王鵬利　王建華　張家墉　周曉燕

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽(yáng)712000)

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大柴胡湯聯(lián)合PTCD治療老年急性重癥膽管炎臨床觀察

王鵬利王建華張家墉周曉燕

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽(yáng)712000)

目的：探討大柴胡湯聯(lián)合PTCD治療老年急性重癥膽管炎的臨床療效。方法：收集陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科共52例老年急性重癥膽管炎患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各26例，對(duì)照組常規(guī)行PTCD，術(shù)后給予常規(guī)對(duì)癥支持治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用大柴胡湯治療，分析總結(jié)兩組療效。結(jié)果：大柴胡湯聯(lián)合PTCD術(shù)治療老年急性重癥膽管炎具有術(shù)后并發(fā)癥少、肝功能恢復(fù)快、縮短二期手術(shù)時(shí)間及總住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)于急性重癥膽管炎的老年患者而言，急診行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)，術(shù)后聯(lián)合中藥大柴胡湯，可盡早減輕患者痛苦，改善肝臟功能，縮短患者二期手術(shù)時(shí)間和總住院時(shí)間。

急性重癥膽管炎(Atcute cholangitis of severe type，ACST)是較為危重的普外科疾病之一，本病發(fā)病病因多，病急、病情發(fā)展快，嚴(yán)重者會(huì)中毒性休克，如果治療不及時(shí)，或者治療方式不當(dāng)，會(huì)危及到患者生命[1]。本病常發(fā)生于中老年患者，尤其是對(duì)于老年人，由于體質(zhì)虛弱，心、肺功能有所減弱，對(duì)傳統(tǒng)膽總管切開引流手術(shù)或者腫瘤根治性手術(shù)難以耐受，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，其死亡率更高。經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用實(shí)踐，PTCD已成為ACST首選治療手段之一?？墒荘TCD術(shù)后患者常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、腹脹、納差等癥狀，給術(shù)后病人的恢復(fù)造成了不良的影響。筆者以大柴胡湯聯(lián)合PTCD治療ACST，治療效果好，報(bào)道如下。

臨床資料

收集陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科2014年5月至2016年3月之間共52例老年急性重癥膽管炎患者臨床資料，診斷參照《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》(2011版)[2]?；颊唠S機(jī)分為兩組，分別為治療組和對(duì)照組各26例。兩組患者均有不同程度的腹痛、發(fā)熱、黃疸。上腹部CT檢查均提示不同程度肝內(nèi)和(或)肝外膽管有擴(kuò)張影像學(xué)征象。其中治療組男15例，女11例；年齡56～81歲，平均年齡65歲；合并休克2例，出現(xiàn)精神癥狀4例，合并高血壓、心功能不全等其他慢性病6例。其中膽管結(jié)石24例，膽道狹窄2例。對(duì)照組男16例，女10例；年齡58～82歲，平均年齡66歲；合并休克3例，出現(xiàn)精神癥狀3例，合并高血壓病、心功能不全等其他慢性病7例。其中膽管結(jié)石25例，膽道狹窄1例。兩組患者年齡、性別及合并病等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

治療方法

對(duì)照組行PTCD常規(guī)治療。操作方法：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用2%利多卡因局麻, 取右腋中線入路，在C型臂引導(dǎo)下以22G千葉針沿第10肋上緣快速進(jìn)針至肝內(nèi)胸11椎體旁2～3cm水平，針芯向外拔出，造影劑少量隨退針而緩慢注入，根據(jù)造影劑顯影分布情況判斷膽管走向，引入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入3F套管針。之后將超滑導(dǎo)絲引入，3F外套管退出，導(dǎo)絲若能穿過(guò)梗阻段膽管進(jìn)入十二指腸，此時(shí)將 8.5F內(nèi)外引流管放置穩(wěn)妥；如不能穿過(guò)梗阻段，則放置8.5F外引流管。固定引流管，接引流袋。術(shù)后常規(guī)給予暫禁飲食、止痛對(duì)癥治療；并給予注射用頭孢曲松鈉2.0g，1次/d，靜滴；異甘草酸鎂注射液200mg，1次/d，靜滴。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用大柴胡湯。處方：柴胡20g，黃芩、生大黃(后下)、茵陳蒿、梔子各15g，炒白芍、延胡索24g，厚樸、枳實(shí)各12g，清半夏、郁金各9g，甘草6g。根據(jù)患者具體情況進(jìn)行辨證論治，腹脹明顯者，加萊菔子15g；飲食差者加焦三仙各15g；口干嚴(yán)重、舌紅者，加麥冬12g，生地15g;若黃疸明顯者，茵陳蒿加量。煎至300ml，日1劑，分早中晚3次口服或胃管注入。1周為1個(gè)療程。

觀察指標(biāo)觀察患者治療前、治療后3d、治療后1周的血清ALT、AST、TBIL、DBIL含量的變化；觀察距離二期手術(shù)治療時(shí)間及總住院時(shí)間。

治療結(jié)果

兩組治療前與治療后3d及治療后1周血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比較具有顯著性差異(P<0.05)；對(duì)照組治療后1周與治療組治療后1周血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比較，具有顯著性差異(P<0.05)，見表1。

表1　 兩組治療前、治療后3天、治療后1周血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比較

注：與同組治療前比較△P<0.05；與對(duì)照組治療后1周比較▲P<0.05

兩組距離二期手術(shù)治療時(shí)間兩組患者病情穩(wěn)定后行膽囊切除、膽總管切開取石手術(shù)，兩組從PTCD治療后到二期手術(shù)治療的時(shí)間以及總住院時(shí)間比較，具有顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表2　 兩組距離二期手術(shù)治療及總住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較▲P<0.05

討　論

ACST其感染對(duì)人體造成的傷害很大，且癥狀明顯，病情危重，其雖屬于良性膽道疾病，但可以快速出現(xiàn)休克等急危重癥并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者死亡[3]。老年人身體機(jī)能不斷減退，免疫力低下，身體敏感性降低，對(duì)感染應(yīng)激性和抵抗力降低，因此老年急性膽道的感染很容易演變?yōu)锳CST[4]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流作為微創(chuàng)治療手段，在臨床正逐步開展，其能夠降低膽道壓力、將膿性膽汁引出體外，從而改善臨床癥狀，為后續(xù)擇期手術(shù)創(chuàng)造條件，降低風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[5]。但本研究發(fā)現(xiàn)PTCD術(shù)后患者常出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹以及肝臟功能恢復(fù)較慢等問(wèn)題，因此在解除膽道梗阻后，如何較快恢復(fù)肝臟功能，對(duì)肝膽外科圍手術(shù)期來(lái)講不可忽視。

急性重癥膽管炎，屬中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”等范疇，其病機(jī)為肝失疏泄、濕熱蘊(yùn)結(jié)，治療上應(yīng)以清熱利濕、通里攻下、緩急止痛為主。大柴胡湯出自《金匱要略》，具有和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉熱結(jié)之功。方中柴胡疏肝瀉熱，黃芩清熱解毒、降火祛濕，郁金行氣解郁、涼血散瘀，三藥合用具有行氣疏肝解郁之功；大黃瀉下攻積、行氣消痞，枳實(shí)瀉熱行氣、消積除痞，厚樸燥濕消脹，三藥聯(lián)用瀉熱通便之力更強(qiáng)；延胡索理氣活血，白芍柔肝緩急，兩藥均有止痛之力，配伍作用更強(qiáng)；茵陳蒿、梔子既能清熱又可利濕，兩者退黃之功明顯；半夏燥濕和胃而通陽(yáng)明，甘草既可以清熱解毒，又能調(diào)和諸藥，全方配伍精當(dāng)，藥效可靠。對(duì)大柴胡湯的藥理作用研究表明，大柴胡湯能夠顯著的利膽同時(shí)降低膽道括約肌張力，并且對(duì)括約肌的運(yùn)動(dòng)沒(méi)有抑制，從而能夠有效解除膽汁的淤滯，減輕感染癥狀[6]。

對(duì)于急性重癥膽管炎來(lái)講，血清ALT、AST、TBIL、DBIL是評(píng)價(jià)肝臟功能好壞的最敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示兩組治療后血清ALT、AST、TBIL、DBIL均明顯低于治療前，提示急性化膿性梗阻性膽管炎會(huì)引起肝功能損害，經(jīng)PTCD常規(guī)治療或聯(lián)合大柴胡湯治療均能改善肝功能血清學(xué)指標(biāo)。而治療組治療后1周血清ALT、AST、TBIL、DBIL明顯低于對(duì)照組，提示治療組在改善肝功能方面優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)于急性重癥膽管炎的老年患者而言，入院急診行PTCD，術(shù)后聯(lián)合中藥大柴胡湯口服或胃管注入，可以盡快減輕患者痛苦，阻止病情惡化，改善肝臟功能，縮短患者二期手術(shù)的時(shí)間和總住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，使患者獲益，臨床有一定應(yīng)用價(jià)值。

[1]洪磊,項(xiàng)和平.98例急性重癥膽管炎診療體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2014，22(6):419-421.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)[J]. 中華消化外科雜志, 2011, 10(1):9-13.

[3]Nesvaderani M,Eslick GD,Cox MR.Acute pancreatitis:update on management [J]. Med J Aust,2015,202(8):420-423.

[4]馮益身. 老年急性膽囊炎患者的外科治療[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(2)：215-215.

[5]王衛(wèi)東，陳小伍，何威，等．PTCD 聯(lián)合鼻腸營(yíng)養(yǎng)管行外引流膽汁回輸及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)內(nèi)臟蛋白及肝功能的影響[J]．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(1)：146-148．

[6]朱瑄.大柴胡湯藥理研究及臨床新用[J]．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010,8(17)：272-273.

(收稿2016-03-15;修回2016-04-20)

急性重癥膽管炎/中西醫(yī)結(jié)合療法大柴胡湯/治療應(yīng)用

R657.45

A doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.033