馮恩輝，魏力，王海洲，何倩偉，陳海云

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510006

持續(xù)牽引器預(yù)防干骺端粉碎橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位丟失臨床研究

馮恩輝，魏力，王海洲，何倩偉，陳海云

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510006

目的：探討持續(xù)牽引器在預(yù)防干骺端粉碎橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位小夾板外固定后橈骨復(fù)位丟失的作用。方法：將干骺端粉碎橈骨遠(yuǎn)端骨折患者36例隨機(jī)分為試驗組19例和對照組17例，試驗組患者在橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)小夾板外固定后配合持續(xù)牽引器持續(xù)牽引治療，對照組患者則單純手法整復(fù)小夾板外固定治療；記錄整復(fù)后、骨折愈合時2組橈骨莖突高度、尺偏角、掌傾角的情況。結(jié)果：所有病例獲得隨訪，骨折均愈合，無并發(fā)癥。手法整復(fù)小夾板外固定后，2組橈骨莖突高度、掌傾角、尺偏角均恢復(fù)到正常范圍，2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。骨折愈合時，試驗組橈骨莖突高度、尺偏角均大于對照組（P＜0.05）；而掌傾角2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：手法整復(fù)小夾板外固定配合持續(xù)牽引器牽引治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可有效減少骨折復(fù)位丟失。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；持續(xù)牽引器；橈骨高度；橈骨短縮；解剖結(jié)構(gòu)

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.047

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床上最常見的骨折之一。大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折通過手法復(fù)位小夾板外固定可獲得良好療效。但是對于干骺端粉碎型的橈骨遠(yuǎn)端骨折（主要為AO分型中A3型及C2型），若單純采取上述方法治療容易出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失。本科室研制出能夠有效對抗患肢肢體軸線壓力的持續(xù)牽引器，用于解決橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位小夾板外固定后骨折復(fù)位丟失的問題。臨床上，在常規(guī)手法復(fù)位、小夾板外固定的基礎(chǔ)上，筆者在骨折愈合期間使用持續(xù)牽引器對患肢進(jìn)行持續(xù)牽引，有效地減輕了治療過程中的骨折復(fù)位丟失，結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)①有明確外傷史；②傷后腕關(guān)節(jié)腫痛，前臂遠(yuǎn)端畸形，壓痛明顯且活動障礙；③攝患腕后前位及側(cè)位X線片證實(shí)存在干骺端粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折；④合并或不合并尺骨莖突骨折；⑤排除其他損傷。

1.2一般資料觀察病例均為2013年1月—2015年1月本院門急診收治干骺端粉碎型橈骨遠(yuǎn)端骨折36例，均為新鮮骨折。全部病例隨機(jī)分為2組，試驗組19例，男6例，女13例；年齡51～90歲，平均年齡62.5歲。對照組17例，男2例，女15例；年齡51～96歲，平均年齡65.6歲。根據(jù)整復(fù)前患腕X線片測量橈骨莖突高度、尺偏角、掌傾角，明確骨折分型，根據(jù)AO分型：試驗組A3型10例，C2型9例；對照組A3型11例，C2型6例。2組患者年齡、性別及骨折類型構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1手法整復(fù)小夾板外固定用利多卡因行血腫內(nèi)浸潤麻醉后行手法整復(fù)，患者取仰臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展，與軀干平齊，前臂與上臂呈90°夾角；助手雙手握住患肢前臂近端用力拔伸牽引，術(shù)者雙手握住患肢前臂遠(yuǎn)端與助手反向用力拔伸牽引，直至術(shù)者手下感覺骨折嵌插分離為止，時間1～2 min。短縮畸形糾正滿意后，維持牽引，術(shù)者緊握骨折遠(yuǎn)端，根據(jù)骨折移位類型糾正橈骨遠(yuǎn)端的背伸或者掌屈畸形恢復(fù)掌傾角。隨后術(shù)者緊握骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)屈曲，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端尺偏角。復(fù)位滿意后，采用四夾板固定患者前臂，根據(jù)骨折移位方向放置相應(yīng)襯墊增加固定效果。

2.2試驗組在骨折整復(fù)并行小夾板外固定后開始佩戴持續(xù)牽引器牽引：牽引力設(shè)置為3 kg，并立即開始進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、屈伸肘關(guān)節(jié)鍛煉及肩關(guān)節(jié)的各向活動。整復(fù)后第1天、第3天、第1周因為肢體腫脹加重和消退，需要及時調(diào)整綁帶松緊度，以后每周換藥，觀察皮膚情況，避免壓瘡形成。骨折整復(fù)后第4～6周，臨床醫(yī)師觀察患者患部局部無壓痛感、無縱向叩擊痛、無異常自動或被動活動且復(fù)查X線片提示有連續(xù)性骨痂通過骨折線，則拆除夾板及持續(xù)牽引器，開始進(jìn)行腕、肘部屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2.3對照組在骨折整復(fù)并行小夾板外固定后不佩戴持續(xù)牽引器，功能鍛煉與試驗組相同。

3　觀察項目與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1一般項目手法整復(fù)小夾板外固定后即刻復(fù)查X線片，記錄2組橈骨莖突高度、尺偏角、掌傾角的恢復(fù)情況，每周復(fù)診1～2次，調(diào)整夾板松緊度及指導(dǎo)功能鍛煉。固定4～6周，攝片提示骨折愈合后，記錄2組橈骨莖突高度、尺偏角、掌傾角的維持情況。

3.2影像學(xué)數(shù)據(jù)測量所有病例X線片均在本院影像科完成拍攝，球管距離腕關(guān)節(jié)90 cm，放大率1∶1.1。所攝X線片使用本院影像科華海影像工作站進(jìn)行橈骨莖突高度、尺偏角、掌傾角的測量。在腕關(guān)節(jié)后前位X線片上測量橈骨莖突頂點(diǎn)到經(jīng)過中心參考點(diǎn)（月骨切跡的掌背緣等分點(diǎn)）并垂直于橈骨干長軸的直線的距離，即為橈骨高度；在腕關(guān)節(jié)后前位X線片上測量橈骨莖突頂點(diǎn)和中心參考點(diǎn)的連線與橈骨干長軸垂線的夾角，即為尺偏角；側(cè)位片上關(guān)節(jié)面上下兩頂點(diǎn)的連線與橈骨遠(yuǎn)端縱軸線垂線的夾角即為掌傾角。

3.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。

4　治療結(jié)果

4.12組整復(fù)固定術(shù)后橈骨高度、尺偏角、掌傾角比較見表1。所有病例均獲得隨訪，骨折均臨床愈合，無筋膜間室綜合征、壓瘡、正中神經(jīng)卡壓等并發(fā)癥出現(xiàn)。手法整復(fù)小夾板外固定后，2組橈骨莖突高度、掌傾角、尺偏角均恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4.22組骨折臨床愈合時橈骨莖突高度、尺偏角、掌傾角比較見表2。骨折臨床愈合時，試驗組橈骨莖突高度、尺偏角均大于對照組（P＜0.05）；而掌傾角2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　2組整復(fù)固定術(shù)后橈骨高度、尺偏角、掌傾角比較（x±s）

表2　2組骨折臨床愈合時橈骨莖突高度、尺偏角、掌傾角比較（x±s）

5　討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種好發(fā)于中老年人的常見骨折，以女性發(fā)病率較高，且年齡集中在45歲以后，以65歲為發(fā)病高峰年齡。由于老年人普遍存在骨質(zhì)疏松，輕微暴力往往可導(dǎo)致粉碎性骨折。有研究表明，對于粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位保守治療的畸形愈合發(fā)生率高達(dá)23.5%［1］。在保守治療過程中，即使經(jīng)過手法復(fù)位達(dá)到比較滿意的對位，骨折端的再次短縮移位還是時有發(fā)生。橈骨短縮會改變橈腕關(guān)節(jié)和下橈尺關(guān)節(jié)正常解剖對應(yīng)關(guān)系，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的接觸應(yīng)力改變，同時腕關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡失調(diào)，造成橈腕關(guān)節(jié)和下橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；另外橈骨短縮也會導(dǎo)致前臂縱向負(fù)荷傳導(dǎo)方式的變化，造成關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，這些異常改變最終將導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙，降低橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效［2～4］。因此，避免骨折復(fù)位丟失的發(fā)生對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療來說至關(guān)重要。

橈骨遠(yuǎn)端骨折后粉碎的骨折斷端是導(dǎo)致復(fù)位難以維持的重要因素［5～7］。粉碎的骨折斷端使骨折塊缺乏有效支撐，在患肢前臂肌群的收縮軸線壓力作用下，復(fù)位后的橈骨遠(yuǎn)端骨折塊極易發(fā)生短縮移位。為了使粉碎的骨折斷端獲得有效支撐，國內(nèi)外有研究者使用骨水泥填充［8］、鎖定鋼板內(nèi)固定和外固定支架固定［9～10］的方法，但上述方法均為有創(chuàng)治療方式，對于老年人群來說，保守治療仍是此類骨折的主要治療手段。

臨床上，對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療，骨折整復(fù)后常采用石膏或小夾板維持固定，但石膏及小夾板的固定方式僅可提供側(cè)方壓力，維持橈骨遠(yuǎn)端骨折塊處于掌傾尺偏位，但不能有效對抗肢體軸線壓力，難以維持橈骨高度。

為了對抗肢體軸線壓力，使手法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折獲得更好的療效，我科曾做過多方面的嘗試。王海洲等［11］將干骺端粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者手法整復(fù)小夾板外固定后通過配合懸吊牽引維持橈骨高度，對比單純采用手法整復(fù)小夾板外固定的治療方式，懸吊牽引治療的加入可有效減少橈骨莖突高度的丟失。但在研究中筆者發(fā)現(xiàn)，懸吊牽引治療的加入會增加患者患肢的腫脹，增加患者的不適。為了改善療效，筆者將利用重力的懸吊牽引改為利用彈簧提供的持續(xù)軸向牽引力，在手法整復(fù)小夾板固定的基礎(chǔ)上通過佩戴持續(xù)牽引器對腕關(guān)節(jié)實(shí)施持續(xù)牽引。首先，對2組病例骨折進(jìn)行傳統(tǒng)的手法復(fù)位小夾板外固定，使骨折恢復(fù)良好的對位、對線，并通過小夾板配合正確的襯墊技術(shù)對骨折端施加有效側(cè)方壓力，使腕關(guān)節(jié)處于掌傾尺偏位，維持其正常的解剖位置，本研究2組病例在手法整復(fù)小夾板外固定后即刻拍攝X線片，2組病例在恢復(fù)橈骨高度、尺偏角、掌傾角方面無差異。在此基礎(chǔ)上，試驗組通過患肢佩戴持續(xù)牽引器對骨折端持續(xù)牽引以對抗肢體軸線壓力。根據(jù)Gupta R等［12］研究，對橈骨遠(yuǎn)端截骨后的腕關(guān)節(jié)施加牽引力，在10磅以內(nèi)的牽引力下，隨著牽引力增大橈骨高度隨之增加；在超過10磅以上的牽引力下，隨著牽引力增大橈骨高度變化不大，基于此研究，故將持續(xù)牽引的重量設(shè)定在3 kg。研究結(jié)果顯示，試驗組在橈骨莖突高度及尺偏角的維持方面優(yōu)于對照組（P＜0.05）。表明手法整復(fù)小夾板外固定配合持續(xù)牽引器牽引可有效減少橈骨再短縮移位及尺偏角的丟失。因小夾板可有效阻止橈骨遠(yuǎn)端骨折側(cè)方移位，因此試驗組和對照組在維持掌傾角方面無差異。綜上，手法整復(fù)小夾板外固定配合持續(xù)牽引器牽引可有效減少繞骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后短縮，具有一定的臨床實(shí)用價值。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R683

A

0256-7415（2016）10-0112-03

2016-05-18

馮恩輝（1988-），男，住院醫(yī)師，主要從事老年骨質(zhì)疏松性骨折研究。

陳海云，E-mail：drchygz@163.com。