李興國　張艷莉

陜西省渭南市中心醫(yī)院(渭南714000)

?

清下化瘀湯對急性重癥胰腺炎患者氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的影響

李興國張艷莉

陜西省渭南市中心醫(yī)院(渭南714000)

目的：觀察清下化瘀湯對急性重癥胰腺炎患者氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的影響及臨床療效。方法：將90例急性重癥胰腺炎患者隨機(jī)分為觀察組(n=45例)和對照組(n=45例)，對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用自擬清下化瘀湯治療，兩組均連續(xù)治療2周。觀察兩組治療后的臨床癥狀改善情況，記錄兩組患者血尿淀粉酶含量的變化情況，檢測治療前、治療第1周、2周的丙二醛含量(MDA)，超氧化物歧化酶水平(SOD)；血清炎性因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-β(IL-β)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。結(jié)果：觀察組患者的臨床癥狀體征如腹脹緩解時間、腹痛緩解時間、嘔心嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)時間、排便排氣恢復(fù)時間、血象恢復(fù)正常時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組患者治療后的血尿淀粉酶含量均下降，觀察組的上述指標(biāo)的恢復(fù)情況優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組患者治療第1周、2周的SOD水平較治療前升高，而MDA水平降低，觀察組的上述指標(biāo)的改善優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組患者治療第1周、2周的血清IL-β、IL-6及TNF-α水平均較治療前下降(P<0.05)，觀察組上述炎性指標(biāo)的改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：自擬清下化瘀湯治療能夠顯著改善急性重癥胰腺炎患者的臨床癥狀，并能抑制患者氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的水平，臨床治療療效滿意。

急性重癥胰腺炎(SAP)是消化內(nèi)科常見的急危癥，該病發(fā)病急驟、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多，如不給予及時治療，極易進(jìn)展為多器官功能衰竭(MODF)，甚至死亡[1]。該病發(fā)病誘因有多種如暴飲暴食，過度飲酒等，此類誘因能夠?qū)е禄颊咭让讣せ?，出現(xiàn)以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的病理生理過程[2]。目前關(guān)于SAP的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，諸多研究證實(shí)[3-5]，氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)參與了該病的發(fā)生發(fā)展的整個病理生理過程，早期對此類患者的氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)進(jìn)行控制干預(yù)，則能顯著改善患者預(yù)后。本研究通過應(yīng)用自擬清下化瘀湯治療SAP患者，觀察該療法對患者氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的影響及臨床療效。

臨床資料

選取2015年3月至2016年4月我院收治的90例SAP患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為初次發(fā)病，且SAP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定的《重癥急性胰腺炎診斷診治指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。 簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過；排除標(biāo)準(zhǔn)：胰腺腫瘤、合并多器官功能衰竭，妊娠期和哺乳期婦女、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、對本研究用藥過敏者；納入的患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組各45例，兩組患者在年齡、性別、發(fā)病時間、發(fā)病誘因等一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

治療方法

對照組參照《重癥急性胰腺炎診斷診治指南》[6]中相關(guān)治療原則給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括：生長抑素3mg+生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，1次/d。泮托拉唑鈉40mg+生理鹽水100 ml，靜脈滴注，2次/d；預(yù)防性應(yīng)用抗生素；維持患者水、電解質(zhì)及酸堿平衡及營養(yǎng)支持治療；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予自擬清下化瘀湯治療，該方劑組成包括丹參、大黃各20g，赤芍15g，延胡索12g，芒硝、枳實(shí)各10g，柴胡、紅藤、焦山梔各8g等，每日1劑，水煎500ml，早晚溫服用，應(yīng)用胃管鼻飼給藥方式給藥，兩組均連續(xù)治療2周。

觀測指標(biāo)① 觀察兩組患者治療后的臨床癥狀(腹脹緩解時間、腹痛緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排便排氣恢復(fù)時間、嘔心嘔吐消失、血象恢復(fù)正常時間)改善情況。②檢測兩組患者治療前后的血尿淀粉酶含量的變化情況。③檢測兩組患者治療前、治療第1周、第2周的丙二醛含量(MDA)，超氧化物歧化酶水平(SOD)。④ 檢測兩組患者治療前、治療第1周、第2周血清炎性因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-β(IL-β)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

治療結(jié)果

觀察組與對照組治療后的主要臨床癥狀體征的改善情況觀察組患者的臨床癥狀體征如腹脹緩解時間、嘔心嘔吐消失、排便排氣恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間、血象恢復(fù)正常時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　觀察組與對照組臨床癥狀體征改善情況的比較(d)

觀察組與對照組患者治療前后血尿淀粉酶的變化情況比較兩組患者治療第1周、2周的血尿淀粉酶含量均下降，觀察組的上述指標(biāo)的恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)；見表3。

表3　觀察組與對照組治療前后血尿淀粉酶水平比較

注：與治療前比較?P<0. 05；與對照組比較▲P<0. 05

觀察組與對照組治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)的變化情況的比較兩組患者治療第1周、2周的MDA水平顯著降低，而SOD水平升高，觀察組的上述指標(biāo)的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)； 見表4。

表4　 觀察組與對照組患者治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

注：與治療前比較?P<0. 05；與對照組比較▲P<0. 05

觀察組與對照組患者治療前后血清IL-β、IL-6及TNF-α比較兩組治療第1周、2周的血清IL-6、IL-β及TNF-α水平均較治療前下降(P<0.05)，觀察組上述炎性指標(biāo)低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5　觀察組與對照組患者治療前后血清IL-β、IL-6及TNF-α比較

討　論

急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展與炎性反應(yīng)中產(chǎn)生的炎性因子及介質(zhì)密切相關(guān)，由于患者異常激活的胰酶激活胰腺組織的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，引起大量細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)如IL-1β、TNF-α、IL-6等呈現(xiàn)瀑布樣級聯(lián)式釋放，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，如不及時阻斷此類炎性反應(yīng)，則極易進(jìn)展為多器官功能障礙，危及患者生命[7]。在急性胰腺炎患者的炎性反應(yīng)中IL-1β、TNF-α、IL-6具有重要的作用，TNF-α能夠激活蛋白激酶C 和酪氨酸激酶-2，引起肌動蛋白細(xì)胞骨架的損壞，導(dǎo)致患者胰腺細(xì)胞的凋亡[8]。IL-1β則能誘導(dǎo)TNF-α、IL-6及相關(guān)黏附分子等炎癥介質(zhì)的表達(dá)，且與急性胰腺炎患者的病情嚴(yán)重程度及死亡率呈正相關(guān)[9]。IL-1β亦能夠與TNF-α一起促進(jìn)其他細(xì)胞因子合成釋放，促進(jìn)炎性反應(yīng)的級聯(lián)式放大，引起患者胰腺組織水腫、出血及壞死。IL-6能通過MAPKAPK-2(MK2)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑參與和調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者腺泡的凋亡，此外，該因子亦能夠損害患者血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)全身癥狀[10]。

此外，相關(guān)研究顯示[3]，急性胰腺炎的發(fā)病還與氧化應(yīng)激反應(yīng)中產(chǎn)生的大量氧自由基有關(guān)，氧自由基能夠引起患組織的脂質(zhì)過氧化損傷，導(dǎo)致細(xì)胞膜及細(xì)胞核受損。急性胰腺炎發(fā)病早期由于患者的抗氧化體系功能降低，大量氧自由基堆積，進(jìn)而損傷患者毛細(xì)血管及血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管的通透性增加，加重胰腺組織微循環(huán)。此外，氧自由基亦能夠激活白細(xì)胞，誘發(fā)炎性反應(yīng)對腺泡細(xì)胞的損害。SOD水平能夠間接反映機(jī)體清除氧自由基的能力，代表了抗氧化防御體系，MDA則反映了脂質(zhì)過氧化損傷的程度，其水平高低能夠間接反映細(xì)胞受氧自由基攻擊的損害程度[3-4]。

目前關(guān)于急性胰腺炎的治療主要采用西醫(yī)治療，其中以抑制胃酸、胃蛋白酶分泌、減少胰腺的內(nèi)外分泌，降低胰酶活性，保護(hù)胰腺組織等治療為重要措施。本研究中采用的泮托拉唑為質(zhì)子泵抑制劑，適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍急性胃黏膜病變，復(fù)合性胃潰瘍等急性上消化道出血、胰腺炎的治療。該藥能夠通過與胃壁細(xì)胞的H+-K+ATP酶系統(tǒng)的兩個位點(diǎn)共價結(jié)合而抑制胃酸產(chǎn)生的最后步驟，其抗胃酸分泌作用可持續(xù)24h以上。本研究中的生長抑素適用于肝硬化門脈高壓所致的食管靜脈出血；消化性潰瘍應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防和治療急性胰腺炎及其并發(fā)癥等，該藥可以抑制由試驗餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放 ，亦能夠減少胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌，降低酶活性，對胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用。雖然采取了此類西醫(yī)治療，但仍有部分患者治療療效不甚滿意，因此，近些年臨床中多采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療急性胰腺炎。

中醫(yī)學(xué)中將急性胰腺炎歸屬于“胃痛” 、“腹痛”、“脅痛”等的范疇，該病的主要病機(jī)為氣滯血瘀，腑氣不通，不通則痛。發(fā)病病因多為暴飲暴食或飲食不節(jié)，導(dǎo)致患者肝膽脾胃功能失調(diào)，升降失和，疏泄不利，引起患者氣機(jī)不暢，腑氣不通。治療方面應(yīng)當(dāng)以“通則不痛”及“六腑以通為用”為治療原則?；谠摬〉囊陨现嗅t(yī)辨證，本研究采用自擬清下化瘀湯治療SAP，該方劑具有行氣散結(jié)、通腑蕩積、通里攻下等功效，能夠促使患者胃氣下順、六腑通暢而行氣通便、除滿消脹。方中大黃能夠破積滯，瀉熱毒，行瘀血，具有較好的抗內(nèi)毒素、抑菌、促進(jìn)腸蠕動，改善胰腺微循環(huán)等功能。丹參活血化瘀，舒經(jīng)通絡(luò)，具有良好的抗炎抗氧化、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。芒硝具有抗炎、清熱瀉下功效，可以清除患者腸道的燥熱實(shí)積，以降低腸管壓力，枳實(shí)則能行氣活血，促使胃排空，增加小腸蠕動。動物實(shí)驗顯示[11]，丹參主要成分的丹參酮能夠抑制大鼠脊髓缺血再灌注損傷脊髓細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達(dá)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)及髓過氧化物酶(MPO)。此外[12]大黃能夠顯著抑制肝纖維化大鼠肝臟的氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低大鼠肝組織中TNF-α、MDA、NO含量,提高SOD水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床癥狀體征的改善情況均優(yōu)于對照組，兩組治療后血尿淀粉酶含量均下降，觀察組上述指標(biāo)的恢復(fù)情況優(yōu)于對照組；觀察組氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)的改善程度均優(yōu)于對照組。提示自擬清下化瘀湯輔助西醫(yī)治療能夠顯著改善急性重癥胰腺炎患者的臨床癥狀，并能抑制患者氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的水平，臨床療效滿意，值得臨床推薦。

[1]曹鋒,李非. 重癥急性胰腺炎診治現(xiàn)狀[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2012,22(7):593-595.

[2]蘆波,錢家鳴. 重癥急性胰腺炎病因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2012,19(7):590-592.

[3]彭小航,黃偉,竹林. 微米六合丹外敷對急性胰腺炎大鼠氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)水平的影響[J]. 四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,29(6):978-981.

[4]張延英,舒暢,蔡興. 大黃牡丹湯組方對急性胰腺炎模型大鼠炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激水平的影響[J]. 實(shí)驗動物科學(xué),2014,23(5):24-27.

[5]謝中華,汪鐵軍,鄭元秀,等. 舒血寧注射液對急性胰腺炎患者氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2015,18(4):238-241.

[6]崔云峰,屈振亮,齊清會,等. 重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2014年,天津)[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014,33(4):460-464.

[7]尚德民. 早期血液灌流和高容量血液濾過對重癥急性胰腺炎炎性因子及氧代謝的臨床觀察[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育,2015,20(6):150-151.

[8]Satoh A， Gukovskaya AS， Edderkaoui M， et al. Tumor necrosis factor -alpha mediates pancreatitis responses in acinar cells via protein kinase C and proline-rich tyrosine kinase 2[J]. Gastroenterology， 2005， 129(2): 639-651.

[9]張杰,鄭紅梅,陳棟,等. 重癥急性胰腺炎患者血清IL-6水平與內(nèi)毒素移位及腸黏膜緊密連接蛋白表達(dá)關(guān)系的研究(英文)[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,28(6):1074-1079.

[10]楊根輝. 甘草甜素對重癥急性胰腺炎大鼠NF-κB、TNF-α、IL-1β、IL-6、ICAM-1的影響[D].南華大學(xué),2010.

[11] 張俐,林慶賓. 丹參及丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉對脊髓缺血再灌注損傷IL-1β、ICAM-1及MPO表達(dá)的影響[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2012,31(8):2042-2047.

[12]張麗麗,李旭炯,賈建桃,等. 大黃素對肝纖維化大鼠肝臟氧化應(yīng)激的影響[J]. 長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,21(2):81-84.

(收稿2016-03-16;修回2016-04-15)

胰腺炎/中西醫(yī)結(jié)合療法活血祛瘀劑/治療應(yīng)用@清下化瘀湯

R657.51

A doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.040