)體會. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展， 2013，22（10）：54-57.

[13]王馬列，梁潤彩. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室治療進(jìn)展. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013（5）：390-392.

[14]Gubbini G， Casadio P， Marra E. Resectoscopic correction of the isthmocele in women with ostmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol， 2008， 15（2）：172-175.

[15]劉愛珍， 郭寶芝， 丁書貴， 等. 宮腹腔鏡聯(lián)合診治剖宮產(chǎn)切口憩室30例分析. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科， 2013， 29 （2）： 150-151.

[16]冷艷，程光麗，彭莉，等.宮腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)雌孕激素治療剖宮產(chǎn)切口憩室效果對比研究.中國婦幼保健，2014，29（24）：4008-4010.

[17]余川蓉，樓江燕. 剖宮產(chǎn)切口憩室的診治現(xiàn)狀. 醫(yī)學(xué)綜述，2015（5）：833-836.

[18]李靜玲， 馬剛. 宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合在診治婦科疾病中的價(jià)值. 中國婦幼保健， 2011（26）：3020-3022.

[19]葉麗虹， 方雅琴， 田國琴， 等. 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的臨床分析. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2014（9）：742-743.

[20]武欣， 林如， 袁英，等. 宮腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)與雌孕激素治療剖宮產(chǎn)切口憩室效果比較. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013（11）：898-901.

[21]丁景新， 陳建亮. 腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室. 復(fù)旦學(xué)報(bào)， 2012，39（5）：506-510.endprint