劉紅，李志英，冀建平，王曉麗

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510405

益氣活血法聯(lián)合上直肌搭橋術(shù)治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性療效觀察

劉紅，李志英，冀建平，王曉麗

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510405

目的：觀察益氣活血法聯(lián)合上直肌搭橋術(shù)對(duì)原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的療效。方法：對(duì)原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性患者行上直肌搭橋手術(shù)，術(shù)前術(shù)后分別給予益氣活血法治療，15天為1療程，對(duì)比治療前后視力、視野變化情況。結(jié)果：患者治療前后視力經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咧委熐昂笠曇癕S值升高，MD降低，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：益氣活血中藥聯(lián)合上直肌搭橋術(shù)對(duì)原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性有一定的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性；上直肌搭橋；益氣活血

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.062

視網(wǎng)膜色素變性是一組以進(jìn)行性感光細(xì)胞及色素上皮功能喪失為共同表現(xiàn)的遺傳性視網(wǎng)膜變性疾病，典型癥狀為夜盲伴有進(jìn)行性視野缺損。眼底色素沉著和視網(wǎng)膜電流圖顯著異常或無(wú)波形為其臨床特征［1］。中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“高風(fēng)雀目”“高風(fēng)內(nèi)障”，是一種致盲率較高的遺傳性眼病，本病世界各國(guó)的發(fā)病率為1/3000～1/5000［2］，是遺傳性視覺(jué)損害和目盲的最常見(jiàn)原因之一。目前對(duì)視網(wǎng)膜色素變性的治療方法很多，但療效一般。近年來(lái)，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療視網(wǎng)膜色素變性，取得一定療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料觀察病例均為2010—2015年在本院明確診斷為視網(wǎng)膜色素變性的住院患者，并接受上直肌搭橋術(shù)及中醫(yī)藥治療的患者25例。共25例50眼，均為雙眼發(fā)病，雙眼行手術(shù)治療。其中男12例24眼，女13人例26眼，年齡20～63歲；病程3～35年之間；合并高血壓者5例，合并高血脂者6例，合并冠心病者1例，合并糖尿病者2例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］擬定：①夜盲，入暮及暗處看不見(jiàn)，暗適應(yīng)檢查閾值升高；②視野縮小，視野檢查早期可見(jiàn)環(huán)狀暗點(diǎn)，逐漸向內(nèi)外兩側(cè)擴(kuò)大，晚期呈10°以?xún)?nèi)管狀視野，進(jìn)而影響黃斑，中心視力減退可致失明；③視網(wǎng)膜血管明顯變細(xì)，早期在赤道部散布骨細(xì)胞樣色素，色素向周邊和后極部擴(kuò)展，視網(wǎng)膜呈青灰色，可透見(jiàn)硬化的脈絡(luò)膜血管，隨病情的進(jìn)展，視乳頭呈蠟黃色；④視網(wǎng)膜電圖：a波、b波振幅降低，峰時(shí)延遲，以致消失呈熄滅型；⑤常有家族史，有常染色體顯性、常染色體隱性、伴性連鎖隱性及散發(fā)性四種遺傳類(lèi)型。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性；②自愿配合手術(shù)及中醫(yī)藥治療者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)法配合視力檢查者；③合并有青光眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等嚴(yán)重影響視力且無(wú)法矯正者。

2　治療方法

2.1上直肌搭橋術(shù)①2%利多卡因上方球結(jié)膜局部浸潤(rùn)麻醉，距角鞏膜緣5 mm處剪開(kāi)球結(jié)膜，鈍性分離結(jié)膜下組織，暴露上直肌；②用斜視鉤鉤取上直肌，虹膜恢復(fù)器將上直肌平均為四股，并沿附著點(diǎn)處向上分離12～15 mm；③于中間兩股肌束在肌止端分別做一預(yù)置縫線，并于肌肉附著點(diǎn)處剪斷中間兩股肌束；④于上直肌兩側(cè)外上方4 mm處分別做兩個(gè)鞏膜瓣，與上直肌成45°、呈指甲形、大小3 mm×3 mm，深4/5之鞏膜，鞏膜深層暴露區(qū)隱約可透見(jiàn)脈絡(luò)膜的藍(lán)紫色為度，然后再鞏膜深層用刀片輕輕按摩刮平；⑤將中間兩股肌束的預(yù)置縫線分別縫于相應(yīng)一側(cè)鞏膜瓣的基底部，拉緊并輕輕結(jié)扎，使肌束埋于鞏膜瓣之下；⑥可吸收縫線連續(xù)縫合球結(jié)膜，結(jié)膜囊內(nèi)涂眼水眼膏，包扎術(shù)眼。

2.2益氣活血法治療①靜脈滴注黃芪注射液20 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL；丹參注射液20 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，均每天1次，療程為2周。②補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減口服，處方：夜明砂、枸杞子、菟絲子、三七、郁金、澤蘭、桃仁、紅花、當(dāng)歸各10 g，黃芪、黨參各45 g，丹參、路路通各15 g。每天1劑，水煎取汁300 mL，分2次口服。療程為2周。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)觀察比較治療前后視力的改變及治療前后視野平均光敏感度（MS）、平均缺損（MD）的變化，并評(píng)價(jià)臨床療效。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］擬定。顯效：視野擴(kuò)大＞5°，或視力提高≥4行，視網(wǎng)膜電圖（ERG）或眼電圖（EOG）改善，3項(xiàng)中需具備2項(xiàng)；有效：視野擴(kuò)大≥5°，或視力提高≥2行；無(wú)效：視野擴(kuò)大＜5°，視力提高＜2行。

4.2臨床療效治療后顯效0例，有效36例，無(wú)效14例，總有效率為72.0%。

4.3治療前后患者視力分布情況見(jiàn)表1?；颊咧委熐昂笠暳?jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示大部分患者治療后視力有明顯提高。

表1　治療前后患者視力分布情況　　例

4.4治療前后視野比較見(jiàn)表2?；颊咧委熐昂笠曇癕S值升高，MD降低，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療后視野擴(kuò)大顯著。

表2　治療前后視野比較（x±s）　dB

5　討論

中醫(yī)藥在治療視網(wǎng)膜色素變性對(duì)視力的提高及視野的改善及延緩病程發(fā)展有明確的效果。原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性歸屬于中醫(yī)高風(fēng)內(nèi)障范疇，《審視瑤函》及《目經(jīng)大成》對(duì)病因病機(jī)歸為元陽(yáng)不足，陽(yáng)氣不能升發(fā)，陽(yáng)虛不能抗陰，夜間陰盛，故入暮無(wú)睹；白晝陽(yáng)盛，破曉復(fù)明［5］。針對(duì)元陽(yáng)不足治療上，多予以補(bǔ)益中氣法。中氣者，脾胃之氣，五臟六腑，百骸九竅，皆受氣于脾胃而后治，故東桓諄諄以脾胃為言也。本次治療方中黨參、黃芪、甘草為甘溫之品補(bǔ)益中氣，當(dāng)歸質(zhì)潤(rùn)辛溫，故能澤土。久病多虛，久病多瘀，故在補(bǔ)氣同時(shí)酌加活血化瘀藥物以活血行氣，使補(bǔ)而不滯。同時(shí)虛久必瘀，故方中用桃仁、紅花、三七、丹參、路路通活血化瘀通竅。加用夜明砂活血明目。在服用中藥湯劑的同時(shí)，加用中成藥?kù)o脈滴注治療以增強(qiáng)益氣活血功效。黃芪注射液主要成分是黃芪提取物黃芪皂苷，現(xiàn)代研究具有免疫調(diào)節(jié)作用，改善血液流變學(xué)，降低血液黏度；丹參注射液現(xiàn)代藥理作用可擴(kuò)展血管，改善缺血再灌注損傷，保護(hù)線粒體，改善能量代謝［6］。二者合用，補(bǔ)氣活血通絡(luò)作用益著。

上直肌搭橋術(shù)是我科關(guān)國(guó)華教授根據(jù)國(guó)外Agarwal教授提出的外直肌移植于脈絡(luò)膜上腔改良而來(lái)［7］，手術(shù)原理是通過(guò)將血液豐富的上直肌部分轉(zhuǎn)移至脈絡(luò)膜深層，一是期望肌束內(nèi)的血管與脈絡(luò)膜建立側(cè)枝循環(huán)，改善視網(wǎng)膜血供，二是通過(guò)眼球運(yùn)動(dòng)可以起到按摩眼球的作用來(lái)改善脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜的血液循環(huán)。視網(wǎng)膜色素變性的病理基礎(chǔ)是脈絡(luò)膜血管硬化，血管狹窄進(jìn)而引起的脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜組織由外層到內(nèi)層的缺血缺氧，視細(xì)胞的凋亡，手術(shù)可改善脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜循環(huán)，在延緩病情的發(fā)展的同時(shí)提高患者的視功能。該手術(shù)從80年代開(kāi)展至今，未發(fā)生一例嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。但手術(shù)對(duì)于低視力患者預(yù)后較差，考慮可能是視網(wǎng)膜視細(xì)胞凋亡嚴(yán)重，視神經(jīng)萎縮，即使改善視網(wǎng)膜循環(huán)后仍不能改善視功能，那么在選擇手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)應(yīng)對(duì)視功能有一個(gè)評(píng)估要求，同時(shí)也提示視網(wǎng)膜色素變性患者應(yīng)盡早藥物或手術(shù)干預(yù)，控制及延緩病情發(fā)展。通過(guò)臨床觀察，上直肌搭橋術(shù)結(jié)合補(bǔ)氣活血中藥治療后多數(shù)患者的視力及視野均可得到改善，多例患者隨診觀察，經(jīng)過(guò)治療后病情未再繼續(xù)發(fā)展惡化。補(bǔ)氣活血法結(jié)合上直肌搭橋術(shù)可改善原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的視覺(jué)質(zhì)量，延緩病情發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量，值得推廣。

［1］葛堅(jiān).眼科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：321-322.

［2］彭清華.中西醫(yī)結(jié)合眼底病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：172-178.

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1～001.9-94中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：113-114.

［4］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：243-253.

［5］寧云紅，馬棟，郭承偉.針?biāo)幗Y(jié)合治療視網(wǎng)膜色素變性30例［J］.山東中醫(yī)雜志，2015，34（8）：595-596.

［6］楊眉.丹參、黃芪注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，31（3）：379.

［7］關(guān)國(guó)華，吳笑梅，詹前賢.上直肌搭橋術(shù)治療視網(wǎng)膜色素變性的療效初步觀察［J］.眼科新進(jìn)展，1984，4（2）：103-106.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R774.1

A

0256-7415（2016）10-0148-02

2015-12-30

劉紅（1983-），女，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療眼底病臨床工作。